Психотерапевт и прозрачность

Главные «устойчивые» психотерапевтические инновации появляются и исчезают со сбивающей с толку быстротой; только по - настоящему смелый обозреватель может отважиться отличить тенденции мимолетные от потенциально важных на пестрой, неортодоксальной американской психотерапевтической сцене. Тем не менее в широком спектре установок кажется становится заметной волна изменения базовой самопрезентации терапевта. Рассмотрим следующую историю.

Персонал и шестьдесят острых и хронических больных, пациентов государственного госпиталя, встретились на общем собрании, на котором обсуждались проблемы как отдельных пациентов, так и объединения в целом. Вслед за этим администрация, профессиональный персонал (психиатры, психологи, медсестры, социальные работники) и вспомогательный персонал (профессиональные и восстановительные терапевты и т. д.) встретились на час, чтобы обсудить свои профессиональные отношения. Прозвучали и личные жалобы, например, связанные с тем, что авторитарность отдельной медсестры или доктора подрывает авторитет других сотрудников в глазах пациентов, или например, что члены персонала озабочен тем, чтобы понравиться пациентам, привлечь их внимание, что они соперничают в этом с другими членами персонала. Они имели возможность дополнительно обсудить коллективные чувства фрустрации, озадаченности или обескураженности в отношении конкретного пациента, состояния пациентов или же ситуацию в целом. Такие встречи персонала уже не редкость; специальный персонал, включающий подготовленных психотерапевтов, с тех пор как были опубликованы работы Максвела Джонса, Стентона и Шварца, признал необходимость проработки внутренних трений. Необычным было только присутствие шестидесяти пациентов, рассаженных вокруг, слушающих обсуждение, происходящее в группе персонала, и наблюдающих за ней.

Терапевты, ведущие группы, за которыми производилось наблюдение через одностороннее зеркало, в конце встречи менялись ролями с пациентами. Последним позволялось наблюдать за тем, как терапевт и студенты обсуждали или «проговаривали» встречу.

В университетском тренинговом центре была разработана техника, в которой четыре стационарных психиатрических больных регулярно встречались с опытным клиницистом, который проводил беседы перед односторонним зеркалом. Пациенты обычно приглашались понаблюдать за проводившимся после этого обсуждением.

Сходным образом в течение многих лет я использовал в качестве обучающего средства технику множественного терапевтического влияния, в котором один пациент проходил курс лечения с несколькими терапевтами одновременно (обычно участвовали четыре пациента и двое опытных клиницистов). Одним из самых важных базовых правил здесь является то, что не нужно проводить никакой работы после встречи; все, что говорится, должно быть сказано в присутствии пациента, включая споры, связанные с постановкой диагноза, с собственно планом терапии, равно как и взаимную критику терапевтов.

Групповой терапевт начал встречу, спросив пациента, испытавшего на предыдущей встрече сильное потрясение, как он себя чувствует сегодня и было ли терапевтическое занятие полезным для него. Затем его ко - терапевт сказал ведущему: «Том, я думаю, что ты сейчас делаешь то, что я делал пару недель назад, — побуждал пациента, чтобы он рассказал мне о том, как эффективна моя терапия. По - видимому, мы оба постоянно стремимся добиться утешения. Я думаю, что на нас с тобой влияет общее смущение группы. Мне интересно, чувствуют ли члены группы давление в связи с тем, что они должны улучшать свое состояние, чтобы вдохновлять нас».

В нескольких группах амбулаторного лечения терапевты писали подробные тезисы (см. главу 13) после каждой встречи и рассылали их пациентам перед следующей встречей. Тезисы содержали информацию о задачах встречи, комментарий процесса, мнение о вкладе, сделанном каждым членом группы в занятие, но, кроме этого, там содержалось многое из самораскрытия терапевта — его мысли о том, что должно произойти с каждым участником во время групповой встречи; соответствующее занятию изложение теории групповой терапии; точный план того, что он собирается делать на встрече; описание ощущения собственной озадаченности или непонимания, которое он испытывает в отношении некоторых событий, происходящих в группе; его личные чувства, как те, о которых он говорил, так и те, о которых он не говорил во время занятия. Эти тезисы практически не отличались от тех, которые терапевт до этого писал исключительно для себя самого.

Не вдаваясь в обсуждение сильных и слабых сторон продемонстрированных в этих примерах подходов, можно сказать, что нет никаких свидетельств тому, что терапевтическое отношение или ситуация пострадали. Пациенты в учебных и в терапевтических группах, вместо того, чтобы потерять веру во всех слишком человечных терапевтов, обрели веру в процecc, в который были вовлечены сами личности терапевтов. Пациенты, наблюдавшие за дискуссиями терапевтов, узнали, что, хотя «не существует ни одного истинного пути», терапевты все равно стараются найти способы помощи своим пациентам.

В каждой из этих историй терапевты изменили своей традиционной роли и разделили собственную неуверенность со своими пациентами. Постепенно терапевт лишался священного сана, терапевтический процесс демистифицировался. Последнее десятилетие засвидетельствовало конец концепции психотерапии как исключительно психиатрической сферы. Некоторое время назад терапия в самом деле была частным и закрытым делом. Психологи находились под надзором, чтобы вместо ведения «консультаций» они не пытались практиковать «терапию»; социальные работники имели право делать «бумажную работу», но не лечить. Эра терапии зачаточного состояния, когда считалось, что пациенты такие хрупкие, а тайны техники такие глубокие, что только индивид с дипломом высшего образования может посметь их применить, прошла навсегда. Взамен этого оказалось, что в последние несколько лет разрабатываются различные программы обучения непрофессионалов (многие из этих программ финансируются Национальным институтом психического здоровья), которые смогут выполнять психотерапевтическую работу. Например, Райох при Вашингтонской школе психиатрии организовал курсы подготовки домохозяек как для индивидуальной, так и для групповой терапии. Специалистов по применению психиатрических техник готовят на интенсивных курсах, финансируемых Национальным институтом психического здоровья, по окончании которых выпускники становятся групповыми терапевтами в психиатрических больницах. Хорошо адаптированные студенты колледжей успешно использовались в качестве психотерапевтов для страдающих психическими расстройствами подростков как в Стэнфордском университете, так и в Беркли. Бывшие наркоманы, прошедшие лишь короткую подготовку, широко используются как терапевты в группах страдающих наркотической зависимостью.

Недавний подспудно надвигающийся интерес к группам без лидеров, или пациентским группам, является следующим моментом, на котором мы остановимся. За последние несколько лет многие публикации были посвящены описанию рациональной основы этих самонаправляемых интерактивных групп (не смешивать с непрофессиональными группами, такими, как общество Анонимных Алкоголиков или Общество Реабилитации, которые носят преимущественно подавляющий и вдохновляющий характер). Наиболее полное и систематическое изложение подхода к возглавляемым пациентами группам было сделано Берзоном, который в течение нескольких лет пытался внедрить в группу программу осуществления лидерских функций, при помощи записанного на магнитофонной кассете учебника, содержащего инструкции для каждого занятия. (Эта работа представляет интерес и имеет значение, поэтому я в деталях разберу ее в главе 13). Хотя у нас есть немного достоверной информации о процессах, происходящих в безлидерских женских группах, мы можем смело сказать, что они распространились повсеместно, имеют существенное влияние на большинство женщин и, возможно, в будущем получат широкое распространение.

Подобная переоценка роли терапевта возникла не сейчас. Среди самых ранних динамических терапевтов уже были те, кто работал в этом направлении. Ференци, например, из-за своей неудовлетворенности терапевтическими результатами психоанализа постоянно сомневался в оправданности отчужденной и, по определению, роли всезнайки классического психоаналитика. В течение последних нескольких лет он открыто признал, что неспособен помочь пациенту, и, отвечая на критику, почувствовал себя достаточно свободным, чтобы сказать: «Я думаю, что вы, наверно, затронули сферу, в которой я не чувствую себя свободно. Возможно, вы сможете помочь мне понять, что во мне не так». Фулкс тридцать лет назад утверждал, что зрелый групповой терапевт всегда сдержан, он может искренне сказать своей группе: «Итак, мы вместе с вами находимся перед лицом реальности и базовых проблем человеческогo существования. Я один из вас, не больше, но и не меньше». Все эти подходы подтверждают, что терапия является рациональным, объяснимым процессом. В них признается гуманистический взгляд на терапию, при котором пациент рассматривается как полноправный сотрудник в терапевтическом предприятии. Нет необходимости окружать терапевта и терапевтические процедуры завесой таинственности; кроме тех улучшений, которые приносят ожидания магической помощи, здесь терять нечего, но можно многое получить, если демистифицировать процесс терапии. Терапия, основанная на действительном союзе между терапевтом и просвещенным пациентом, свидетельствует о больших способностях пациента, а также о возросшей возможности опираться на свое самосознание более, чем на легкий, но очень ненадежный комфорт самообмана.

Наибольшая прозрачность терапевта — это отчасти его противодействие старому авторитарному медицинскому целителю, который в течение многих столетий вступал в сговор с желанием страдающего человека получать помощь от высших сил. Целители во всю использовали и культивировали эту потребность в качестве мощного средства для лечения. Бесчисленными способами они возбуждали и поддерживали веру в свое всеведение: рецепты на латыни, специализированный язык, секретные школы с длительным и строгим обучением, импозантные представители и пирамиды дипломов — все это создавало целителю имидж сильной, тайной и вездесущей фигуры.

Освобождая себя от доставшейся ему по наследству роли, современный терапевт готов порой пожертвовать эффективностью, принеся ее на алтарь самораскрытия. Как бы то ни было, опасности, связанные с прозрачностью терапевта (которые мы вкратце рассмотрим), не отвратят нас от исследования и разумного использования самораскрытия терапевта.