Использование антибиотиков в лечении острых респираторных инфекций

Инфекции верхних и нижних дыхательных путей являются основной причиной для применения в общей медицинской практике антибиотиков для пациентов всех возрастов [1]. Обзор аптек города Форталеза (Бразилия), предназначенных для жителей с низкими доходами, выявил, что для лечения респираторных инфекций стандартно рекомендовались антибиотики [2]. Однако в 95% случаев острые инфекции верхних дыхательных путей вызываются небактериальными возбудителями [3]. Согласно Американской медицинской ассоциации (АМА), "доказано, что стандартное применение антибактериальных препаратов пациентами с простудными заболеваниями является совершенно бесполезным лечением" [4]. Только в случаях, когда симптомы не ослабевают в течение одной-двух недель, имеется некоторая вероятность присутствия вторичной бактериальной инфекции пазух носа, ушей, бронхиальных путей или легких. В таком случае для определения необходимости лечения пенициллином, ампициллином, амоксициллином, котримоксазолом или эритромицином следует провести соответствующие диагностические исследования.

Ненадлежащее лечение ОРИ антибиотиками в развивающихся странах ведет к напрасной трате ресурсов службы здравоохранения и может привести к увеличению количества бактерий, устойчивых к действию лекарств [5]. По мнению ВОЗ, в большинстве случаев ОРИ "в антибиотиках нет необходимости" [6]. При возникновении кашля и затрудненного дыхания у детей младше пяти лет учащенное дыхание и втяжение грудной клетки помогут выявить детей с пневмонией, при которой требуется лечение антибиотиками. Учащенное дыхание определяется как частота дыханий более 60 в минуту у детей до двух месяцев, более 50 в минуту - у детей от двух месяцев до одного года, и более 40 в минуту - у детей от одного года до пяти лет. Дети, у которых наблюдается втяжение межреберных промежутков или другие опасные признаки тяжелых заболеваний (неспособность пить; неестественная сонливость или трудности с пробуждением; судороги; резкие звуки, издаваемые спокойным ребенком при вдохе (стридор), или тяжелая форма белково-калорийной недостаточности), должны направляться для лечения в больницы. Если у детей возникает кашель без упомянутых симптомов, признаки острого воспаления среднего уха или подозрение на стрептококковую инфекцию горла, это значит, что у них простой кашель или простуда, и что за ними можно ухаживать в домашних условиях без применения антибиотиков или каких-либо лекарств промышленного производства [7]. К примеру, в Индонезии детей с ОРИ в легкой форме лечили либо ампициллином, либо плацебо. Исследователи установили, что у детей, которым давали ампициллин, выздоровление наступало не быстрее, чем у остальных [5].

Для лечения кашля у детей были разработаны четыре простых правила: [8]

1. Большинство детей с кашлем не нуждаются в антибиотиках.

2. Если у ребёнка имеется кашель и учащенное дыхание, рекомендуется пероральное применение котримоксазола или амоксициллина, или внутримышечные инъекции инъекции прокаиновой соли пенициллина.

3. Если присутствует кашель и втяжение межреберных промежутков, ребёнка следует направить в больницу и внутримышечно вводить бензилпенициллин (с гентамицином, если ребенку еще нет двух месяцев).

4. При наличии кашля и цианоза (синюшного оттенка кожи вследствие недостатка кислорода в крови), или если ребёнок не может пить, его необходимо доставить в больницу и провести курс инъекций хлорамфеникола (или бензилпенициллина с гентамицином, если ребёнок не достиг двухмесячного возраста).

Исследование в Непале установило, что даже при отсутствии специализированных учреждений медицинской помощи, удавалось обучить деревенских фельдшеров и полуграмотных родителей распознавать и лечить пневмонию с помощью двух пероральных антибиотиков - первоначально котримоксазолом, и, если улучшения не последует, - хлорамфениколом. Через три года смертность по причине пневмонии снизилась на 30% [9]. Анализ результатов девяти исследований (одно из которых проводилось в Непале) показал снижение детской смертности от пневмонии на 26 - 35% [10].

Согласно ВОЗ, лучшее понимание правильных способов применения антибиотиков при лечении бактериальной пневмонии привело к предупреждению случаев детской смертности. В некоторых странах это также способствовало уменьшению случаев ненадлежащего использования антибиотиков для лечения других форм ОРИ [11].

Источники:

1. Bergogne-Berezin, E.; "Continuous activity of ttgnificant antibiotics", Clinical Therapeutics, Vol 13, No 1, 1991, pp181-8.

2. Misago, С. and Fonseca, W., "Antimicrobial drugs advised in pharmacies in Brazil for children with acute respiratory infections", Lancet, Vol 338, No 8768, 14 Sep 1991, p702.

3. Lode, H., "Respiratory tract infections: when is antibiotic therapy indicated?", Clinical Therapeutics, Vol 13, No 1, Jan-Feb 1991, pp149-156.

4. AMA, Drug Evaluations, Philadelphia, W.B. Sounders Co., (6th edn) 1986, p376.

5. Sutrisna, В., Frerichs, R.R. and Reingold, A.L, "Randomised, controlled trial of effectiveness of ampicillin in mild acute respiratory infections in Indonesian children", Lancet, Vol 338, No 8765, 24 Aug 1991, pp471-4.

6. Chetley, A., Peddling Placebos: An analysis of cough and cold remedies, Amsterdam, HAI, 1990, p1.

7. WHO, Acute respiratory infections in children: Case management in small hospitals in developing countries. A manual for doctors and other senior health workers, (WHO/ARI/ 90.5), Geneva, WHO, 1990.

8. Anon., Childhood Pneumonia: strategies to meet the challenge, (Proceedings of the First International Consultation on the Control of Acute Respiratory Infections, 1991), London, AHRTAG, 1992.

9. Pandey, M.R., Daulaire, N.M.P., et al, "Reduction in total under-five mortality in western Nepal through community-based antimicrobial treatment of pneumonia", Lancet, Vol 338, 19 Oct 1991, pp993-7.

10. Sazawal, S., and Black, R.E., "Meta-anafysis of intervention trials on case-management of pneumonia in community settings", Lancet, Vol 340, 29 Aug 1992, pp528-33.

11. Gove, S., Pio, A., et al, "WHO guidelines on detecting pneumonia in children", Lancet, Vot 338, 7 Dec 1991, p1453;

Anon., "Towards a more rational use of antibiotics in acute respiratory infections in children", Essential Drugs Monitor, No 9, 1990, p5.

В большинстве авторитетных источников признается факт "отсуствия доказательств" того, что антигистамины "приносят даже минимальную пользу" в лечении ринита, вызванного простудой [20]. В одном из учебников по фармакологии подчеркивается, что несмотря на их возможное слабое действие при насморке, "этот высушивающий эффект может принести больше вреда, чем пользы"; а седативное действие препарата может также иметь неблагоприятные последствия [21]. Имеются также основания считать, что новые неседативные антигистамины могут являться причиной нарушения сердечного ритма, которое иногда приводило к смертельному исходу [22].

Антигистаминные препараты, используемые в качестве средств от кашля и простуды · азатадин · бамипина лактат · бромофенирамин · хлорофенирамин · клемастин · клемизол · циннаризин · карбиноксамин · доксиламин · дифенгидрамин · дифенилпиралин · изотипендил · мебгидролина нападизилат · мепирамин · оксомемазин · фениндамин · фенирамин · пимитиксин · прометазин · фенилтолоксамин · терфенадин · тенилдиамин · трипеленнамин · трипролидин · тримепразин

Если бы антигистамины применялись рационально, то есть для лечения аллергических ринитов, можно было бы ожидать увеличения объема продаж в периоды обострения сенной лихорадки. В таких странах, как Великобритания, этот период, по всей вероятности, длится с июня по сентябрь. Однако, исследование по назначению антигистаминных препаратов в четырех социально-экономических районах Ливерпуля (Великобритания), проводившееся в течение одного года, обнаружило, что использование антигистаминов достигало пика в январе и снижалось до минимума в период с июня по сентябрь [23]. Учитывая большое количество лекарств от кашля и насморка, содержащих антигистамины, можно с большой долей вероятности предположить, что аналогичная картина существует и в других странах.

 

Популярными компонентами лекарственных средств от кашля и насморка являются также противоотечные средства для носа - обычно симпатомиметики (лекарства, имитирующие раздражение симпатической нервной системы). Однако большинство средств, облегчающих носовое дыхание, могут вызывать осложнения. Противоотечные аэрозоли, капли и ингаляционные средства для носа могут оказывать действие в течение короткого времени. Но при этом они могут привести к "обратному эффекту", то есть после их применения может опять возникнуть еще более сильный отек слизистой оболочки носа. Такие лекарства могут продлевать заболевание, и их регулярное применение может нанести вред слизистой оболочке носа. По мнению Британской медицинской ассоциации (БМА), "в большинстве случаев обычного насморка нет необходимости в лечении противоотечными средствами" [25]. Если же противоотечный препарат является необходимой мерой, в течение одного-двух дней могут применяться аэрозоли, капли и ингаляционные средства с содержанием оксиметазолина или ксилометазолина; кроме того, можно применять также простую поваренную соль в виде водного раствора (0,9%), который "эффективен, дешев и может использоваться для лечения детей младшего возраста".

 

Многие препараты от насморка содержат противоотечные средства в форме таблеток или сиропа, поскольку считается, что в таком виде их более удобно принимать. Однако почти нет данных, свидетельствующих об их эффективности. Как отмечается в Британском национальном фармакологическом справочнике (БНФС), пероральные противоотечные препараты, облегчающие носовое дыхание, "имеют сомнительную ценность" [27]. Кроме того, "противоотечные препараты для носа, принимаемые перорально,... вызывают сужение других кровеносных сосудов организма и повышают кровяное давление... Лучше всего избегать их применения [28]." Они также могут вызвать неблагоприятные изменения в поведении детей младшего возраста. Двое врачей в США, которые сообщили о двух случаях таких изменений в поведении в 1987 году, отмечали, что такой опыт заставил их "усомниться в стандартном использовании противоотечных препаратов ОБР при лечении инфекций верхних дыхательных путей у детей" [29].

 

Трудно проглотить

Для многих людей больное горло является первым признаком начавшейся простуды. Такое раздражение горла вызвано вирусной инфекцией. Не существует "убедительных доказательств" того, что антисептические пастилки от кашля, аэрозоли или аптечные смеси для полоскания горла приносят какую-либо пользу [30]. Многие аэрозоли и пастилки содержат местный анестетик, который может облегчить боль, но при этом может вызвать раздражение горла; это только усилит боль после того, как прекратится действие анестетика. В 1989 г. в Великобритании было продано около двух миллионов баллончиков аэрозоля для горла Хлорасептик. Однако проводилась связь между этим средством и опуханием горла и гортани, которое могло вызвать затруднение дыхания (в одном случае это привело к смертельному исходу), и поэтому в 1990 г. появилось противопоказание для использование этого препарата для детей до шести лет [31].