Неопределенность в описании «А»

Иногда врач сталкивается с пациентами, которым трудно изложить А, они либо высказываются неясно, либо вообще отрицают, что какое-то событие вызвало у них отрицательные эмоции и нарушение поведения. Каковы возможные причины этих затруднений? Врачу следует принять во внимание следующее:

1. Защита. Неясность описания А может быть способом избегания негативных реакций врача и близких людей, чего пациент боится.

2. Стиль. Возможно пациента научили общаться в такой неясной манере и он делает это по привычке.

3. Когнитивная особенность. Пациент действительно может думать в этих неопределенных понятиях, иногда непонятных и для самого себя.

4. Особенность жизни. Пациенту может не хватать ясности. А из-за того, что его проблема заключается в отсутствии значимых взаимоотношений, созидательной деятельности или энтузиазма в работе. Поэтому трудно выразить словами этот вакуум.

Трудности осознания А нередко встречаются у больных с истерическими и соматизированными расстройствами, такими как мигрень или головные боли, связанные с мышечным напряжением. Например, больной может жаловаться на головные боли, но утверждать, что в жизни всё благополучно. РЭПТ, как терапия изменения когнитивной сферы, зависит от двух факторов: (1) готовности к самораскрытию и (2) способности осознавать существование психологических проблем. К самораскрытию располагает эмпатия психотерапевта; внимательное слушание на (44:) протяжении нескольких сеансов помогает завоевать доверие пациента. Второй цели можно достичь двумя путями. Первый путь — расспрашивать пациента не о проблеме, а о том, как он мог бы улучшить свою жизнь или более полно реализовать себя. Второй способ заключается в обучении пациента навыкам распознавания проблем и осознания зоны конфликтов собственных интересов, желаний и т.д. Лучше всего обучать пациентов умению распознавать проблемы с помощью поведенческого анализа. Например, пациента с головными болями просят вести дневник и записывать всё, что явно и неявно предшествует приступам головной боли (события, мысли, чувства), а также то, что происходит в момент окончания приступов. По мере накопления информации в течение нескольких недель обычно удается обозначить сферу конфликтов.

Некоторые пациенты высказываются так, как будто переживают «кризис самопознания». Когда Тэда спросили, зачем он пришел на лечение, он ответил: «Чтобы понять себя — кто я?» Рациональный терапевт, мог бы на это попросить пациента изменить вопрос «Кто я?» на «Что мне нравится и что я ценю?» Прогресс в лечении будет более скромным, если психотерапевт не выяснит, какими чертами пациент хотел бы обладать. Важно подчеркнуть пациенту, что РЭПТ учит не самопознанию, а формированию себя. Психотерапевт видит в пациенте не объект, который нужно раскрыть, а человека, нуждающегося в развитии. Полезно задавать пациенту вопросы, заостряющие проблему. Например, депрессивная больная Джоан жалуется, что она в депрессии «всё время». Следующие вопросы помогли бы ей более точно оценить свое эмоциональное состояние: «Когда у Вас началась депрессия?», «В какое время Вы бываете больше всего подавлены?», «Что, по вашему мнению, усиливает депрессию?». Если больная отвечает, что она не знает, врач может показать свое неудовлетворение и мягко настаивать: «Мне кажется, Вы знаете». Если этот прием не приносит успеха, можно рекомендовать дневниковые записи.

Так же нелегко сформулировать А, когда, например, Джим высказывает только одну жалобу: «Жизнь бессмысленна». Разобраться в проблеме помог бы вопрос: «Что должно произойти в Вашей жизни, чтобы она наполнилась смыслом?» Пациент может утаивать иррациональное представление, что ему нужны благородные намерения или престижные цели, чтобы быть счастливым. Однако у большинства людей их невысказанные цели просты и направлены на удовлетворение желаний (например, иметь достаточно денег, друзей, интересную работу). Такие цели с позиции здравого смысла оправданы, поскольку достижение их доставляет удовольствие и избавляет от дискомфорта. Если врач сможет объяснить пациенту, что гедонизм и желание получить удовольствие естественны для человека, то, возможно, Джим более охотно постарается определить свои цели и нереализованные желания (А). (45:)

Особенно важно определить А при фобиях: до тех пор, пока врач не знает, чего конкретно боится больной, лечение может идти по ложному пути. Например, Мария жалуется на страх метро. На первый взгляд этот страх выглядит вполне конкретным, но тщательное обследование может выявить более глубокие страхи. Что, собственно, ее пугает в метро? Возможно замкнутое пространство. Что тогда может произойти? Возможно Мария боится потерять сознание. Что может произойти в этом случае? Пассажиры в вагоне будут смотреть на нее с подозрением или осуждением (если она потеряет сознание). В таком случае основная проблема состоит в страхе осуждения, а не метро.

Наиболее сложно определить А у тех пациентов, кто и не пытается разобраться в своей ситуации. Например, Роберт жалуется, что находится в депрессии уже несколько недель и не имеет ни малейшего представления почему. Пациенты, сталкиваясь с подобной проблемой, часто предпочитают уменьшить свой дискомфорт с помощью поиска обстоятельств, которым приписывают свое депрессивное состояние. Вполне понятно, что часто пациенты связывают свою депрессию с тем, что они «просто меланхолики». Такое объяснение порождает новое А, по поводу которого они в дальнейшем будут переживать. Если Роберт совсем не может сказать что-либо об А, психотерапевт может помочь ему наводящими вопросами, такими как: «Изменилось ли что-нибудь в Вашей жизни в последние месяцы?», «Предвидите ли Вы какие-либо изменения в Вашей жизни в ближайшие несколько месяцев?»

Итак, когда пациент описывает А путано, неясно или не может сообщить ничего, врач может воспользоваться следующими полезными советами:

1. Говорите на языке пациента, когда собираете сведения о его/ее жизни.

2. Задавайте пациенту наводящие вопросы.

3. Просите дать свежие примеры.

4. Избегайте абстрактных разговоров.

5. Предложите пациенту вести дневник.

6. Будьте целенаправленны в работе не только для того,чтобы не разбрасываться на разные проблемы, но и для того, чтобы быть примером для пациента.

7. Интересуйтесь недавними или предстоящими изменениями в жизни. (46:)

Слишком много «А»

Многие пациенты приходят на лечение с множеством разнообразных проблем (А). В такой ситуации прежде всего нужно выбрать одну проблему для психотерапевтической работы. Психотерапевт и пациент составляют список проблем и начальный выбор можно предложить сделать пациенту. Психотерапевт также может предложить выбранную им проблему для дискуссии. Нередко врачи предпочитают начинать с незначительной проблемы без выраженных эмоциональных реакций потому, что (1) психотерапевты считают, что лучше обучать принципам РЭПТ в несложных ситуациях, (2) всего за несколько сеансов можно достичь заметного прогресса в лечении, а доверие и энтузиазм пациентов будут стимулировать дальнейшие успехи, (3) специалисты по РЭПТ полагают, что одна конкретная проблема может быть причиной нескольких других проблем.

Рассмотрим случай Сэма. Он имеет избыточный вес и низкую фрустрационную толерантность при попытках ограничить себя в питании, он боится свиданий с девушками и испытывает чувство вины из-за того, что навещает свою мать реже, чем она хотела бы. Начинать работу с Сэмом с лечения его страхов девушек было бы очень трудно, поскольку вряд ли бы он добился успехов в этой сфере из-за избыточного веса. Но работа над его низкой фрустрационной толерантностью (1) поможет ему похудеть, (2) поможет преодолеть трудности встреч с девушками, (3) поможет нормализовать отношения с матерью. Таким образом, преодоление НФТ помогло бы разрешить все три проблемы, поэтому имеет смысл начинать работу с Сэмом именно с НФТ.

Разумно ли разрешать пациенту поднимать новые проблемы до того, как найдено решение старых? Обычно да, так как пациент проводит с врачом только один час в неделю и 167 часов в неделю находится в своем привычном окружении. Новые проблемы и кризисные ситуации возникают неизбежно и психотерапевты, упрямо требующие придерживаться принятого плана работы, могут не только бесполезно потратить время лечебного сеанса, но и рискуют потерять контакт с пациентом. Однако, врач должен быть внимательным и должен уметь распознавать отвлекающие маневры пациента. Не является ли изложение новой проблемы всего лишь способом избежать разговора на трудную или неприятную тему? Например, пациент с привычным перееданием может поднять целый ряд новых проблем, чтобы избежать обсуждения диеты; избегающее поведение может быть другим примером низкой фрустрационной толерантности. Если пациент часто поднимает новые проблемы на протяжении многих сеансов, психотерапевт поступит правильно, если прямо заявит пациенту о его тактике избегания и (47:) предложит обсудить этот аспект поведения.

В некоторых случаях врач может заметить общую тему, звучащую в изложении новых проблем, или связь между новыми затруднениями и какой-то ключевой проблемой. Психотерапевт может использовать тогда новый материал как ключ к основной проблеме. Например, рассмотрим случай молодой женщины, описывавшей проблему за проблемой с общей темой неполноценности. Она заявляла, что не в состоянии пройти собеседование при приеме на работу, так как считала, что она не заслуживает быть принятой на работу. Она уклонялась от интимных отношений, так как считала себя хуже своих приятелей. Она отстранялась от друзей, потому что «никому бы не понравилась такая личность как я». Создавалось впечатление, что она считала своим уделом терпеть боль. После нескольких сеансов слушания всех этих А, врач спросил, осознаёт ли она общую тему во всех ее рассказах: она обречена на страдание потому, что не заслуживает всех этих благ. Она ответила, что действительно осознаёт эту общую тему и вспомнила, как тяжело страдали ее близкие. Ее сестра погибла в результате тяжелой автоаварии, мать умерла от рака молочной железы, отец умер внезапно от сердечного приступа. Она единственная оставалась в живых и, вероятно, считала, что в сложившейся ситуации ей уместно и нравственно страдать в равной мере с близкими.