Сравнительная оценка лечебных факторов: взгляд пациента

Я процитирую четыре исследования, из которых почерпнут материал для данного раздела: два исследования точек зрения пациентов в краткосрочной терапии, одно исследование членов групп встреч, и одно исследование пациентов после долгосрочной успешной групповой терапии.

Берзон и др. исследовали восемнадцать членов двух амбулаторных, ограниченных во времени, терапевтических групп, которые были собраны для пятнадцати сессий. После каждой встречи пациенты заполняли вопросник, в котором они описывали эпизод, который они сочли для себя наиболее значимым. Полученные в результате описания двухсот семидесяти девяти эпизодов были рассортированы экспертами по девяти категориям, перечисленными ниже в соответствии с частотой проявления:
1. Возросшее сознание эмоциональной динамики — широкая категория, в которой субъекту «помогли обрести новые знания о себе самом, своей силе и слабости, своей модели межличностных отношений, своей мотивации и т.д.».
2. Признание сходства с остальными.
3. Чувство позитивной позиции, приятия, симпатии по отношению к другим.
4. Видение себя таким каким видят тебя другие.
5. Конгруэнтное, отчетливое или утверждающее самовыражение.
6. Обнаружение честности, мужества, открытости и выражений эмоциональности в других.
7. Чувство отзывчивости в других.
8. Чувство теплоты и близости вообще в группе.
9. Обсуждение эмоций.

Авторы отметили, что взаимодействие с другими членами группы — вот главный лечебный фактор с точки зрения респондентов; некоторые из них включили сюда и терапевтов. Межличностное общение сделало возможным для пациентов изменить образ самого себя и усвоить универсальность проблем.

Дикофф и Лакин исследовали двадцать восемь бывших членов из двух групп амбулаторного лечения, которые обслуживались одним и тем же психиатром. Пациенты посетили по крайней мере одиннадцать групповых встреч. Во время полуструктурированного интервью обсуждались ретроспективные взгляды пациентов, касающиеся лечебных факторов групповой терапии. Ответы были записаны, переформулированы и рассортированы двумя экспертами по категориям, созданным a priori, на основе данных:
1. Поддержка (ослабление изоляции, универсальность, сочувствие, научение самовыражению);
2. Вытеснение (вместе с катарсисом);
3. Инструменты для действия (понимание проблем, инсайт межличностной и внутриличностной природы).

Результаты продемонстрировали, что социальная поддержка была оценена пациентами как главный терапевтический фактор. С точки зрения пациента, групповая сплоченность является не только необходимой для продолжения существования группы, но и сама по себе обладает большой терапевтической ценностью. Категория «инструменты для действия» была оценена пациентами как наименее значимая; как бы то ни было, было зафиксирована значительная корреляция между высоким вербальным IQ и выбором этой категории.

Исследование групп встреч, проведенное Либерманом, Яломом и Майлзом выяснило точки зрения членов групп на механизм изменений двумя Путями: 1) выделением наиболее существенного эпизода встречи (данные собирались в конце каждой встречи); 2) выявлением механизма изменений при помощи анкеты, заполняемой в конце групповых встреч. Данное исследование очень объемное и его данные сложны, поэтому мы обобщим его и приведем основные выводы.

Данные из анкет, касающихся важных эпизодов показали, что, хотя чаще всего пациенты и называли существенными свои переживания и выражения чувств, они как таковые не имели отношения к успешному результату (интересно, что участники, у которых результат был не очень хорошим, относили переживания и выражение чувств к значимым эпизодам так же часто, как и участники с высокими показателями изменений). Это не говорит о том, что переживания не имеют никакого значения, — это означает только то, что их самих по себе недостаточно. Эмоциональные переживания и выражения необходимы для группы, так как группа в их отсутствии чувствовала бы себя угнетенной, но их недостаточно. Нужно что-то еще. То же самое можно сказать о самораскрытии и наблюдении терапии (научение путем наблюдения за другими); и то и другое само по себе не было связано с результатом, но в комбинации с определенным типом когнитивного научения, они, как оказалось, несомненно имели отношение к успешному результату.

Удивительным открытием оказалась всеобщая значимость некоторых форм познания в процессе изменений (инсайт, сбор информации о ком-то и т. д.). Удивило еще и то, что группы встреч, как правило, старались избегать «мыслительных путешествий» и это при том, что, согласно полученным данным, познание проявляло себя как существенный момент в механизме изменений.

Данные, полученные из анкет относительно механизма научения, дали основание для аналогичных выводов. Ниже перечислены четырнадцать пунктов анкеты, расположенные соответственно тому, насколько часто на них ссылались участники, получившие позитивные результаты. (Отмеченные звездочками пункты выбирались гораздо более часто участниками с успешным результатом по сравнению с теми, у кого не было изменений):

1 Обратная связь (я узнал о своем воздействии на

окружающих);

2, 3, 4 (совпадение) Универсальность; Полученный совет или внушения; Понимание — открытие прежде неизвестных сторон своего«я»;

5 Сплоченность;

6, 7, 8, 9 (совпадение) Корректирующий анализ опыта родительской семьи; Постижение через инсайт причин своей жалобы; Катарсис; Альтруизм;

10 Экспериментирование с новыми формами поведения;

11 Имитационное поведение;

12 Принятие меня другими, несмотря на обнаружение нелицеприятных

фактов обо мне

13 Экзистенциальное;

14 Внушение надежды.

Эти данные мы обсудим позже. Сейчас достаточно обратить внимание на то, что обратную связь, универсальность и катарсис выбирали чаще всего и те, кто не достиг успешных результатов. Следовательно, мы можем сделать вывод, что обратная связь, универсальность и катарсис представляют собой необходимые, но недостаточные условия для изменения. Другие пункты, такие как «инсайт», получение совета, сплоченность, и корректирующий анализ семейного опыта, представляются явными механизмами изменения.

Мы должны подходить с известной долей осторожности к оценке открытий, сделанных в ходе этих трех исследований. Исследование Берзона и исследование Дикоффа и Лакина охватывают группы, находящиеся лишь нa ранней стадии развития (менее пятнадцати встреч), в то время как Либерман, Ялом и Майлз изучали группы встреч (или амбулаторных больных), существование которых ограничивалось тридцатью часами. Однако если мы сопоставим полученные в этих исследованиях данные, то мы обнаружим их значительную внутреннюю согласованность.

Ялом, Тинкленберг и Гилула исследовали лечебные факторы в работе с двенадцатью успешными долгосрочными терапевтическими группами пациентов. Это исследование будет описано более подробно, чем другие, поскольку ранее я никогда не сообщал о нем, и хочу представить его в данной книге. Это вполне вписывается в русло общего плана — обратить внимание читателя на сущность и происхождение данных, на основании которых делаются выводы.

Исследователи обратились с просьбой к определенному числу групповых терапевтов, которые вели группы, принадлежащие к среднему социально-экономическому классу с амбулаторными больными, испытывающие невротические или характерологические проблемы, выделить наиболее успешных пациентов, которые недавно прошли или должны вот-вот пройти групповую терапию. Эти люди должны были иметь опыт в групповой терапии не менее восьми месяцев. Продолжительность терапии составляла от восьми до двадцати двух месяцев, средняя продолжительность терапии составляла шестнадцать месяцев. Все выбранные пациенты (20 человек) выполнили Q-сортировку лечебных факторов и были проинтервьюированы тремя исследователями.