Прозрачность терапевта и ее воздействие на терапевтическую группу

Первоначальное устранение препятствий, стоящих на пути прозрачности терапевта, касается, как мы уже обсуждали, традиционной аналитической веры в то, что высшим лечебным фактором является разрешение проблемы переноса между пациентом и терапевтом. С этой точки зрения, терапевту необходимо в той или иной мере оставаться безликим или непрозрачным, чтобы создать условия для развития нереалистических чувств в его отношении. Однако моя позиция заключается в том, что другие лечебные факторы, по крайней мере, не менее значимы и что терапевт, который разумно использует собственную личность, увеличивает терапевтическую эффективность группы, побуждая ее развивать эти факторы. Он выигрывает существенную ролевую гибкость и маневренность, он может, не задумываясь о том, какие роли для него не подходят, напрямую достичь групповой поддержки, заняться формированием групповых норм, перейти к активации здесь – и - сейчас и к объяснению процесса. Через децентрализацию своей позиции в группе терапевт ускоряет развитие групповой автономии и сплоченности.

Одним из возражений против самораскрытия терапевта, которое я считаю беспочвенным, является страх эскалации, опасение, что после того, как терапевт что-то раскроет, группа будет жадно требовать еще и еще. Вспомните, что в группе существуют мощные силы, которые препятствуют этой тенденции. Члены группы чрезвычайно любознательны в отношении терапевта, но в то же время они хотят, чтобы он оставался неизведанным и властным. Моя собственная клиническая работа временами осложнялась тем, что мне приходилось вести лаборатории человеческого развития (интенсивные Т - группы). «Феномен возвращения» (описанный в главе 14) часто приводит к резким, но кратковременным изменениям моей роли как лидера; кроме этого, я нахожу, что мои терапевтические группы никогда не смущались и никогда впоследствии не требовали моего раскрытия.

В качестве клинической иллюстрации этого момента рассмотрим занятие групповой терапии, которое я провел сразу после возвращения из недельной стационарной лаборатории человеческих отношений.

Четверо участников, Дон, Чарлз, Дженис и Марта, присутствовали на двадцать девятой встрече группы. Один член группы и ко - терапевт отсутствовали; другой ее член, Питер, на предыдущем занятии покинул группу. Первой темой обсуждения была реакция группы на уход Питера. Группа обсуждала это событие очень возбужденно, явно дистанцируясь при этом от Питера, и я прокомментировал, что мне кажется, мы никогда честно не обсуждали своих чувств к Питеру, когда он присутствовал на занятиях, и что мы избегаем этого даже сейчас, после его ухода. Среди ответивших мне была Марта, которая сказала, что рада его уходу, что она чувствовала, что никогда не сможет понять его, да и вряд ли он был достоин таких попыток. Затем она обратила внимание на невысокий уровень его образования, сообщила, что даже удивилась тому, что его включили в группу, — едва скрытый выпад в сторону терапевтов. Я почувствовал, что категоричность Марты и то, что она немедленно отвергала других, никогда открыто не обсуждались в группе, и я подумал, что мог бы помочь Марте и группе выступить против данной позиции, попросив ее обойти группу и описать те аспекты каждой личности, которые она считает неприемлемыми для себя. Это оказалось для нее очень сложным, и она, вообще говоря, попыталась уйти от задачи, перефразировав свои возражения в прошедшем времени, то есть она сказала: «Мне когда - то не понравились некоторые его черты, но сейчас это не так». Когда она обошла всех пациентов, я отметил, что она забыла про меня; в самом деле, она никогда не выражала своих чувств ко мне, за исключением предпринимаемых ею скрытых атак. Она начала сравнивать меня с моим ко - терапевтом, и сравнение это было не в мою пользу, поскольку я, с ее точки зрения, был слишком уклончив и неэффективен; вслед за этим она стала быстро опровергать сделанные ею замечания, сказав, что «в тихом омуте черти водятся», и напомнив множество примеров моей чувствительности в ее отношению. Другие участники неожиданно заявили, что они бы хотели выполнить то же задание, что и она, и сделали его; в процессе выполнения ими данной задачи, вскрылись многие групповые секреты, имевшие длинную историю, такие, как женственность Дона, неряшливость и асексуальность Дженис, слабая эмпатия Чарлза к женщинам в группе. Марту сравнили с «мячом для гольфа, покрытым эмалью». Я подвергся критике со стороны Дона за свое таинственное поведение и недостаточный интерес к нему. Затем группа попросила меня также обойти всех участников с той же целью; будучи посвежевшим после семидневной Т - группы и не испытывая восхищения от герцога Плайа Торо, который завел свою армию в западню, я согласился. Я сказал Марте, что ее быстрота, с которой она осуждала и выносила приговор остальным, не способствовала моему желанию раскрыться ради нее: я не хотел, чтобы меня тоже осудили и нашли недостатки. Я согласился с метафорой мяча для гольфа и добавил, что ее склонность осуждать не давала мне возможности приблизиться к ней, помочь в качестве технического эксперта. Я сказал Дону, что постоянно чувствовал на себе его пристальный взгляд; что знал, как он отчаянно хотел чего-то от меня, что сила его желания и отсутствие у меня возможности удовлетворить ее часто заставляли меня чувствовать сильный дискомфорт. Я сказал Дженис, что не заметил в ней дух оппозиции; она производила впечатление принимающей и возвышающей все, что я говорил настолько некритично, что мне было сложно порой относиться к ней как к независимому взрослому. Встреча продолжилась на уровне интенсивной вовлеченности, и после ее окончания наблюдатели выразили свое авторитетное мнение о моем поведении. Они почувствовали, что я безвозвратно оставил свою лидерскую роль и стал членом группы, что группа теперь никогда не будет той же самой и что я подставил своего ко - терапевта, который вернется на следующей неделе и попадет в затруднительное положение.

На самом деле ни одно из этих предсказаний не сбылось. На следующих занятиях группа углубилась в работу; потребовалась несколько недель, чтобы осознать материал, полученный на той единственной встрече. Вдобавок члены группы, взявшие на вооружение модель терапевта, стали относиться друг к другу гораздо более открыто, чем раньше, и не требовали от терапевта еще большего самораскрытия.

Существует много разных типов прозрачности терапевта, зависящих от его личного стиля и его конкретных целей в группе на данное время. Пытается ли он облегчить разрешение переноса? Является ли его эталонность попыткой установить терапевтические нормы? Пытается ли он помочь интерперсональному влиянию пациентов, прорабатывая установленные между ними и им самим взаимоотношения? Пытается ли он поддержать и продемонстрировать свое приятие членов группы, фактически говоря им: «Я ценю и уважаю вас и демонстрирую это, жертвуя собой?»

На встрече, на которой все три члена группы женского пола обсуждали то, что они своей сексуальностью привлекли к себе внимание одного из групповых терапевтов, произошел случай самораскрытия терапевта, ставший чрезвычайно полезным для группы. В данной ситуации была проделана большая работа по разным аспектам переноса женщин, сделавших все, чтобы стать привлекательными для мужчины, который был, очевидно, недостижим для них, старше возрастом, положением и т. д. Терапевт затем отметил, что у этого инцидента есть еще другая сторона. Никто из женщин не выражал аналогичных чувств в отношении другого терапевта (тоже мужчине), более того, другие пациентки, занимавшиеся в группе раньше, испытывали похожие чувства. Он не мог отрицать, что ему нравилось слышать комплименты в свой адрес. Терапевт попросил их помочь ему обнаружить свои слепые пятна, то есть понять, что он сделал такого неизвестного ему самому, чтобы спровоцировать это? Его просьба породила длительную и плодотворную дискуссию о важных чувствах, которые испытывали члены группы в отношении обоих терапевтов. Многие согласились с тем, что эти двое сильно различались между собой: один, который был объектом женской аффектации, был более самодовольным, гораздо больше заботился о своей внешности и одежде, его суждения всегда были точны и конкретны, что создало ему привлекательную ауру вежливой безупречности. Другой терапевт был более небрежен в своем внешнем виде и поведении: он говорил гораздо чаще, когда не был уверен в том, что именно он хотел сказать, он больше рисковал, хотел ошибаться и, делая все это, был более помогающим, чем другой терапевт. Обратная связь провозгласила правоту терапевта, который задал вопрос; он уже слышал подобное и раньше, о чем информировал группу. Он думал над сделанными rpyпповой комментариями в течение недели и на следующей встрече поблагодарил группу и сказал им, что они помогли ему.

Терапевт может облегчить работу группы, реагируя на видение пациентов самого себя, просто сообщая о том, что реплики пациентов заставляют его переживать, или он может сообщить, совпадают ли сообщения пациентов с тем, что есть на самом деле, и отзывается ли на услышанное его внутренний опыт: «Время от времени во мне возникает раздражение на вас, но я никогда не стремился сдерживать ваш рост, или воспринимать вашу работу в черном цвете, или замедлять вашу терапию, чтобы заработать на вас больше денег. Мое раздражение к вам не относится". Или: «Я чувствую сильный дискомфорт, когда вы смотрите на меня почтительным уважением, — я всегда чувствую, что вы ставите себя в слишком низкое положение и смотрите на меня снизу вверх». Или: "Я никогда раньше не слышал, чтобы вы так недвусмысленно бросали мне вызов. Если хоть что-то задевает меня, это всегда придает мне силы".

Или: «Я чувствую себя с вами ограниченным и очень зажатым, потому что вы дали мне власть над собой. Я чувствую, что должен перепроверять каждое свое слово, потому что вы придаете слишком большое значение моим утверждениям».

Заметьте, что все эти терапевтические самораскрытия составляют часть здесь – и - сейчас группы. В каждом самораскрытии терапевта присутствует что - то из его внутреннего мира, что он пережил в группе. Большинство терапевтов предпочитают не раскрывать аспекты своей личной жизни в группе, но некоторые делают это, подавая пациентам личный пример. Например, Бергер утверждает: «Есть случаи, когда терапевту очень полезно поделиться некоторыми прошлыми или текущими жизненными проблемами и позволить себе стать моделью для идентификации, со своей способностью решать подобные проблемы конструктивно».

Многие терапевты уклоняются от самораскрытия по неизвестным для себя причинам. Наверно, терапевты слишком часто через свои paционализации маскируют под профессиональными одеждами собственные наклонности. Я не сомневаюсь, что личные качества терапевта оказывают влияние как на его профессиональный стиль, так и на выбор им идеологической школы.

Инцидент, рассматриваемый на семинаре терапевтической группы, надлежащим образом проиллюстрирует некоторые из поставленных вопросов. Опытный, квалифицированный групповой терапевт встал перед следующей дилеммой. Через несколько месяцев после завершения курса терапии пациент пригласил его на обед к себе домой. Он хотел познакомить терапевта со своей новой женой; он много рассказывал о ней, пока занимался в группе, и женился на ней почти сразу после окончания занятий. Терапевт чувствовал, что для этого пациента курс терапии оказался очень успешным: он беспрерывно и много работал и разрешил многие важные проблемы (включая искажения, вызванные переносом); действительно, терапевт не мог припомнить кого - то, чьи результаты были бы лучше, чем у него. Более того, ему нравился пациент, он был бы рад повидать его, ему было любопытно посмотреть на его жену.

Тем не менее, он отклонил приглашение. Он посчитал, что это было бы неверно и недальновидно с профессиональной точки зрения, кроме этого, были еще трудности, более очевидные, чем эти. Во время дискуссии на семинаре возникло несколько тем. Может быть, это не подорвало бы терапевтических взаимоотношений? А если пациенту вновь понадобился терапевт? Не должен ли терапевт находиться на профессиональной орбите неподалеку от пациента, чтобы быть доступным для его прямого обращения? (При том, что пациент успешно закончил курс терапии, и нет причин ожидать, что потребуется новое лечение.) Не вызовет ли это при некоторых заболеваниях ретроспективное уничтожение результатов терапевтической работы? Не будет ли вредным для пациента увидеть терапевта в ином свете? (При том, что пациент проработал и разрешил для себя вопросы переноса, и суггестивный метод в его отношении не применялся — не было ни «трансферентного», ни «искаженного лечения» во фрейдовском смысле.) Если терапевт продолжает видеться с пациентом, не означает ли это, что терапевт отрицает факт завершения занятий для пациента? (Часто это бывает именно так. Но этот пациент работал долго и успешно, чтобы завершить курс.) Не является ли это плохой практикой с точки зрения остальных членов группы? Разве выделение любимчиков не вносит раскол? (Довольно справедливо, однако, что данный пациент закончил курс терапии много месяцев назад, и с тех пор, как многие другие члены группы спустя несколько месяцев тоже закончили свой курс, группа уже прекратила свое существование.) Разве терапевт не мог распоряжаться своим свободным временем? Может быть, не стоит безмерно усложнять жизнь и терапию, смешивая социальную и профессиональную роли? (Скорее всего. Ведь пациент больше не пациент, а терапевт хотел пообедать с ним.)

По-видимому, каждая «профессиональная» причина поведения терапевта рационализируется. Истину помог раскрыть другой терапевт, близкий друг первого. Он сказал, что чувствовал бы сильный дискомфорт, если бы ему пришлось есть на глазах пациента или вести с ним светскую беседу, не производя привычного «введения» и «заключения». Истина была в том, что терапевт хотел защитить не пациента, а самого себя! Защитить себя от одиозного обвинения в человечности, в том, что он ест и вовсе не уверен в себе, — короче, в том, что он не Бог.

Многие терапевты отказываются раскрывать себя группе из-за страха неизвестности, незнания, куда это может его завести. Какую информацию могут потребовать у него пациенты? Я часто задавал этот вопрос пациентам, успешно закончившим курс лечения. Большинство выразили желание, чтобы терапевт был более открыт, чтобы он лично участвовал в делах группы. Никто не захотел в группе обсуждать его личную жизнь или личные проблемы. Терапевту, я думаю, не стоит бояться, что его разденут и попросят, дрожащего, предстать перед группой обнаженным.

Реальный страх лежит где-то в другом месте. Одной пациентке (той, что уподобила терапевта еврею, владеющему трущобами) приснилось: "Мы все /группа/ сидели вокруг длинного стола, который возглавлял терапевт. В руке он держал листок бумаги, на котором было что-то написано. Я попыталась выхватить его, но терапевт был слишком далеко». Через несколько месяцев, когда она переживала кризис и поворотный пункт своей терапии, она вспомнила сон и добавила, что она знала все, что было написано на том листе, но не хотела говорить об этом перед группой. Это был его ответ на вопрос: «Ты меня любишь?» Я думаю, это тот вопрос, который действительно угрожает терапевту. Еще более угрожающе он звучит в своем групповом варианте: «Как сильно вы любите каждого из нас?» Эти вопросы угрожают самим рамкам психотерапевтического контракта. Они бросают вызов некоторым принципам, которые обе стороны согласились не проявлять. Они находятся в стороне от модели под названием «покупка дружбы». «Если вы действительно заботитесь о нас, будете ли вы видеть нас, если у нac не будет денег?» Они опасно близки к последнему, ужасному секрету психотерапевта, который заключается в том, что напряженная драма, разыгрывающаяся в групповой комнате, на самом деле играет очень малую роль в его жизни. Подобно тому, как Розенкранц и Гилденстерн, ключевые фигуры одноименной драмы, мгновенно превращаются в призраков, так же и терапевт стремительно перемещается на сцену другой драмы.

Только однажды я в какой - то мере богохульно обнажил проблему перед группой. Терапевтическая группа стационарных психиатрических больных оставалась в течение нескольких месяцев без меня. Сам я в течение этого времени находился в состоянии прощания со множеством пациентов и несколькими группами, некоторые из которых эмоционально были мне более близки, чем амбулаторные группы. Завершающий этап работы оказался трудным, и члены группы отнесли многие трудности на счет того, что я оказался настолько вовлеченным в группу, что мне трудно было попрощаться с ней. Я признал это, но представил им факт, который они знали, но отказывались признавать, а именно, что я был намного более важен для них, чем они для меня. Они очень хорошо понимали эту несбалансированную псевдовзаимность терапевта с его пациентами, но не могли применить ее к себе самим. В комнате стало трудно дышать, как только эта истина, это опровержение избранности, эта внутренняя жестокость психотерапии вернулись к ним.

Означает ли все вышесказанное, что в терапии нет места тайне? Что наиболее помогающие терапевты — это те, которые наиболее последовательно и полно раскрывают себя? Давайте теперь рассмотрим границы прозрачности терапевта.