Новое поколение: прорыв или срыв.

В январе 1988 г. фирма Eli Lilly выпустила одно из этих новых лекарств флуоксетин (фирменное название - Прозак). Журнал Newsweek сразу же посвятил этому событию статью на странице обложки, где этот препарат назывался "лекарством-прорывом при депрессии". Даже некоторые врачи принимали его - просто потому, что в результате чувствовали себя лучше [77].

К 1990 г. объем продаж прозака составлял 600 млн. долларов США [78], и к 1992 г. достиг свыше 1 млрд. долларов, сделав этот препарат одним из ведущих 15 по объему продаж [79]. Согласно данным, четыре миллиона людей во всем мире лечились прозаком [80]. Массовое использование этого лекарства не соответствовало мнению специалистов о нем: "более новые препараты не более эффективны, чем стандартные трициклические лекарства [81]."

Шумиха вокруг прозака во многом объяснялась тем, что лекарство действовало иначе, чем продукты первого поколения. Полагали, что поскольку оно влияет на нейротрансмиттер серотонин, это сделает его воздействие более избирательным. Такая точка зрения чревата опасностью: "Не следует успокаивать себя мыслью, что прозак является избирательным для серотонина. Любое такое биохимическое вмешательство выбивает из устойчивого состояния мозг - целостный орган, наделенный гармонией и равновесием, выходящими за пределы нашего понимания [82]."

Хотя он рекламировался как более безопасная альтернатива, флуоксетин может вызывать сильные побочные эффекты, такие как неконтролируемые движения, неуместная секреция антидиуретического гормона, сывороточная болезнь, нарушение половой функции, заикание, тик, потеря слуха, маниакальные эпизоды, параноидальные реакции и интенсивную тягу к самоубийству. Он также опасно взаимодействует с другими психотропными лекарствами [83].

Сообщения о повышенных тенденциях к самоубийству привлекли внимание к флуоксетину [84]. Хотя можно спорить, как это делала Eli Lilly, что сама депрессия вызывает суицидальные тенденции, ни один из этих пациентов не ощущал тягу к самоубийству до начала приема этого лекарства. В США против Lilly были поданы 70 исков, хотя ни один из них не дошел до суда. Lilly также предоставила свидетельства обвинения в тех делах, где ответчики-преступники утверждали, что использование прозака заставило их прибегнуть к насилию. Эти аргументы защиты были отвергнуты во всех 10 слушавшихся делах [85].

В сентябре 1991 г. на заседании Консультативного комитета по психофармакологическим лекарствам при FDA США было решено, что не имеется "достоверных доказательств" в пользу заключения, что использование антидепрессантов в целом и прозака в частности вызывает появление интенсификации суицидальных актов или других видов агрессивного поведения [86]. Однако такое безоговорочное мнение разделяли не все члены комитета, некоторые из которых внесли предложение, что "может потребоваться дальнейшее исследование для выявления потенциальных пациентов группы высокого риска" [87].

Хотя много пациентов принимали флуоксетин в течение длительного времени, проверка его эффективности в контролируемых испытаниях продолжительностью более 4-5 недель не проводилась. Его долгосрочная польза и влияние возможной абстиненции не подвергались достаточному анализу. Еще одним фактом, вызывающим озабоченность, является его профиль побочных реакций, который похож на другие лекарства, изъятые из клинической практики по соображениям безопасности, такие как зелмид фирмы Astra (Зимелдин), меритал фирмы Hoechst (Номифенсин) и триптофан.

Чрезмерное использование флуоксетина в результате вводящих в заблуждение промоционных материалов может вызвать "избыток серьезных побочных эффектов" [89].

Роль более нового поколения антидепрессантов - быть альтернативными препаратами второй очереди, когда более ранние лекарства не оказывают эффекта у пациентов с тяжелой депрессией. "Поэтому трудно в перспективе представить себе широкое использование флуоксетина... Вновь появляющиеся данные о недавно введенных в практику антидепрессантах напоминают нам, что только несколько из них являются поистине новаторскими [90]." В целом, "ни в одном случае не было доказано, что эффективность нового антидепрессанта превышает таковую у трнцикличсских препаратов" [91]. Кроме того, по-прежнему появляется новая информация о побочных эффектах. В таблице 27.2 обобщена такая информация в отношении некоторых из более новых антидепрессантов.

 

Таблица 27.2. Побочные эффекты некоторых более новых антидепрессантов

Лекарство	Комментарий
вилоксазин	антидепрессивные эффекты мало отличаются от таковых у стандартных лекарств; его пользу снижает тошнота, которая появляется с изменением дозировки
мапротилин	среди побочных эффектов - сыпь и судороги; требуется тщательное наблюдение
миансерин	сообщалось о нарушениях крови, таких как апластическая анемия и агранулоцитоз; случаи нарушения функции печени; требуется тщательное наблюдение
тразодон	отмечался приапизм (не исчезающая эрекция полового члена)
фпувоксамин	типичными эффектами являются тошнота и рвота, сообщалось о судорогах
флуоксетин	сообщалось о тошноте и более серьезных побочных эффектах; слишком рано для оценки
сертралин	слишком рано для оценки

Источники: Feefy, J. (ed.), New Drugs, London, British Medical Journal, 1991, ррЗОЗ-5; ВМА and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, ВМА and The Pharmaceutical Press, No 23, Mar 1992, pp151-2.

Но есть и альтернативы лекарствам:

«Огромное большинство людей преодолевают депрессию, не прибегая к услугам психиатрии. Они достигают этого благодаря своей внутренней силе, с помощью чтения и размышления, дружбы и любви, работы и отдыха, религии, искусства, путешествия, домашних любимцев и с течением времени - всех тех безграничных способов, которые есть у людей для того, чтобы укрепить свой дух и преодолеть свои потери» [92].

Нейролептики

Многие миллионы людей как в психиатрических учреждениях, так и за их пределами лечатся нейролептическими средствами (сильными транквилизаторами или антипсихотиками) при таких состояниях, как шизофрения и другие тяжелые психиатрические расстройства. Эти лекарства несут в себе серьезный риск сильных побочных эффектов - включая запоздалую дискинезию - которая может быть необратимой [93]. Они "никоим образом не излечивают" состояния, при которых их используют; наоборот, лучше всего рассматривать их как средства, которые "могут сократить продолжительность приступа острого психоза и увеличить интервал времени между рецидивами" [94].

В одном из лучших учебников фармакологии указывается, что знания об использовании лекарств при психических и поведенческих нарушениях "находятся в стадии младенческого развития. Что касается фармакотерапии, практически ничего не известно о причинах психического заболевания или о том, сколько лекарств могут вызывать облегчение симптомов, хотя известно много фармакологических фактов... Кроме того, явно не хватает корректно поставленных терапевтических испытаний, которые существенно важны для определения того, что могут сделать лекарства" [95].

Другая важная идея заключается в том, что использование только этих лекарств "не создает оптимального лечения психотических пациентов. Важными медицинскими навыками являются неотложная помощь при острых состояниях, защита и поддержка психотических пациентов в острой стадии, а также овладение методами, применяемыми в их долгосрочном лечении и реабилитации" [96].

Хотя эти лекарства должны применяться с осторожностью, характер их использования среди некоторых групп населения, таких как пожилые люди, позволяет предположить, что эти сильнодействующие препараты принимаются в весьма чрезмерных количествах. Шизофрения - наиболее распространенная причина для назначения нейролептиков. Однако, шизофрения и другие психозы встречаются у пожилых людей в гораздо меньшем масштабе. Тем не менее, например, в США примерно 750 тысяч людей старше 65 лет (не включая пациентов психиатрических больниц) регулярно используют нейролептические препараты, несмотря на то, что из общего числа жителей старше 65 лет, по статистике, шизофренией страдают менее одной восьмой (92 тысячи). Гораздо более 80% пожилых людей в США, принимающих нейролептики, используют их без всякой причины [97].

Разрывая круг зависимости

История использования нейролептических средств показывает, что на нескольких различных этапах необходим регламентационный контроль. На клиническом уровне, необходимы корректно поставленные испытания новых лекарств, особенно среди групп наибольшего риска - пожилых людей и женщин. При выдаче разрешения на сбыт следовало бы учитывать потребность в лекарствах. Мог бы помочь лучший мониторинг побочных эффектов и более эффективное реагирование на них. Такую же пользу принесло бы более осторожное назначение, чтобы избежать использование лекарств в качестве паллиативного средства в тех случаях, когда требуется социальная помощь. Хорошим началом для этого могли бы стать строгие меры для обеспечения высококачественной информации и суровые санкции для промоционных материалов плохого качества.

 

Рекомендации к действию

1. Следует запретить комбинированные продукты, содержащие барбитурат. Монокомпонентные барбитураты должны быть изъяты из обычного фармацевтического рынка, и их использование должно быть ограничено анестезией, определенными видами противосудорожной терапии и ограниченным использованием для пожилых пациентов, которые принимают их уже некоторое время.

2. Транквилизаторы группы бензодиазепинов должны назначаться только для облегчения сильных симптомов тревоги, или для тяжелых нарушений сна, и при этом только в течение максимально короткого времени и в максимально низкой дозировке. Их использование для пожилых должно быть ограничено.

3. Правительства должны ужесточить меры контроля, чтобы не допускать продажу транквилизаторов группы бензодиазепинов без рецепта. Особое внимание следует обратить на продвижение бензодиазепинов на рынок, чтобы не допустить стимулирования их чрезмерного использования.

4. Следует разработать национальные и местные фармакологические справочники и руководства по терапевтической практике для лечения состояний тревоги, бессонницы и депрессии. Во всех возможных случаях должны поощряться немедикаментозные виды лечения.

5. Правительствам и ассоциациям медицинских работников следует обеспечить наличие объективной информации для пациентов и медиков о рациональном использовании психотропных лекарств, включая адекватные предупреждения о риске образования зависимости от этих препаратов.

 

Источники

1. Chaudhary, V., "Experts urge sleeping pill ban be lifted", Guardian (London), 15 Apr 1993, p2.

2. Fitzsimons, C., "Addicts to sue over "happy pill" misery", Observer (London), 14 Feb 1988.

3. FIND/SVP, The Market for Psychotropic Drugs, New York, FIND/SVP, 1992, cited in: Anon., "Psychotropic sales $7.6 bill by 1996?", Scrip, No 1720, 22 May 1992, p26.

4. Management and Marketing Corporation, US Psychotherapeutic Agents Rx Strategies: Trends, Strategies, Threats and Opportunities,

Stamford, СТ., Management and Marketing Corporation, 1992.

5. Medawar, С., Power and Dependence, London, Social Audit, 1992, pp8-25.

6. Ibid, p58.

7. Ibid, p69.

8. Lacey, R., The Complete Guide to Psychiatric Drugs, London, Ebury, 1991, p37.

9. Parish, P., Medicines: a guide for everybody, London, Penguin (6th edn, revised), 1989, p68.

10. Peely, J. (ed.), New Drugs, London, British Medical Journal, 1991, pp297-8.

10a. Hartog, R. Barbiturate Combinations: Risks without Benefits, Bielefeld, BUKO Pharma-Kampagne and Health Action International, 1993.

11. Parish, op cit, p68.

12. Medawar, op cit, p73.

13. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, British National Formulary, London, BMA and The Pharmaceutical Press, No 23, Mar 1992, p139.

14. Gaudreault, P., Guay, J., et al, "Benzodiazepine poisoning: Clinical and pharmacological considerations and treatment", Drug Safety, Vol 6, No 4, 1991, pp247-65.

15. Winger, G., Tranquillizers: The Cost of Calmness, London, Burke, 1988, p27.

16. Hollister, L.E., Mortzenbecker, P.P., et al, "Withdrawal reactions from chlordiaze-poxide (Librium), Psychopharmacologia, Vol 2, 1961, pp63-8.

17. Blenkinsopp, A. and Panton, R., Health Promotion for Pharmacists, Oxford, Oxford University Press, 1991, pl83.

18. Votey, S.R., Bosse, G.M., et al, "Flumazenil: a new benzodiazepine antagonist", Annals of Emergency Medicine, Vol 20, Feb 1991, ppl81-8.

19. Parish, op cit, p65.

20. Wolfe, S.M., Fugate, L., et al, Worst Pills Best Pills, Washington, Public Citizen Health Research Group, 1988, pl49.

21. Cumming, R.G., Miller, J.P., et al, "Medications and multiple falls in elderly people: the St Louis OASIS Study", Age and Ageing, Vol 20, 1991, pp455-61.

22. Jerram, Т.С., "Hypnotics and sedatives", in: Dukes, M.N.G. and Beeley, L., (eds), Side Effects of Drugs Annual 14, Amsterdam, Elsevier, 1990, p35-44.

23. Quoted in Medawar, op cit, p201.

24. Steinberg, J., quoted in Breggin, P. Toxic Psychiatry, London, Fontana, 1993, p305.

25. Andrews, G., "The management of anxiety", Australian Prescriber, Vol 14, No 1, 1991, ppl7-19.

26. Cohen, S.I., "Are benzodiazepines useful in anxiety?", Lancet, 7 Nov 1978, pl080.

27. Winger, op cit, p27.

28. Lacey, op cit, p22.

29. Medawar, op cit, p113.

30. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, pl33.

31. Anon, "Media attention for council statement on BZDs", Pharmaceutical Journal, Vol 243, 1989, p209.

32. Anon., "Psychotropic drug prescribing in children", Scrip, No 1590, 13 Feb 1991, p23.

33. Summers, R.S., Schutte, A., Summers, В., "Benzodiazepine use in a small community hospital", South African Medical Journal, Vol 78, 15 Dec 1990, p724.

34. Anon., "French benzodiazepine report calls for change", Scrip, No 1587, 1 Feb 1991, p4.

35. Anon., "Psychotropic misprescribing in Spain", Scrip, No 1618, 22 May 1991, p9.

36. Gaudreault, et al, op cit.

37. Lacey, op cit, p19.

38. Ashton, H., "Psychotropic drug prescribing for women", British Journal of Psychiatry, Vol 158 (Suppl. 10), 1991, ррЗО-5.

39. Medawar, op cit, pll2

40. Anon., "Upjohn's CNS sales down", Scrip, No 1776, 4 Dec 1992, p11.

41. Anon., "Buspirone and gepirone - an expanding role in psychiatry?", Scrip, No 1482, 24 Jan 1990, p24.

42. Parish, op cit, p64.

43. Physicians’ Desk Reference, Oradell, NJ, Medical Economics Company, 44th edn, 1990, pl308.

44. Breggin, op cit, p311.

45. Anon., "Zopiclone: another carriage on the tranquilliser train", Lancet, Vol 335, 3 Mar 1990,

pp507-8.

46. Anon., "Zopiclone (Zimovane) and neuro-psychiatric reactions", Current Problems, No 30, Dec 1990, p2.

47. Anon., "No serious adverse reactions?", Utusan Konsumer, Jan 1993, pl5.

48. Ghodse, H., and Khan, I. (eds), Psychoactive Drugs: Improving Prescribing Practices, Geneva, WHO, 1988, p15.

49. Birley, J.L.T., "Drug advertisements in developing countries", Lancet, 28 Jan 1989, p220.

50. López Linares, R. and Phang Romero, C., Promoviendo la Salud о los Negocios?, Chimbote, Acción para la Salud, 1992, p11.

51. Anon., Scrip, No 1587, op cit, p4.

52. Breggin, op cit, p330.

53. Feely, op cit, p300.

54. Joldal, В. "Selecting drugs on the basis of need", World Health Forum, Vol 6, 1985, pp67-9.

55. Bruun, К., (ed.), Controlling Psycho tropic Drugs - The Nordic Experience, London, Croom Helm, 1983, p255.

56. Collier, J., The Health Conspiracy, London, Century Hutchinson, 1989, p20.

57. Medawar, op cit, ppl76-80.

58. Ridley, H., Drugs of Choice, London, Social Audit, 1986, p8.

59. Ramster, D., Barber, A.J., et al, "A policy on benzodiazepines", Lancet, 12 Dec 1987, pl406.

60. Brahams, D., "Benzodiazepine overprescribing: successful initiative in New York State", Lancet, Vol 336, 1 Dec 1990, pp1372-3.

61. Shader, R.I., Greenblatt, D.J., et al, "Appropriate use and regulatory control of benzodiazepines", Journal of Clinical Pharmacology, Vol 31, 1991, pp781-4.

62. Feely, op cit, p301.

63. Parish, op cit, p74.

64. Matthews, K. and Eagles, J.M., "Which antidepressant?", British Journal of General Practice, Vol 41, Mar 1991, pp123-5.

65. Breggin, op cit, p194.

66. Ibid, pl86.

67. Matthews and Eagles, op cit.

68. Rand, E.H., "Choosing an antidepressant to treat depression", A merican Family Physician, Mar 1991, pp847-54.

69. Feely, op cit, p306.

70. Breggin, op cit, p188.

71. Gilman, A.G., Rail, T.W., Nies, A.S., and Taylor, P., Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, New York, Pergamon Press, (8th edn) 1990, p416.

72. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p156.

73. Gilman, et al, op cit, p416.

74. BMA and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, op cit, p151.

75. Henry, J. (ed.), The British Medical Association Gu ide to Medicines & Drugs, London, Dorling Kindersley, (2nd edn) 1991, p80.

76. Feely, op cit, p307.

77. Breggin, op cit, p199.

78. Anon., "US group warnings on Prozac", Scrip, No 1533, 20 Jul 1990, p26.

79. Anon., "Top 20 products in 1992", Scrip, No 1812/13, 16/20 Apr 1993, p29.

80. Anon., "US FDA panel on Prozac - effect on litigation", Scrip, No 1656, 2 Oct 1991, p21.

81. Potter, W.Z., Rudorfer, M.V., et al, "The pharmacological treatment of depression", New England Journal of Medicine, Vol 325, 29 Augl991, pp633-42.

82. Breggin, op cit, p200.

83. Levinson, M.L., Lipsy, R.J. and Fuller, D.K., "Adverse effects and drug interactions associated with fluoxetine therapy", DICP, The Annals of Pharmacotherapy, Vol 125, Jun 1991, pp657-61.

84. Teicher, M.H., Glod, C., et al, "Emergence of intense suicidal preoccupation during fluoxetine treatment", American Journal of Psychiatry, Vol 147, 1990, pp206-10.

85. Anon., "Prozac claims", Lancet, Vol 338, 3 Aug 1991, p307.

86. Ahmad, S.R., "USA: fluoxetine 'not linked to suicide'", Lancet, Vol 338, 5 Oct 1991, pp875-6.

87. Anon., Scrip, No 1656, op cit, p21.

88. Breggin, op cit, p208.

89. Anon., "Dr Moebius attacks Prozac enthusiasm", Scrip, No 1517, 25 May 1990, p27.

90. Potter, et al, op cit.

91. Feely, op cit, p303.

92. Breggin, op cit, p211.

93. Ibid, pp57-83.

94. Monon, I., Hall, J. and Halliday, J., Tranquillisers: The comprehensive guide, London, Bloomsbury, 1992, ppxvi-xvii.

95. Laurence, D.R. and Bennett, P.N., Clinical Pharmacology, Edinburgh, Churchill Livingstone, (6th edn), 1987, p362.

96. Gilman, et al, op cit, p402.

97. Wolfe, et al, op cit, p159.