Глава 5. Терапевт: задачи и техники

Теперь, когда мы рассмотрели, как люди изменяются в ходе групповой терапии, настало время обратиться к терапевту и его роли в терапевтическом процессе. В этой главе мы рассмотрим основные задачи терапевта и техники, которыми он может их решать.

Предыдущие четыре главы посвящены идее, что терапия — сложный процесс, состоящий из сплетения множества факторов. Работа группового терапевта заключается в создании терапевтической машины, ее запуске и поддержании работы этого механизма с максимальной эффективностью. Иногда я думаю о групповом терапевтическом процессе как об огромном динамо; часто терапевт находится глубоко внутри, работает, экспериментирует, взаимодействует (и сам подвергается влиянию энергии поля); в другое время он надевает одежду механика и занимается внешним видом машины, смазывает, подтягивает гайки и болты, заменяет ее части.

Прежде чем перейти к конкретным задачам и техникам, я хочу подчеркнуть один момент, к которому буду обращаться снова и снова на следующих страницах. Необходимо помнить, что в основе любой техники должны быть последовательные, позитивные отношения между терапевтом и пациентами. Терапевт должен относиться к пациенту с заинтересованностью, приятием, искренностью, эмпатией. Никакая техника не может иметь большего значения. Могут быть ситуации, когда терапевт делает вызов пациенту, показывает ему свой гнев и фрустрацию, внушает, что если пациент не собирается работать, то он покинет группу. Но эти усилия (которые при соответствующих обстоятельствах приносят пользу) никогда не будут эффективны, если только они не будут осуществляться на фоне принимающего, заботливого отношения между терапевтом и пациентом.

Я избрал для обсуждения терапевтических техник три фундаментальных задачи, вокруг которых формируются эти техники: 1) создание и поддержание группы, 2) культурное строительство и 3) активация и разъяснение «здесь – и - сейчас». Мы должны отложить большую часть обсуждения первой задачи — создание и поддержание группы — до тех пор, пока в главах 7,8 и 9 не будет изложен наиболее существенный фундаментальный материал. В этой главе мы сосредоточимся прежде всего на культурном строительстве и активации и иллюминации здесь и сейчас.

 

Создание и поддержание группы

За создание и ведение группы, конечно, лично отвечает лидер группы. Его предложение профессиональной помощи служит как изначальное разумное основание, и он, естественно, назначает время и место для встреч. Существенная часть задачи поддержания решается до первой встречи, и, как мы покажем в следующих главах, искусность лидера в отборе и подготовке членов во многом определяет судьбу группы.

Сразу после начала работы группы терапевт должен принять на себя кураторские функции, особенно для предотвращения перенапряжения ее членов. Если неуспешный групповой опыт пациента провоцирует его преждевременный уход из группы, это может быть в каком-то смысле полезно для общей терапевтической «карьеры» пациента, поскольку, например, неудача или отверженность группой может настолько выбить его из колеи, что пациент может оказаться идеально подготовленным для работы со следующим терапевтом. Вообще говоря, пациент, покинувший на ранней стадии развития свою группу, конечно, должен оцениваться как потерпевший терапевтическую неудачу. В этом случае не только он не смог получить пользу, но и прогресс оставшихся в группе подвергается неблагоприятному воздействию. Стабильность членства представляется обязательным условием для успешной терапии. Если все же кто-то покидает группу, терапевту следует, несмотря на то что он ведет закрытую группу (см. главу 9), добавить новых участников.

В начале пациенты чужие друг другу и знают только терапевта, который, таким образом, выступает в роли проводника. Он — первичная объединяющая группу сила; сперва участники группы контактируют друг с другом через их совместное взаимодействие с ним.

Терапевт должен распознавать и контролировать любые силы, угрожающие групповому единству. Постоянные опоздания, отсутствия, раскол на фракции, разрушительная социализация вне группы, поиски козла отпущения — все это угрожает целостности группы и требует вмешательства терапевта. Каждый из этих вопросов будет в полной мере обсуждаться в следующих главах. Сейчас необходимо подчеркнуть ответственность терапевта в отношении надличностных сил. Его первой задачей является помочь создать социальную систему. Бывают периоды, когда ему приходится останавливаться с тем, чтобы заняться нуждами индивидуального пациента, и в действительности бывают периоды, когда необходимо жертвовать пациентом (удаляя его из группы) для блага группы. Более подробно об этом позже.

 

Культурное строительство

Раз группа обрела физическую реальность, терапевт направляет свою энергию на ее формирование как терапевтической социальной системы. Он стремится установить свод правил поведения или норм, которые будут руководить взаимодействиями в группе. Желательные требования для терапевтической группы следуют из обсуждения лечебных факторов.

Представим на мгновение, что в первых четырех главах ничего не говорилось о лечебных факторах. Кто будет обеспечивать поддержку, универсальность, совет, межличную обратную связь, тестирование, обучение, создавать условия для проявления альтруизма и надежды? Очевидно, остальные члены группы! Таким образом, нельзя сомневаться, что именно группа является движущей силой изменения.

Это позволяет говорить о решающем отличии основной роли индивидуального и группового терапевта. В индивидуальном формате терапевт действует как единалично предписанный директивный агент изменения; в групповом терапевтическом формате он действует гораздо менее директивно. Таким образом, если члены группы в своем взаимодействии между собой приводят в движение многие лечебные факторы, значит задача терапевта – создать внутригрупповую культуру, максимально соответствующую конкретному типу группового взаимодействия.

Для аналогии обратимся к шахматам. Опытный игрок в начале игры не стремится поставить мат или сразу же съесть фигуру, вместо этого он ставит себе целью – овладеть стратегическими позициями на доске и тем самым увеличить силу каждой из фигур. Поступая так, он обходными путями движется к конечной цели до того момента, пока его превосходство в стратегической позиции не позволит ему эффективно атаковать и добиться материального перевеса. Точно также групповой терапевт методично строит культуру, которая в конечном счете даст большую психотерапевтическую силу.

Джазовый пианист, участник одной из моих групп, однажды прокомментировал роль лидера, вспомнив, что в начале своей музыкальной карьеры он глубоко восхищался великими исполнителями - виртуозами. И только гораздо позже он понял, что действительно великими джазовыми музыкантами были те, кто знал, как усиливать звучание остальных, как играть тише, как обеспечить звучание ансамбля в целом.

Очевидно, что терапевтическая группа имеет нормы, которые резко отличаются от правил или этикета типичного социального общения. В отличие почти от любой другой группы участники этой должны свободно комментировать внезапные чувства, которые они испытывают по отношению к группе, другим ее членам, к терапевту. В группе должны поддерживаться честность и спонтанность. Если группа развивается в социальный микрокосм, ее участники должны свободно взаимодействовать друг с другом. Схематично способы взаимодействия, когда они только возникают, должны соответствовать первой диаграмме, а впоследствии — второй диаграмме, в которой акты взаимодействия направлены к терапевту или через него.

Другие желательные нормы включают в себя высокий уровень вовлеченности в группу, принятие других без осуждения, высокую степень самораскрытия, желание самопонимания, неудовлетворенность способами поведения в настоящем и стремление к изменениям. Нормы могут быть как предписаниями, так и запретами на определенные типы поведения. У них есть важный оценочный элемент — понимание того, следует ли быть или не быть поведению представленным. Нормы могут быть завуалированными, равно как и открытыми. В реальности вообще члены группы не формулируют сознательно групповые правила. Таким образом, чтобы узнать правила группы, исследователь вынужден просить членов перечислить неписаные правила группы. Проще всего предъявить участникам контрольный список типов поведения и просить их отметить, какие из них приемлемы в группе, а какие нет.

В любой группе, какой бы она ни была — социальная, профессиональная или терапевтическая, — правила всегда эволюционируют. Терапевтическая группа неизбежно будет развивать те нормы, которые облегчают терапевтический процесс. Систематическое наблюдение множества терапевтических групп показывает, что многие из них препятствуют развитию вредоносных правил. Они могут, например, так оценивать катарсис враждебности, что будут воздерживаться от позитивного отношения; они могут использовать сценарий «чередования», когда участники последовательно описывают свои проблемы группе, они могут иметь нормы, не разрешающие членам задавать вопросы или вызывать терапевта. Мы еще вернемся к конкретным нормам, которые затрудняют или облегчают терапию, но прежде рассмотрим их возникновение.

 

Конструирование норм

Нормы группы создаются как на основе ожиданий членов группы, так и на основе явных и неявных указаний лидера и наиболее влиятельных членов группы. Если ожидания членов группы не являются устойчивыми, то у лидера появляются дополнительные возможности для конструирования оптимально терапевтической, на его взгляд, групповой культуры. Очевидно, что он является изначальным источником влияния, и группа со своими участниками ждут от него указаний.

Псатас и Хардерт, проводя тщательный анализ вмешательств лидера в занятия группы, показали, что утверждения лидера играют большую, хотя обычно скрытую, роль в определении норм, устанавливаемых в группе. Шапиро и Бирк обратили внимание, что, «когда лидер делает какой-либо комментарий, связанный с только что произведенным кем-то действием, этот человек оказывается в центре внимания группы и часто обретает главную роль в последующих встречах». Если лидер делает такие комментарии сравнительно редко, это усиливает эффект от его вмешательства.

Обсуждая лидера как того, кто создает нормы, я не ставлю себе целью предложить новую или иную роль для терапевта. Важно то, что он должен осознавать эту свою функцию, потому что вольно или невольно лидер воздействует на нормы группы. Он не может не влиять на нормы; фактически все поведение его групп, находящихся на ранней стадии своего развития, подвержены его влиянию. Более того, то, что он не делает часто так же важно, как и то, что он делает; Дон Джексон недавно сказал, что «главное действующее лицо не может не сообщать». Однажды я наблюдал группу, ведомую британским групповым аналитиком: один ее участник, отсутствовавший на шести предыдущих занятиях, пришел на две минуты позже. Терапевт внешне не проявил никакой заинтересованности к прибывшему пациенту и после занятия объяснил наблюдателям, что он не хочет влиять на группу, поскольку предпочитает, чтобы они сами выработали свои правила в отношении опозданий и прогулов занятий. Как бы то ни было, для меня стало ясно, что отсутствие у него реакции на прибывшего было актом влияния и очень важным устанавливающим нормы сообщением. Его группа в результате многочисленных подобных директив стала той, в которой не принято было заботиться друг о друге, и не выполняющей функции защиты, но ищущей методы снискания расположения лидера.

Нормы создаются на более или менее ранней стадии развития группы и, будучи однажды установленными, меняются с трудом. Взять, например, небольшое промышленное объединение, которое формирует нормы, регулирующие индивидуальную производительность каждого ее члена, или преступную группировку, устанавливающую территориальный кодекс поведения, или психиатрическое отделение, которое формирует ожидаемые нормы ролевого поведения персонала и пациентов. Изменить принятые стандарты заведомо сложно, это требует массу времени и, часто, замены членов группы.

Интересный лабораторный эксперимент Джакомса и Кемпбелла иллюстрирует стойкость и прочность групповых норм. Участников группы, находившихся в темной комнате, просили оценить, сколько движущихся световых точек (которые, на самом деле, не двигались) они видели («автокинетическая реакция»; 4). Норма количества группы, от которой отдельные участники отклонялись только на самый минимум, была быстро восстановлена. Затем экспериментаторы стали последовательно заменять участников группы до тех пор, пока состав группы существенно не изменился, тем не менее норма, которая была установлена людьми задолго до их выведения из группы, осталась неизменной.

Суммируя сказанное, можно сделать следующие выводы: каждая группа развивает систему неписаных правил или норм, которые определяют поведенческие процедуры группы; идеальная терапевтическая группа обладает нормами, которые позволяют лечебным факторам действовать с максимальной эффективностью; нормы формируются как в связи с ожиданиями членов группы, так и благодаря поведению терапевта. Терапевт очень сильно влияет на установление норм — это функция, которой он не сможет избежать: нормы, установленные на ранней стадии существования группы, очень устойчивы. Терапевт, таким образом, будучи осмотрительным, осуществляет эту важную функцию взвешенно и на основании имеющейся информации.

 

Как лидер формирует нормы?

Существует две основные роли, которых может придерживаться терапевт при ведении группы: он может быть техническим экспертом или эталонным участником. В каждой из этих ролей он помогает формировать групповые нормы.

Технический специалист. Принимая эту роль, терапевт намеренно облачается в традиционный наряд эксперта. Он использует множество техник, чтобы продвинуть группу в направлении, которое считает желательным. Он в открытую предпринимает попытки, чтобы оформить нормы во время подготовки пациентов к групповой терапии. Эта процедура, полностью описанная в главе 9, точно инструктирует пациентов о правилах группы. Терапевт пытается утвердить эти инструкции двумя способами: подкрепляя их своим авторитетом и опытом и представляя рациональное основание для предложенного образа действий, благодаря чему он пытается заручиться поддержкой разума пациентов.

Когда начинаются групповые занятия, в распоряжении терапевта есть широкий набор техник, позволяющих формировать групповую культуру, — от детальных инструкций и внушений до более утонченных подкрепляющих приемов. Например, как мы писали ранее, лидер пытается создать интерактивную сеть, в которой члены группы свободно взаимодействуют друг с другом в большей мере, чем обращают свои комментарии к нему или через него. К тому же он может незаметно инструктировать участников во время собеседования с ними до начала группы или на первом занятии. Он может, каждый раз во время встреч, спрашивать у всех членов группы об их отношении к другим участникам или к проблеме, над которой работала группа; он может выражать удивление, почему беседа постоянно направлена на него; он может отказаться отвечать на вопросы или даже может закрыть глаза, когда его о чем-то спрашивают. Он может попросить группу сделать упражнение, которое научит пациентов общаться друг с другом: например, он может попросить каждого участника по очереди выразить свое первое впечатление о каждом члене группы; или он может ненавязчиво формировать поведение, подкрепляя участников, обращающихся друг к другу, — он может кивнуть или улыбнуться им, обращаться к ним с теплотой или изменить свою позицию на более восприимчивую. Точно такие же принципы применяются в отношении мириадов других правил, которые терапевт желает внедрить: самораскрытие, открытое выражение эмоций, быстрота, самоизучение и т. д. В своей работе терапевты используют разные стили. Хотя при формировании групповых норм многие отдают предпочтение эксплицитным методам, все терапевты в гораздо большей степени, чем они предполагают, ставят свои задачи, прибегая к утонченным техникам социального подкрепления. Человеческое поведение постоянно подвержено влиянию серий происходящих вокруг событий (положительных стимулов), которые могут иметь положительную или отрицательную валентность и которые распространяют свое влияние на сознательный или подсознательный уровень.

Реклама и политическая пропаганда представляют собой лишь два примерa систематического использования подкрепляющих средств. Психотерапия ничуть не в меньшей степени основывается на использовании изысканной, часто неосознаваемой социальной положительной стимуляции. И хотя ни один уважающий себя терапевт не согласится считать себя проводником социальной стимуляции, тем не менее он постоянно осуществляет влияние именно в этой манере — бессознательно или совершенно осознанно. Он может позитивно подкрепить чье-то поведение посредством много численных вербальных и невербальных актов, включая кивание головой, улыбку, подачу корпуса вперед, заинтересованное «ммм» или прямое требование предоставить ему больше информации. С другой стороны, он может отказываться подкреплять поведение, которое не считает приемлемым прибегая к таким приемам, отказывается от комментариев, не кивает, игнорирует поведение одного пациента, переводя свое внимание на другого, смотрит скептически, поднимает брови и т. д. Любые очевидные вербальные директивы терапевта — особенно эффективные стимулирующие средства по причине малочисленности его вмешательства и отказа структурировать группу. Любая форма психотерапии представляет собой процесс научения, частично основывающийся на оперантном научении. Я согласен с Шапиро, который утверждает, что «терапия без манипулирования — мираж, который исчезает при ближайшем рассмотрении». Мармор, выступая преимущественно с позиций психоанализа, утверждает: «То, что происходит при психотерапевтической «проработке», является разновидностью обусловливающего научения, в котором открытые и закрытые реакции терапевта являются реакциями на действия пациента в ключе «поощрения — наказания», который подкрепляет более зрелые паттерны поведения и подавляет менее зрелые». Существуют серьезные исследования, подтверждающие эффективность оперантных методов в процессе формирования группового поведения, Используя эти техники сознательно, можно уменьшить молчание или участить индивидуальные и групповые комментарии, выражения враждебности по отношению к лидеру или повысить межличностное приятие в группе. Хотя очевидно, что в своей эффективности эти техники во многом обязаны упомянутым принципам научения, психотерапевты часто избегают этой очевидности из-за необоснованной боязни, что такое механистическое видение, по сути, будет подрывать гуманистический компонент терапевтического опыта. Но как бы то ни было, факты упрямы, и понимание терапевта собственного поведения не лишает его самопроизвольности. Терапевт, который признает, что он оказывает большое влияние через социальное подкрепление, и который сформулировал для себя центральные организующие принципы терапии, будет более эффективен и последователен в своих терапевтических вмешательствах. Опытный терапевт не становится менее спонтанным, но действует по этим принципам, отдавая себе в этом отчет, поскольку они становятся интернализированной детерминантой его поведения.

Эталонный участник. Лидер формирует нормы не только через эксплицитные или имплицитные социальные приемы, но и при помощи примера, который он показывает своим личным групповым поведением. Культура терапевтической группы резко меняет социальные правила, к которым привык пациент. От пациента требуется отказаться от привычных ему норм общения, выработать новое поведение и пойти на большой риск. Как может терапевт показать пациенту, что новое поведение не приведет к ожидаемым неблагоприятным последствиям. Один из методов, на который опираются серьезные исследования, это моделирование: пациента побуждают изменить поведение при помощи наблюдения за терапевтом, который демонстрирует требуемое поведение, — свободно и без вреда для себя. В многочисленных хорошо спланированных исследованиях Бандуры показано, что на индивидов можно повлиять, вызвав у них более адаптивное поведение (например, преодоление определенных фобий) или менее адаптивное поведение (например, несдерживаемую агрессивность), предоставив им возможность наблюдать за поведением терапевта или помощника терапевта, а также имитировать его.

Лидер может, предлагая модель неосуждающего приятия и одобрения сильных, равно как и их проблемных сторон других людей, помочь сформировать ориентированную на оздоровление группу. Если, с другой стороны, он концептуализирует свою роль как детектива психопатологии, члены группы будут следовать его примеру. Например, одна пациентка группы месяцами активно работала над проблемами других членов, но упорно отказывалась раскрывать свои. В конце концов во время одной встречи она начала обсуждать собственные проблемы и «созналась», что за год до этого ей пришлось побывать в психиатрической больнице. Терапевт прореагировал в ответ: «Почему вы не рассказали нам об этом раньше?» Эта реплика, воспринятая пациенткой как осуждающая, вызвала только подкрепление ее страха и недоверия к окружающим. Очевидно, что одни вопросы и реплики подавляют людей, а другие — помогают им раскрыться. Терапевт, например, может прокомментировать, что эта пациентка сегодня, по-видимому, оказала группе достаточное доверие, чтобы поговорить о самой себе, а может сказать о том, как тяжело ей было раньше в группе, когда она хотела разделить с ней это признание и опасалась сделать это.

Лидер создает модель межличностной искренности и спонтанности; он держит в уме текущие потребности участников и демонстрирует поведение, когруэнтное стадии развития группы. Всеобщая несдержанность и неограниченность в выражении чувств в терапевтической группе является не более здоровой, чем в других формах человеческих взаимодействий, и, будучи проникновенно сыграна, ведет к безобразным, бесцельным и деструктивным взаимоотношениям, таким, какие Олби описал в пьесе «Кто боится Вирджинии Вульф». Терапевту необходимо создать модель, которая включала бы в себя как ответственность и определенные ограничения, так и искренность. Терапевта, который бы полностью все анализировал и не испытывал бы деструктивных чувств и фантазий по отношению к пациентам, не существует — знаю это по собственному опыту. Но разумное использование лидером собственных чувств является неоценимой частью его инструментария. Рассмотрим следующее терапевтически эффективное вмешательство:

Во время первой встречи не пациентской группы бизнес - администрации, отмечавшей пять дней существования Лаборатории человеческих отношений, один двадцатипятилетний, агрессивный, развязный член группы, изрядно выпивший, стал предпринимать настойчивые попытки доминировать на встрече, кроме этого он хотел подурачиться. Он хвастался своими достижениями, унижал группу, монополизировал встречу, перебивал, выкрикивал и оскорблял других участников. Все попытки что-то сделать закончились неудачей; обратная связь ограничивалась констатацией того, как он рассердил присутствовавших, оскорбил их чувства, и поиском интерпретации смысла и причины такого поведения. Затем мой коллега совершенно искренне сказал: «Вы знаете, что мне нравится в вас? Ваш страх и недостаток доверия. Вы испуганы также как и я; мы все испуганы тем, что может произойти на этой неделе». Такое утверждение позволило пациенту отбросить свою маску и в конце концов стать ценным членом группы. Далее лидер, моделируя эмпатический неосуждающий стиль, помог установить теплую, принимающую групповую атмосферу.

Взаимодействуя так, как требуется от члена группы, тот терапевт принял, не осуждая, его ошибки. Терапевт, который нуждается в выражении собственной непогрешимости, предлагает вниманию своих пациентов ошеломляющий и озадачивающий их пример. Он может настолько бояться допустить ошибку, что сдерживается или становится неискренним в своих отношениях с группой.

Пример: В одной группе терапевт, который хотел казаться всеведущим, должен был уехать из города во время следующей встречи. Он предложил группе, чтобы они встретились без него и записали встречу на магнитофон, обещая прослушать кассету перед следующей их встречей. Он забыл прослушать кассету, но, поскольку претендовал на непогрешимость, не смог признаться в этом группе. Вследствие этого, на очередной встрече он попытался блефовать, избегая упоминаний о предыдущей встрече, прошедшей в его отсутствие, но правда проявилась, и встреча стала бесцельной, путаной и разочаровывающей.

Другой пример привел новоиспеченный терапевт со схожими потребностями. Пациент стал критиковать его, обвиняя в том, что тот говорит слишком долго, сбивчиво и бессвязно. Поскольку это была первая конфронтация недавно созданной группы с терапевтом, ее участники были напряжены и уселись на спинки своих кресел. Терапевт ответил с удивлением: не напоминает ли он пациенту кого-то из его прошлого? Критикующий ухватился за это предположение и в качестве такого человека сам назвал своего отца; кризис миновал, и члены группы уселись на свои места. Как бы то ни было, так случилось, что ранее этот терапевт сам участвовал в групповой работе (в психиатрической клинике), и его коллеги постоянно обращали внимание на его склонность давать растянутые, скомканные, бессвязные комментарии. В реальности проявилось то, что пациент смотрел на терапевта вполне корректно, но оказался во власти своих впечатлений. Если одна из целей терапии — помогать пациенту проверять реальность и прояснять собственные отношения с другими людьми, то эта трансакция была явно антитерапевтической. (Это иллюстрация к тому, о чем мы говорили выше, — о «воспроизведение родительской семьи» как о лечебном факторе: слишком сильный акцент на прошлом может послужить отрицанием реальности группы в настоящем.)

Когда терапевт бывает слишком осторожен в своих высказываниях, из его потребности быть совершенным вытекают другие последствия. Чтобы не сделать ошибки, он взвешивает свои слова так тщательно, настолько контролирует свои взаимодействия, так однообразно распределяет время, что жертвует спонтанностью и может вести группу чопорно и скучно. Часто терапевт, претендующий на роль «всемогущего», говорит группе: «Делайте, что хотите, вы не можете ни повредить мне, ни научить меня». Такая позиция может вызвать у пациентов нежелательный эффект возрастающего чувства неспособности к действиям. Это, очевидно, только ухудшает положение, поскольку одной из важных норм эффективной групповой терапии является то, что пациенты воспринимают очень серьезно слова каждого о других.

В одной группе пациент по имени Лез, молодой мужчина, продвинулся очень мало за месяцы энергичных усилий лидера. Фактически каждую встречу лидер пытался втянуть Леза в обсуждение, но безуспешно. Вместо этого, Лез стал вести себя более вызывающе и еще больше замкнулся, в результате чего терапевт стал с ним еще более активным и настойчивым. В конце концов Джоан, другая участница группы, высказала терапевту свое мнение о том, что он ведет себя как упрямый отец, который воспитывает Леза, упрямого сына, и что он заставляет и вынуждает Леза изменяться. При этом Леза привлекала роль мятежного сына, судьбой которого была борьба с отцом. Терапевт воспринял это мнение как истинное; оно перекликались с его внутренним опытом, и он информировал об этом группу, поблагодарив Джоан за комментарии. Поведение терапевта в этом случае было чрезвычайно важным для группы. В добавление он сказал: «Я ценю вас (пациентов), эту группу и способ обучения». Более того, он подкрепил нормы самоизучения, способа интерпретации, искренности и конфронтации с терапевтом. Этот случай был полезен и для терапевта (терапевт, который не может узнать о себе нечто новое в процессе собственной терапевтической работы — неудачник), и для Леза, который сполна проанализировал то удовольствие, которое он получал от вызывающего и фрустрирующего терапевта поведения.

Так получается, что от терапевта требуется меньше моделей, если в гpуппe есть «идеальный» пациент, который выполняет эту функцию. Существуют исследования, в которых в группы намеренно вводились специально отобранные пациенты, создающие модели. Шварц и Хавкинс ввели пару пациентов с большим опытом групповой работы, которые использовались как модели для каждой из двух амбулаторных групп шизофреников. Из имеющегося опыта группового поведения этих пациентов было известно, что один из них, как правило, делал аффективно - перегруженные заявления, в то время как другой — обезличенные и бесстрастные. Дискуссия групп была записана на пленку и проанализирована. Результаты удостоверяют существенный объем имитационного поведения: группа с моделью, выражавшей аффект, показала активность в аффективных проявлениях, в то время как в другой группе чаще обычного звучали равнодушные, бесстрастные утверждения.

Гольдштейн и др. сообщают об исследовании, в котором они ввели конфедерата (студента - старшекурсника факультета психологии, не пациента) в две амбулаторные группы. «Шпионы» притворялись пациентами, но регулярно встречались с терапевтами и инспекторами. Их роль и поведение должны были способствовать, благодаря их собственному примеру, самораскрытию, свободному выражению аффекта, конфронтации с терапевтом, заглушению монополистов, разобщению альянсов и т. д. Две группы изучались (через цепочку пациент — администратор, опросники и социометрию) в течение двадцати занятий. Результаты показали, что подсадные участники, хотя и не были самыми популярными членами групп, были названы другими пациентами облегчающими терапию, более того, авторы сделали вывод (хотя там не было контрольных групп), что эти люди добились упрочения групповой сплоченности. И хотя подготовленные «осведомители» вносят элемент обмана, несовместимого с процессом долгосрочной терапии, использование таких людей имеет интригующее значение. В принципе возможно, например, «засадить» в новую терапевтическую группу «идеального» пациента из другой группы, который затем продолжает терапию и в той, и в другой группе. Или пациент, недавно успешно закончивший групповую терапию, может послужить в качестве эталонного помощника терапевта в течение формативного периода новой группы.

Несмотря на все эти провокационные возможности, терапевт, вольно или невольно, будет продолжать служить главной моделирующей фигурой для пациентов группы. Следовательно, чрезвычайно важно, чтобы терапевт имел достаточно уверенности в себе для выполнения этой функции. Чем менее уверенно чувствует себя терапевт, тем вероятнее он столкнется с трудностями в этом аспекте своей роли и будет переходить от одного обострения к другому, пока либо не передумает и не вернется к удобной и защищенной профессиональной роли, либо не уклонится от тревожности и ответственности, внутренне присущей роли лидера, отрекшись от нее и став просто «своим парнем». И та, и другая крайность несет в себе нежелательные последствия для развития групповых норм. Первая способствует созданию нормы осторожности и сдержанности. Вторая ведет к сильному ограничению роли терапевта: он оказывается неспособным использовать широкий спектр методов для формирования норм; более того, он создает в группе замешательство, и она, вероятнее всего, окажется неспособной плодотворно работать с важными проблемами переноса.

Проблема прозрачности терапевта имеет последствия, которые выходят далеко за рамки задачи установления норм. Когда терапевт открывает себя в группе, он не только создает модель поведения, но совершает акт, имеющий существенное значение для многих других путей развития терапевтического процесса. У многих пациентов формируются конфликтные и часто искаженные чувства к терапевту; прозрачность терапевта играет решающую роль в отработке переноса. Мы обсудим разновидности прозрачности терапевта во всех деталях в следующей главе, а сейчас давайте вернемся к некоторым специфическим примерам терапевтического установления норм.

 

Какие нормы? Примеры терапевтических групповых норм

Групповой самомониторинг. Очень важно, что группа начинает брать на себя ответственность за собственное функционирование. Когда эта норма не развивается, группа становится пассивной, ее члены чувствуют свою зависимость от лидера, неспособность двигаться без указаний, а лидер ощущает нарастающее утомление и раздражение из-за необходимости делать всю работу самому. Что-то пошло не так на стадии раннего развития такой группы. Когда я веду группу, подобную этой, часто воспринимаю членов группы зрителями. Они приходят в группу каждую неделю посмотреть, что происходит; если это кажется им интересным, они принимают участие в занятии. Моя задача в такой группе — помочь ее членам понять, что они сами себе кино: если они ничего не делают — экран пуст, на нем нет никакого изображения.

С самого начала существования группы я пытаюсь перенести ответственность группы на ее членов. Например, на одной из первых встреч группы я могу остановить обсуждение и сказать: «Я вижу, что прошел час и я бы хотел спросить, как прошло сегодняшнее занятие? Удовлетворены ли вы им? А по сравнению со встречей, которая была на прошлой неделе? Что было самым увлекательным сегодня? Наименее интересным? Главное, я пытаюсь перевести оценочную функцию с меня самого на пациентов. Я говорю им в результате: «Вы в состоянии определить, когда эта группа работает эффективно, а когда она теряет время».

Если участники жалуются, например, на то, что «только первые десять минут занятия были увлекательны, затем мы просто болтали в течение сорока пяти минут», моя ответная реакция такова: «В таком случае почему вы допустили это? Каким образом вы могли это остановить?» Или: «Кажется, вы все знали об этом. Что удержало вас от выступления? Почему я должен всегда делать то, что можете сделать вы сами?» Возникает понимание полезности достижения общего согласия в оценке продуктивности или непродуктивности работы группы. (И это почти всегда относится к присутствию или отсутствию сосредоточенности на происходящем здесь и сейчас, о чем мы расскажем очень коротко.) Если встреча оказалась особенно эффективной, я часто отмечаю это и помогаю пациентам сделать то же самое. Такие встречи служат отправным пунктом для сравнения с ними других встреч.

Самораскрытие. Самораскрытие является необходимым компонентом терапевтического процесса. Я предпочитаю вести группы, в нормах, которые признают, что самораскрытие — это важно, что это не опасно, и что это ускоряет работу группы. Во время догрупповых индивидуальных встреч я разъясняю эти моменты пациентам. Если у пациента есть важный «секрет», который затрагивает центральные аспекты его жизни, например, гомосексуальность, алкоголизм, или трансвестизм, — я сообщаю пациентам, что рано или поздно он должен будет поделиться этим с группой.

Как бы то ни было, из этого не следует, что интенсивное самораскрытие в любое время и всегда полезно в терапевтической группе. Группа это не вынуждающая исповедальня. Я предпочитаю такие нормы, которые позволяют, в определенных рамках, участникам устанавливать собственный темп самораскрытия. Если пациент зажат и молчалив на первых встречах, я пытаюсь пригласить его принять участие в общем обсуждении, а позже спрашиваю, что он почувствовал в отношении моего приглашения. Я делюсь с ним своей дилеммой между нежеланием быть слишком навязчивым и желанием продолжать подталки