Ненадлежащее использование в развивающихся странах

Угроза инфекций в странах третьего мира на фоне бедности, неудовлетварительного питания, плохих санитарных и жилищных условий означает, что антибиотики должны играть потенциально важную роль в улучшении медицинской помощи. В недостаточно развитых странах большая доля бюджета на медикаменты тратится на антибиотики и противопаразитарные средства. Часто на антибиотики тратится больше денег, чем на какой-либо иной класс лекарств [52].

Тем не менее, как и в промышленных странах, антибиотики эффективны только тогда, если правильно их использовать. В реальной жизни это отнюдь не так. "В развивающихся странах антибиотики в основном используются ненадлежащим образом; лекарства, отпускаемые без рецепта, используются в течение слишком короткого срока, в слишком низкой дозе или без соответствующего показания" [53].

На фармацевтическом рынке стран третьего мира имеется много противодиарейных препаратов, содержащих антибиотики (неомицин, стрептомицин, хлорамфеникол, сульфаниламиды). По мнению ВОЗ, "антибиотики не действуют на большинство организмов, вызывающих диарею. Они редко помогают, и в конечном итоге могут ухудшить состояние некоторых людей. Их неразборчивое использование может увеличить устойчивость некоторых микроорганизмов-возбудителей к антибиотикам. Кроме того, антибиотики стоят дорого, так что деньги расходуются напрасно. Поэтому антибиотики не должны использоваться в качестве стандартного средства" [54].

ТАБЛИЦА 10.2. Удельный вес (в %) антибиотиков в общем объеме фармацевтического рынка отдельных стран

Страна/регион	Год	Продажи антибиотиков в % от всего рынка	Общий объем продаж антибиотиков млн. долл. США
Иран			-
Средний Восток
Индонезия
Филлипины			98,9
Мексика
Аргентина			177,5

Источники: Iran: Scrip, 1550, 19 Sep 1990, p21; Middle East (refers to seven countries: Saudi Arabia, Jordan, the United Arab Emirates, Bahrain, Kuwait, Qatar and Oman): Scrip, 1499, 23 Mar 1990, p29; Indonesia: Scrip, 1483, 26 Jan 1990, p17; Philippines: Scrip, 1485, 2 Feb 1990, p20; Mexico: Scrip, 1598, 13 Mar 1991, p22; Argentina: Scrip, 1638, 31 Jul 1991, p23.

Др. Эфраин Марголис [Efrain Margolis], профессор профилактической и социальной медицины, говорит, что в Уругвае одна из причин ненужного использования антибиотиков - это влияние коммерческой рекламы. Показания, перечисленные фирмами-изготовителями, очень часто выходят за основной спектр использования конкретного антибиотика [55]. Др. Марголис отмечает ошибочное использование антибиотиков при вирусных инфекциях и указывает на "бурное" использование антибиотиков во время эпидемий гриппа. В Уругвае также имеется много комбинированных антибиотиков, несмотря на международные рекомендации, где предпочтение отдается монокомпонентным препаратам.

В странах третьего мира среди врачей распространено чрезмерное и ненадлежащее назначение антибиотиков. Например, в Нигерии исследование выявило, что ненадлежащими были 33% назначений в государственной и частной больнице [56]. Советники регионального бюро ВОЗ для стран Среднего Востока отмечают, что на Среднем Востоке чрезмерное назначение часто объясняется неточным диагнозом и отсутствием у работника здравоохранения уверенности в себе, наряду с желанием угодить пациенту [57].

Др. Абдулла Ассад [Abdulla Assad], директор фармацевтической службы в Кувейте, говорит, что стране срочно необходима ясная политика по рациональному использованию антибиотиков. Он призвал глубже изучить схемы развития резистентности к антибиотикам в Кувейте и ужесточить меры контроля за назначением и отпуском антибиотиков. Др. Ассад говорит, что сейчас врачи назначают антибиотики, не зная, устойчивы ли к ним патогенные организмы; они также назначают антибиотики в больших количествах, чем это необходимо [58].

Если допустить, что диагноз выявляет лежащую в основе заболевания бактериальную инфекцию, следует использовать "наиболее эффективное, наименее токсичное средство с самым узким спектром действия", чтобы "уменьшить проблемы, связанные с терапией широкого спектра, а именно - выбор устойчивых микроорганизмов и суперинфекцию" [59]. Однако, многие люди не обращаются к врачу и диагноз им не ставится. Они просто ссвободно покупают антибиотики, отпускаемые без рецепта. Это широкомасштабное самолечение, часто при помощи наименее эффективного средства в неправильной дозе, считается важным фактором в развитии бактериальной устойчивости в развивающихся странах [60]. Исследование в Нигерии выявило, что все 500 из обследованных членов общества и 73% из 500 студентов университета признали, что по крайней мере один раз принимали антибиотики против разнообразных симптомов без консультации с врачом [61]. В Форталезе, Бразилия, обследование аптек, обслуживающих население с низким уровнем доходов выявило, что при острых инфекциях дыхательных путей стоящие за прилавком работники стандартно рекомендовали антибиотики [62].

Антибиотики для животных

Около половины всех антибиотиков, выпускаемых в США, используются для животных с целью профилактики или лечения болезни, или при кормлении скота для стимулирования роста [63]. Фермеры уже давно знают, что антибиотики могут увеличивать вес здоровых животных без потребления большего количества корма [64]. Самые типичные стимуляторы роста - тетрациклины, которые находятся в группе наиболее сильных лекарств, провоцирующих возникновение и отбор устойчивых организмов. В 1985 г. в США свыше 90% лекарств, применяемых для животных, использовались без участия ветеринара. Распространена практика, когда работники фермы покупают антибиотики непосредственно в магазинах, где продается корм для скота, или у других поставщиков; ветеринаров вызывают лишь тогда, если после лечения животных антибиотиками возникают проблемы [65].

Клинические испытания Чувствительность бактерий к конкретному антибиотику в лаборатории не обязательно означает, что этот антибиотик будет эффективным в клинической практике. Например, в лабораторных тестах (in vitro }, Helicobacter pylori проявляет чувствительность к большинству антибиотиков (пенициллину, ампициллину, цефалоспоринам, макролидам, хинолонам, аминогликозидам, тетрациклином и нитроимидазолам), кроме ванкомицина, триметоприма и сульфаниламидных препаратов. Однако, опыт клинического использования различных противомикробных средств принес особенно большие разочарования, особенно когда эти лекарства назначались в виде монотерапии [1]. Аналогичным образом, не все противомикробные средства, которые in vitro активны в отношении Shigella, эффективны на практике. Следовательно, "эффективность лекарства может быть оценена только в хорошо поставленных клинических испытаниях" [2]. В прошлом эффективность, определяемая в контролируемых клинических испытаниях, была единственным фактором, влиявшим на назначение антибиотиков. Однако, данные об эффективности редко подчеркиваются в сегодняшних отчетах о клинических испытаниях новых антибиотиков, по той простой причине, что анализ результатов почти всегда показывает терапевтическую эквивалентность, а не превосходство новых соединений по сравнению с уже существующими стандартными режимами [3]. Количество исследованных пациентов обычно слишком мало, чтобы показать какое-либо отличие в эффективности [4]. Один эксперт заявил, что быстро расширяющаяся группа антибиотиков бета-лактамов привела к "постоянно растущей лавине бумаг с описанием исследований, которые слишком часто бывают плохо спланированы и сомнительным образом проведены" [5]. Источники: 1. Glupczynski, Y., and Burette, A., "Drug therapy for Helicobacter pylori infection: problems and pitfalls", American Journal of Gaslroenterology, Vol 85, No 12, 1990, pp1545-51 2. Salam, M.A. and Bennish, M.L, "Antimicrobial therapy for shigellosis", Reviews of Infectious Diseases, Vol 13, Suppl. 4, Mar-Apr 1991, pS332 3. Steeie, R.W. and Kearns, G.L, "Antimicrobial therapy for pediatric patients", Pediatric Clinics of North America, Vol 36, No 5, Oct 1989, pp1321-49 4. Bergeron, M.G., "The future of new oral antibiotics including the quinolones", Canadian Medical Association Journal, Vol 138, 1 Jan 1988, pp35-42; Smith, G.H., "Oral cephalosporins in perspective", DICP, The Annals of Pharmacotherapy, Vol 24, Jan 1990, pp45-51 5. Midtvedt, Т., "Penicillins, cephalosporins and tetracyclines", in Dukes, M.N.G. (ed.), Side Effects of Drugs Annual 9, Amsterdam, Elsevier, 1985, p230

 

Антибиотики широко, но безуспешно использовались у животных для предотвращения инфекционной диареи, вызываемой сальмонеллами. Перенос резистентной к антибиотикам сальмонеллы от животных к людям отмечался в 38 вспышках, которые американские центры по контролю заболеваемости расследовали между 1971 и 1983 гг. [66]. Совет охраны природных ресурсов объявил в 1985 г., что в США ежегодно 300 смертей и 270000 отравлений сальмонеллами прослеживаются до исходной причины - использование тетрациклина и пенициллина в качестве стимуляторов роста у животных. В 1964 г. в Великобритании было зарегистрировано всего 4500 случаев пищевого отравления сальмонеллами; к 1983 г. эта цифра достигла 17000 [67].

В Нигерии ветеринарные медикаменты продаются и используются без особого контроля, что, возможно, породило популяцию устойчивых бактерий у животных. Присутствие остаточных антибиотиков в мясе, молоке и их продуктов представляет потенциальную опасность для людей. Употребление этих остаточных веществ в пищу вызывало кожные аллергические реакции, тошноту, рвоту, анафилактический шок и даже смерть. Термическая обработка и замораживание оказывает на эти остатки минимальных эффект. Устойчивость к антибиотикам была обнаружена у таких бактерий, вызывающих пищевые отравления, как Salmonella typhimurium, Staphylococcus aureus и Clostridium perfringens. Была проведена определенная эпидемиологическая связь между S.typhimurium у телят и пищевым отравлением у людей. По мнению представителей факультета ветеринарной медицины университета Нигерии, разумное использование антибиотиков, просвещение населения об угрозах для здоровья при необоснованном использовании лекарств в скотоводстве, и забой скота в гигиенических условиях - все это поможет снизить резистентность бактерий к лекарствам у человека и животных [68].

Четверо британских исследователей назвали "тревожными" данные, свидетельствующие о возрастании устойчивости бактерий сальмонеллы у домашней птицы к хинолонам нового поколения, используемым для лечения сальмонеллеза у людей. Ученые сказали, что "следует обдумать, давать ли животным хинолоны, такие как энрофлоксацин" [69].

Огромный рынок

Мировой рынок антибиотиков в 1991 г. составлял 15,5 миллиарда долларов США [70], и, согласно оценкам, предположительно достиг 22 миллиардов к 1993 г. [71], а к 2000 г., возможно, 40 миллиардов долларов США [72]. В США в 1989 г. более 1,1 миллиарда долларов было потрачено только на 5 новых, дорогих антибиотиков для перорального использования: ципрофлоксацин (Ципро производства фирмы Miles/Bayer), норфлоксацин (Нороксин фирмы Merck Sharp and Dohme), амоксициллин/клавуланат (Аугментин фирмы SmithKline Beecham), цефуроксим аксетил (Цефтин фирмы Glaxo) и цефаклор (Цеклор фирмы Eli Lilly). Общий рынок антибиотиков в США оценивается примерно в 6 миллиардов долларов в год [73].

Усилия фармацевтических фирм, направленные на завоевание большой доли этого огромного мирового рынка антибиотиков являются важным фактором в неправильном использовании этих лекарств.

"Поскольку фармацевтическая промышленность ориентирована на прибыль, она пытается увеличить продажу антибиотиков. Это достигается либо увеличением объема (что ведет к ненужному назначению), либо увеличением в производстве удельного веса дорогих антибиотиков, которые обычно не являются лекарствами выбора. Поэтому сомнительно, чтобы в данном контексте можно было бы достичь оптимального назначения [74]."

Связь между рекламой и неправильным использованием очевидна. Например, в Северной Ирландии в 1987-88 гг. был отмечен резкий рост назначений пивампициллина после нескольких лет снижения использования; этот рост совпадал с местной кампанией по продвижению на рынок, организованной производителем [75]. Крупнейшая в США Организация по поддержанию здоровья (ОПЗ), которой руководят потребители, недавно поместила антибиотик группы хинолона ципрофлоксацин в свой фармакологический справочник, с указанием особых критериев для использования. Аналитическая группа ОПЗ, отвечающая за содержание справочника, была озабочена возможным ненадлежащим назначением лекарства "вследствие интенсивного маркетинга этого средства, который мог создать у врачей представление, что оно является самым подходящим лекарством для большинства инфекций" [76]. Один комментатор описывает это как типичный подход промышленности к рекламной деятельности: "В то время как напечатанный жирным шрифтом рекламный текст убеждает использовать их продукт "вслепую", в мелком шрифте воплощен дух консервативной практики. Эта классическая двойная идея, т.е. "используй наш продукт без раздумий" и "используй наш продукт только с большой осторожностью", типична для циркулярных документов с информацией о назначении, рассылаемых многими фармацевтическими фирмами [77].

Между июлем и декабрем 1988 г. 9 из 17 нарушений Кодекса правил Австралийской ассоциации фирм-изготовителей фармацевтических препаратов касались антибиотиков. В рекламе Кефлекса (цефалексина) фирмы Eli Lilly "содержался намек на то, что Кефлекс был первым лекарством выбора при тонзиллите, несмотря на то, что внизу мелким шрифтом это отрицалось." Реклама фирмы Wellcome ее продукта Септрин (котримоксазол) была названа "вводящей в заблуждение" в том, что касалось утверждений об устойчивости; тогда как во втором рекламном тексте не было включено предупреждение об использовании пожилыми людьми. Брошюра под названием "Котримоксазол", изданная фирмой Roche, при рассмотрении оказалась "плохо составленной и вводящей в заблуждение"; аналогично реклама бактрима (котримоксазола) и вся рекламная кампания по его продвижению была названа "несбалансированной и вводящей в заблуждение путем скрытых намеков и опущений". Реклама фирмы Glaxo продукта Цепорекс (цефалексин) содержала научно неподтвержденные утверждения об эффективности. Реклама фирмы Beecham продукта Аугментин (амоксициллин) была признана "вводящей в заблуждение"; а еще в одной рекламе Beecham препарата Флоксапен (флуклоксациллин) употреблялись "безосновательные преувеличения" [78].

 

ПЕНИЦИЛЛИНЫ

Антибиотики группы пенициллина - возможно, самые известные из всех - включают ряд ценных антибиотиков, которые при надлежащем использовании очень эффективны. Мировой объем продаж пенициллинов в 1988 г. составил 3 миллиарда долларов США [79]. В последние годы популярность набирает амоксициллин, сходный с ампициллином. Продажи ведущего фирменного препарата Амоксила (амоксициллина) выросли с 404 миллионов в 1988 г. до 436 миллионов долларов США в 1990 г.; а продажи Аугментина (комбинации амоксициллина и клавуланата) увеличились с 427 до 793 миллионов долларов США [80].

Как ампициллин, так и амоксициллин широко назначаются при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, инфекциях мочевого тракта (таких как цистит) и других инфекциях. Часто они используются ненадлежащим образом - по неправильным показаниям, в неправильной дозировке и в течение неправильного периода времени. Зачастую они используются для заболеваний, которые лучше лечатся бензилпенициллином или пенициллином V [81].

В рекламном материале о продукте фирмы Smith Kline Эскайциллине (ампициллине), распространявшемся в 1989 г. в Бангладеш, утверждалось, что этот антибиотик действует "чрезвычайно успешно" против широкого круга инфекций. Цитировались исследования, которые, как утверждалось, показали уровень успешного лечения свыше 90% при респираторных инфекциях; 100% при цистите; 88% при брюшном тифе; 95% при гонорее; 86% при бактериальной дизентерии; и 88,4% при бактериальном энтерите. Увы, но цитируемые исследования относились соответственно к 1963, 1964, 1964, 1963, 1963 и 1967 годам - прошло уже от 22 до 25 лет. Это несколько противоречит формулировке в Кодексе фармацевтического маркетинга Международной Федерации ассоциаций фирм-изготовителей фармацевтических препаратов (IFPMA), в которой говорится, что предоставляемая фирмами информация "должна основываться на современной оценке всех имеющихся научных доказательств" [82].

Ни один препарат группы пенициллина не должен приниматься при тривиальных инфекциях или пациентами, у которых ранее была аллергическая реакция. Около 5-15% населения может быть аллергична к пенициллинам или цефалоспоринам [83].

 

ЦЕФАЛОСПОРИНЫ

Родственные пенициллинам цефалоспорины являются антибиотиками широкого спектра. Они произвольно классифицируются на "поколения" - согласно дате их появления, и по спектру их деятельности, особенно против грамотрицательных бактерий. Они похожи друг на друга по своим действиям и "имеются мало абсолютных показаний для их использования" [84].

Scrip оценил мировой рынок цефалоспоринов в 1988 г. в 6,8 миллиардов долларов США [85]. Согласно сообщению Фроста и Салливана [Frost & Sullivan], объем европейского рынка цефалоспоринов в 1991 г. был равен 1,2 миллиарда долларов США [86]. Один исследователь утверждает, что в последнее время потребление цефалоспоринов "так резко возросло, что можно сравнить его с первоначальной реакцией на появление пенициллина. Устойчивые в цефалоспорину микроорганизмы, безусловно, будут продолжать процветать [87]."

Поколения цефалоспоринов ПЕРВОЕ ПОКОЛЕНИЕ Инъекционные: цефалотин, цефазолин, цефаприн Пероральные: цефалексин, цефадроксил, цефрадин ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ Инъекционные: цефамандол, цефоницид, цефокситин, цефотетан, цефуроксим, цефметазол Пероральные: цефаклор, цефуроксим, аксетил ТРЕТЬЕ ПОКОЛЕНИЕ Инъекционные: моксалактам, цефотаксим, цефтриаксон, цефтизоксим, цефоперазон, цефтазидим Пероральные: цефиксим

Американская медицинская ассоциация [АМА] в 1980 г. заявила, что "очень активное продвижение [цефалоспоринов] и широкое терапевтическое применение непропорционально их значению в противоинфекционной терапии" [88]. Шесть лет спустя АМА высказала мнение, что хотя цефалоспорины в целом эффективны и широко используются, препараты первого и второго поколений обычно "не считаются антибиотиками первого выбора для лечения большинства инфекций, поскольку имеются равноэффективные и менее дорогие альтернативные средства". Что касается цефалоспоринов третьего поколения, "требуются дополнительные клинические исследования, чтобы показать, что они так же надежны, как уже проверенные терапевтические средства" [89]. В одном тщательном анализе делался вывод, что "опубликованные сообщения о клинических испытаниях не показали преимущества пероральных цефалоспоринов над менее дорогими альтернативными средствами в лечении большинства инфекций, при которых они показаны. Рекомендуется резервировать пероральные цефалоспорины, особенно более новые и дорогие, для терапии второй и третьей очереди, в случаях, когда амоксициллин, пенициллин V или TMP/SMX (котримоксазол) неэффективны или вызывают гиперчувствительные реакции [90]."

Большинство независимых рекомендаций сводятся к тому, что цефалоспорины следует использовать "только для строго определенных показаний. Чрезмерное использование способствует появлению резистентных микроорганизмов, и качественные, дорогие лекарства расходуются напрасно [91]." Поэтому "следует хранить ограниченные запасы этих средств, цефалоспоринов третьего поколения, а их использование должно жестко контролироваться, согласно политики в области антибиотиков" [92].

Они широко используются в хирургической практике, особенно для профилактики хирургических инфекций [93]. И это несмотря на мнение о том, что "цефалоспорины играют незначительную роль в качестве первоочередной терапии при хирургических госпитальных инфекциях" [94].

Они "не обязательно являются лекарствами выбора при какой-либо педиатрической инфекции", хотя они обеспечивают полезные альтернативы лечения во многих ситуациях. Общее правило педиатрической практики заключается в том, что "должны использоваться средства более узкого спектра и менее дорогие" [95].

АМА вторит этим словам, говоря об общем использовании цефотаксима (фирменное название - Клафоран), или других цефалоспоринов третьего поколения [96]. Она также подчеркивает, что "необходимы дополнительные клинические исследования, прежде чем можно будет дать конкретные рекомендации по использованию". Фирма Hoechst менее сдержанна в своих рекомендациях врачам в Таиланде использовать Клафоран, "когда вы должны быть правы с самого начала" [97]. Клафоран был ведущим лекарством Hoechst в 1984 г. с объемом продаж в 223 миллиона долларов США, что составляло около 10% общего оборота фирмы от продажи фармацевтических препаратов [98], и остался самым продаваемым лекарством фирмы с уровнем продаж в 400 миллионов долларов США в 1990 г. [99] и 8,5% общего фармацевтического оборота.

Реклама Glaxo в 1990 г. ее продукта Фортум (цефлазидим) в Пакистане была драматичной по своему обращению: "Нет времени для попытки, нет места для ошибки. Не делайте ошибок при серьезных инфекциях... Фортум действует хорошо - с самого начала." На заднем фоне рекламы был повторяющийся список 16 бактерий, в отношении которых лекарство было активно; однако повторяющиеся названия бактерий создавали впечатление, что этот антибиотик имел практически беспредельный спектр действия [100].

Другая реклама Glaxo в этом же издании подкрепляет идею о широком охвате и применении ее продукта Цепорекса (антибиотика цефалексина). В этой рекламе показаны соединенные руки младенца и старого человека, а заголовок гласит: "С ранних дней до осенних лет, антибиотик на все времена года - Цепорекс [101]." При таком продвижении неудивительно, что в медицинской литературе появляются заявления о том, что "цефалексин, безусловно, используется чрезмерно" [102].

Идея, которую пытаются донести эти фирмы, заключается в следующем: не ждите результатов лабораторных анализов на чувствительность. Продвижение такого рода поощряет то, что было определено как "закручивающийся в спираль эмпиризм" в медицине. Однако, как указывает врач в медицинском колледже Robert Wood Johnson в Нью-Джерси, США, "если врач не начинает срочную терапию антибиотиками у фебрильного, но устойчивого иммунокомпетентного пациента без опознаваемой инфекции, это почти никогда не является серьезной ошибкой, даже в присутствии скрытой бактериальной инфекции" [103].

 

ХИНОЛОНЫ

Хинлолоны (или фторохинолоны) занимают место среди новейших синтезированных антибиотиков, хотя первый синтезированный хинолон - налидиксовая кислота (Невиграмон, Неграм) - существует уже много лет. Налидиксовая кислота используется при лечении некоторых инфекций мочевыводящих путей и шигелловой дизентерии, несмотря на ее часто встречающиеся побочные эффекты и легкость, с которой развивается устойчивость к ней [104].

В 1990 г. хинолоны составляли примерно 15% всемирного рынка антибиотиков [105]. Согласно Frost & Sullivan [106], в 1991 г. их продажи в Европе оставляли 600 миллионов долларов США. По данным клиницистов США, ежедневно американцы тратят 700000 долларов на ципрофлоксацин. В 1989 г. ципрофлоксацин был четвертым среди самых назначаемых антибиотиков в США, с более 5 миллионами рецептов на общую сумму в 248 миллионов долларов. "Ошеломляющая популярность" ципрофлоксацина частично объясняется мощным маркетингом. В первые шесть месяцев 1988 г. ципрофлоксацин был вторым наиболее рекламируемым продуктом в медицинских журналах в США [107].

Продвижение ципрофлоксацина также нашло значительное отражение в журналах и руководствах по назначению в развивающихся странах. Не все рекламные материалы отвечали наилучшим интересам здоровья населения. Когда фирма Bayer на Филиппинах начала продвигать свой продукт Ципробей (ципрофлоксацин), она опубликовала рекламу, где утверждалось, что "Ципробей одинаково эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий [108]." Однако, лабораторные тесты показали, что активность ципрофлоксацина в отношении грамположительных бактерий была слабее. Позднее Bayer признала, что реклама была неточной и обещала прекратить ее использование. Тем не менее, фирма отказалась разослать врачам письма с разъяснением этой ошибки.

С течением лет рекламная деятельность очень изменилась. Например, в тексте на двух страницах, рекламирующем Ципробей в Таиланде, говорилось: "Неизвестные патогены, смешанные инфекции, проблемные микроорганизмы... Ципробей проникает прямо в очаг инфекции." Заголовок содержал еще одну идею: "Выдающаяся бактерицидная активность широкого спектра", а перечень показаний был похож на "кто есть кто" эпидемиологии: "Инфекции дыхательных путей, среднего уха, носовых пазух, глаз, почек и мочевых путей, половых органов (включая гонорею), брюшной полости (напр., бактериальные инфекции желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, перитонит), кожных и мягких тканей, костей и суставов; кроме того, септицемия, инфекции у пациентов с пониженными защитными силами организма, селективная деконтаминация кишечника [109]." К 1991 г. рекламные тексты в африканских журналах были еще более упрощены под всеобъемлющим заголовком: "Антибиотическое лечение бактериальных инфекций", а перечень показаний остался прежним, за исключением добавленнной в скобках фразы "(вызываемых чувствительными микроорганизмами)" после слова "инфекции" [110]. Реклама успешно действует: в 1990 г. объем мировых продаж Ципробая (ципрофлоксацина) достиг 800 миллионов долларов США [111].

Эффективность норфлоксацина была доказана в инфекциях мочевых путей, включая гонококковые инфекции. Однако, концентрации этого лекарства вне мочеполового тракта обычно намного ниже значений, необходимых для успешного лечения системных инфекций [112]. Кроме этого, хинолоны неактивны в отношении Chlamydia trachomatis, которая часто сопровождает другие болезни, передающиеся половым путем; следовательно, хинолоны не могут применяться как монолекарственная терапия при уретрите [113]. Авторы одного недавнего обзора сказали, что "мы не считаем, что они являются окончательным средством выбора для какой бы то ни было специфичной инфекции" [114].

В 1988 г. реклама продукта фирмы Ranbaxy Норбактина-400 (норфлоксацина) в Индии включала обнадеживающее - но ложное - утверждение: "развитие резистентности - неизвестно" [115]. Профессор медицины и фармакологии подчеркивает, что «При правильном использовании фторохинолоны могут быть эффективными в течение многих лет. Если же они используются неправильно среди населения, в домах для престарелых и в больницах, то возможен быстрый отбор резистентных изолятов.... Резистентность к одному из новых фторохинолонов вызывает резистентность ко всем лекарствам этой группы, включая и те, которые еще находятся в первой фазе исследования» [116].

К 1989 г. в Канаде были обнаружены пенициллин-устойчивые штаммы Neisseria gonorrhoeae, которые были также резистентны к норфлоксацину. Источники этих инфекций были прослежены до сексуальных контактов на Филиппинах и Таиланде. В других сообщениях между 1988 и 1990 гг. также были выявлены изоляты N.gonorrhoeae, устойчивые к хинолону, на Филиппинах, в Великобритании и Испании [117].

В больнице университета Уппсала, Швеция, начиная с 1986 г. все взрослые пациенты, которым делалась пересадка костного мозга, перорально получают антибиотик группы хинолона, ципрофлоксацин, в качестве профилактики бактериальной инфекции. С 1987 г. увеличивается число штаммов S.aureus, устойчивых к ципрофлоксацину. К 1989 г. у почти половины таких пациентов обнаружили резистентные штаммы, несмотря на защитные изоляционные меры [118].

В последнее время исследования в нескольких странах подтвердили возрастающие показатели резистентности к хинолонам среди штаммов S.aureus [119]. В течение трехмесячного периода в 1989 г. исследователи в больнице Пенсильвании, США, выявили 83 отдельные бактериальные инфекции, резистентные к ципрофлоксацину. Они проследили 77 из них к пациентам из одного дома для престарелых, где ципрофлоксацин "широко назначался" [120]. В Питтсбурге, США, в медицинском центре, где в ципрофлоксацин был введен в практику в январе 1988 г., микробиологические отчеты показывали рост резистентности во второй половине 1989 г. Шестимесячное исследование, начавшееся в ноябре 1989 г., пришло к выводу, что предыдущее использование антибиотика группы хинолонов "было единственным наиболее значительным риском" для развития резистентности к ципрофлоксацину [121].

Маловероятно, что какой-то из хинолонов когда-нибудь будет разрешен для использования у детей, так как исследования на животных показали поражения хряща после введения этих лекарств. Также сообщалось об обратимом поражении костей у подростков, получавших ципрофлоксацин во время лечения муковисцидоза [122]. Следует избегать хинолоны при беременности [123].