Устойчивость уносит жизни и деньги

Неспособность лечить инфекции обычным антибиотиком выбора (или любым другим лекарством) может обернуться катастрофой. Гонорея, дизентерия, пневмония, менингит и тяжелые госпитальные инфекции - у всех может быть смертельный исход.

Гонорея сейчас рассматривается как одна из главных проблем здравоохранения во всем мире. В развивающихся странах гонорея, вызванная устойчивыми штаммами Neisseria gonorrhoeae, стала гиперэндемичной [19]. В промышленно развитых странах тоже наблюдается увеличение устойчивых штаммов [20].

 

Виды бактерий Большинство бактерий состоит из одной клетки; каждая имеет защитную оболочку. Их классифицируют и распознают по свойствам их клеточных оболочек. Это обычно проявляется при помощи метода окраски, разработанного Х. Грамом в 1884 г. Грамположительные бактерии легко окрашиваются первым красителем, а грамотрицательные - не окрашиваются. Бактерии также можно классифицировать по их форме. Кокки - круглые, бациллы имеют форму палочек, а спирохеты - спирали. Если кокки выстроены в прямую линию, их называют стрептококками; если они в виде грозди, тогда их называют стафилококками. Диплококки встречаются парами. По другой классификации бактерии делятся на тех, которым требуется свободный кислород в воздухе - аэробов, и которым он не требуется - анаэробов. У анаэробных и аэробных бактерий во многих инфекциях общая роль. Как анаэробы, так и аэробы могут быть и грамположительными, и грамотрицательными. Анаэробные бактерии особенно часто встречаются в голове и шее, верхних духательных путях, нижнем отделе желудочно-кишечного тракта, половых органах и иногда - в коже и мягких тканях. Их роль в инфекциях не всегда признается, частично по причине сложностей с подтверждением диагноза, так как необходимо собрать и перевезти образцы в "безвоздушном" контейнере, чтобы не допустить загрязнения аэробными бактериями. Несколько антибиотиков очень "широкого спектра", введенных в практику в последние годы, весьма малоактивны в отношении анаэробных патогенных микроорганизмов; это важно учитывать, когда такие средства предлагаются в качестве монотерапии при смешанных инфекциях. Некоторые бактерии, особенно те, которые живут в кишечнике человека, играют существенную роль в его жизни. Например, некоторые из них синтезируют витамины. Неразборчивое использование антибиотиков широкого спектра действия может уничтожить эти полезные бактерии. Источники: Styrt, B. and Grobach, S.L., «Recent developments in the understanding of the pathogenesis adn treatment of anaerobic infections», parts one and two, New England Jornal of Medicine, Vol 321, No 4, 27 Jul 1989, pp240-6 and Vol 321, No 5, 3 Aug 1989, pp298-302.

 

Возросла устойчивость к антибиотикам, которые стандартно используются для лечения дизентерии. В целом, большинство штаммов шигеллы, обнаруженных в различных странах, в настоящее время резистентны к тетрациклину и сульфаниламидам. Сообщается о возрастающей устойчивости как к ампициллину, так и к котримоксазолу в Азии, Африке и Северной Америке; также поступают сообщения о некоторой устойчивости к налидиксовой кислоте. Ожидается, что в тех группах населения, где распространено использование налидиксовой кислоты, будет наблюдаться быстрый рост широкомасштабной устойчивости [21].

Резистентность к стандартно используемым антибиотикам является особенно тревожным фактором для детского здоровья. Более 90% инвазивных заболеваний у детей младшего возраста составляют инфекции, вызываемые H.influenzae типа b (Hib). В их число входят менингит и пневмония [22]. В большинстве развивающихся стран менингит ассоциируется с высоким уровнем смертности - в некоторых местах вплоть 70% [23].

Staphylococcus aureus представляет особенную угрозу для больниц, где он может инфицировать и убивать хирургических больных, которым была сделана пересадка кожи или органов; он также может вызывать пневмонию, менингит, септицемию и менее серьезные инфекции - такие как фурункулез и абсцессы. Этот микроорганизм был описан как "один из наиболее способных приспосабливаться патогенных микроорганизмов человека" [24], поскольку он может приобретать устойчивость практически ко всем имеющимся антибиотикам. В одном исследовании 106 штаммов метициллин-устойчивого S.aureus (MRSA) из 21 страны обнаружилось, что более 90% из них были резистентны также к гентамицину, тобрамицину, нетилмицину, амикацину, стрептомицину и эритромицину. Устойчивость к хинолону, ципрофлоксацину была найдена у 17%. Эти результаты были названы "озадачивающими", так как антибиотик имел новую структуру и лишь недавно был введен в клиническую практику [25].

Один эксперт отмечает, что устойчивость бактерий к антибиотикам является "большим препятствием для лечения инфекционных заболеваний, которое оборачивается не только неудачами в терапии, но и ростом расходов" [26]. Было подсчитано, что в США устойчивость к антибиотикам приводит к дополнительным ежегодным затратам на сумму в более 100 миллионов долларов [27]. Но есть и иные затраты - в человеческом выражении. Инфекции, вызываемые резистентными бактериями, чаще ведут к затяжным заболеваниям, частой и более длительной госпитализации и более высокой смертности [28].

Фармацевтическая промышленность вряд ли может утверждать, что не осознает проблему резистентности. Только в 1988 г. журнал Scrip, который пишет о новостях в фармацевтической промышленности, опубликовал 8 статей об устойчивости к антибиотикам [29]. В медицинских журналах большинство статей об антибиотиках по крайней мере затрагивают вопрос устойчивости. Некоторые данные обобщены в таблице 10.1.

 

Таблица 10.1. Примеры сообщений о резистентности к антибиотикам

Антибиотик	Бактерии	% резис- тентности	Год иссле- дования	Место исследования
амикацин	Ps.aeruginosa			Италия [20]
аминогликозиды	Ps.aeruginosa	0,5	н/д	Швеция [2]
аминогликозиды	Ps.aeruginosa		н/д	Франция [2]
амоксициллин	E.coli		1985-7	Гонконг [22]
амоксициллин	H.influenzae		1987-9	Атланта, США [13]
ампициллин	H.influenzae	12-18	н/д	Великобритания [9]
ампициллин	H.influenzae	20-40	н/д	США [10]
ампициллин	H.influenzae		1987-9	Атланта, США [13]
ампициллин	H.influenzae			Испания [15]
ампициллин	H.influenzae	12-27		Бельгия [15]
ампициллин	H.influenzae	11-13		Франция [15]
ампициллин	H.influenzae			Швейцария [15]
ампициллин	Shigella			Судан [6]
ампициллин	Shigella			Турция [7]
ампициллин	Shigella	33-100		Нигерия [21]
ампициллин	E.coli		1985-7	Гонконг [22]
хлорамфеникол	Shigella			Судан [6]
хлорамфеникол	Shigella			Турция [7]
хлорамфеникол	Shigella	25-100		Нигерия [21]
хлорамфеникол	S.pneumoniae		1986-9	Пакистан [8]
хлорамфеникол	typhoid			Индия [1]
ципрофлоксацин	S.aureus			Атланта, США [12]
коамоксиклав	E.coli		1985-7	Гонконг [22]
котримоксазол	H.influenzae		1987-9	Бостон, США [17]
котримоксазол	Shigella			Турция [7]
котримоксазол	Shigella	50-100		Нигерия [21]
котримоксазол	S.pneumoniae		1986-9	Пакистан [8]
котримоксазол	E.coli	32-35	1983-4	Финляндия [23]
эритромицин	enterococci			Бостон, США [24]
гентамицин	enterococci	13-55		США [16]
гентамицин	Ps.aeruginosa			Италия [20]
налидиксовая к-та	Shigella			Турция [7]
налидиксовая к-та	Shigella			Бангладеш [19]
нетилмицин	Ps.aeruginosa			Италия [20]
пефлоксацин	S.aureus			Франция [11]
пенициллин	N.gonorrhoeae			Голландия [5]
пенициллин	N.gonorrhoeae			Амстердам [5]
пенициллин	N.gonorrhoeae	20-30	н/д	Нью-Йорк, США [4]
пенициллин	N.gonorrhoeae			США [14]
пенициллин	S.pneumoniae			Испания [18]
пенициллины и цефалоспорины	N.gonorrhoeae	30-40	н/д	Азия [3]
пенициллины и цефалоспорины	N.gonorrhoeae	25-50	н/д	Африка [3]
стрептомицин	Shigella			Турция [7]
стрептомицин	Shigella			Судан [6]
стрептомицин	Shigella	50-100		Нигерия [21]
сульфаниламиды	Shigella			Судан [6]
тетрациклин	N.gonorrhoeae			США [14]
тетрациклин	Shigella			Судан [6]
тетрациклин	Shigella			Турция [7]
тобрамицин	Ps.aeruginosa			Италия [20]
триметоприм	Shigella			Судан [6]
триметоприм	E.coli	34-40	1983-4	Финляндия [23]

Источники:

1. Anon., "Who is responsible for these unnecessary typhoid deaths?", ACASH News, Dec 1990, p1.

2. Anon., "WHO/ATH on the misuse of antibiotics", Scrip, 1272/3, 8/13 Jan 1988, p26; O’Neill, P. and Mclntosh, S., "Bacteria resistant to antibiotics spred concern", New Scientist, 27 Aug 1987, p16.

3. O'Brien, T.F., et al, "Resistance of bacteria ю antibacterial agents: report of Task Force 2", Reviews of Infectious Diseases, Vol 9 (Suppl. 3), May-Jun 1987, ppS244-60.

4. Neu, I-I.C. "Antimicrobial agents: the old and the new", American Journal of Infection Control, Vol 17, No 5, Oct 1989, pp276-85.

5. van Klingercn, В., Dessens-Kroon, M., Verheuvel, M., "Increased tetracycline resistance in gonococci in The Netherlands", Lancet, 25 Nov 1989, p1278.

6. Shears, P., "The Khanoum floods and diarrhoeal diseases", Lancet, 27 Aug 1988, p517.

7. Ceyhan, M., Oilmen, U., Korten, V., et al, "Shigella diarrhoea and treatment", Lancet, 1 July 1988, pp45-6.

8. Mastro, T.D., Ghafoor, A., et al, "Antimicrobial resistance of pneumococci in children with acute lower respiratory tract infection in Pakistan", Lancet, 19 Jan 1991, Vol 337, No 8734, pp156-9.

9. Chapman, S.T. and Walsh, Т.Н., "Which Antibiotic for Surgical Nosocomial Infection?" British Journal of Clinical Practice, Vol 45, No 2, Summer 1991, pp141-4.

10. Vallejo, J,G., Kaplan, S.L. and Mason, E.G., Treatment of meningitis and other infections due to ampicillin-resistant Haemophilns influenzae type b in children", Reviews of Infectious Diseases, Vol 13. Mar-Apr 1991, pp197-200.

11. Aboukasm, A.G., Buu-Hoi, A.Y., et al, "Epidemiological sludy of Siaphylococcus aureus resistance to new quinolones in a university hospital", Journal of Hospital Infection, Vol 17, 1991, pp25-33.

12. Blumberg, H.M., Carroll, DJ. and Wachsmuth, I.K., "Rapid development of ciprofloxacin resistance in methicillin-susceptible and resistant Staphylococcus aureus ", Journal of Infectious Diseases, Vol 163, Jun 1991, pp 12 79-85.

13. Jacobs Jr., N.F. and Jerris, R.C., " Haemophilus influenzae resistance in a community hospital", Southern Medical Journal, Vol 84, No 6, Jun 1991, pp730-2.

14. Handsfield, H.H., McCormack, W.M., et al, "A comparison of single-dose cefixime with ceftriaxone as treatment for uncomplicated gonorrhea", New England Journal of Medicine, Vol 325, No 19, 7 Nov 1991, pp1337-41.

15. Cullmann, W. and Then, R.L., "Cefetamet: its in vitro activity and interaction with beta-laciamases and penicillin-binding proteins", Drug Investigation, Vot 3, No 5, 1991, pp299-307.

16. Boulangcr, J.M., Ford-Jones, E.L. and Matlow, A.G., "Enterococcal bacteremia in a pediatric institution: a four-year review", Reviews of Infections Diseases, Vol 13, Sep-Oct 1991, pp847-56.

17. Pelton, S.I., Teele, D.W., et al, "Trimethoprim/sulfamethoxazole-resistant nontypable Haemophilus influenzae ", Pedialric Infectious Disease Journal, Vol 10, No 11, Nov 1991, pp873-4.

18. Munoz, R., Coffey, T.J., et al, "Intercontinental spread of a multiresistant clone of serotype 23F Streptococcus pneumoniae ", Journal of Infectious Disease, Vol 164, Aug 1991, pp302-6.

19. Munshi, M.H., Haider, K., et al, "Plasmid-mediated resistance to nalidixic acid in Shigella dysenteriae type 1", Lancet, 21 Aug 1987, pp419-21.

20. Toscano, M.A., Minneci, M., et al, "New epidemiological data on resistance to nelilmicm and other aminoglycosides", Journal of Chemotherapy, Vol 3, No 6, 1991, pp352-6.

21. Eko, P.O. and Utsalo, S.J., "Antimicrobial resistance trends of shigellae isolates from Calabar, Nigeria", Journal of Tropical Medicine and Hygiene, Vol 94, 1991, pp407-10.

22. French, G. and Ling, Т., "Amoxycillin/clavulanic acid resistant Escherichia coli ", Lancet, 26 Mar 1988, p704.

23. Huovinen, P., Pulkkinen, L., et al, "Emergence of tri met hop rim resistance in relation то drug consumption in a Finnish hospital from 1971 through 1984", Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Vol 29, No 1, Jan 1986, pp73-6.

24. Moellering, R.C., "Introduction: Revolutionary changes in the macrolide and azalide antibiotics", American Journal of Medicine, Vol 91 (Suppl. ЗА), 32 Sep 1991, p3A-2S.