Соли для пероральной регидратации

Хотя рациональность замены утраченной жидкости у ребёнка с диареей не оспаривается, тем не менее ведутся дискуссии о том, как достичь этого наилучшим образом. ВОЗ и ЮНИСЕФ разработали состав солей для пероральной регидратации (СПР), в которые входят соль, сахар, питьевая сода и калий; этот порошок при смешивании с водой дает сбалансированный раствор, с помощью которого можно заменить утраченную жидкость и минеральные вещества, как и предотвратить дальнейшие потери [1]. Одна из проблем с СПР заключается в том, что они, как правило, придают слишком медицинский характер лечению обезвоживания, создают зависимость и - хотя и являются недорогими - тем не менее на их покупку требуются деньги. Дэвид Вернер [David Werner], специалист в области общественного здравоохранения, высказывает мнение, что если научить матерей готовить соответствующие растворы в домашних условиях, то ситуация станет более «стабильной и контролируемой» и побудит полагаться на себя [2].

Одним из способов увеличить потребление жидкости детьми - давать им приготовленное дома питье на основе отвара сорго, риса, пшеницы, проса, кукурузы или картофеля, которые являются основными продуктами питания в развивающихся странах. Современные исследования показывают, что такое питье также помогают при диарее, уменьшая объем стула ребёнка, тогда как СПР не дает такого эффекта [3].

Источники:

1. WHO, The treatment and prevention of acute diarrhoea: Practical quidelines, Geneva, WHO, (2nd end) 1989, p18

2. Werner, D., "Egypt another approaching storm on the desert", Newsletter from the Madre, No 24, June 1991, p5

3. Molla, A.M., Molla, A., Nath, S.K., et al, "Food-based oral rehydration salt solution for acute childhood diarrhoea", Lancet, 19 Aug 1989, pp429-31; Carpenter, C.C.J., Greenough, W.B., Pierce, N.F., "Oral-rehydration therapy - the role of polymeric substrates", New England Jornal of Medicine, Vol 319, No 20, 17 Nov 1988, pp1346-8; WHO, "Research Findings support use of rice-based ORS", Essential Drug Monitor, No 10, 1990, p18; Sack, D.A., "Use of oral rehydration in acute watery diarrhoea: a practical quide", Drugs, 41:4, 1991, pp566-73

 

Национальные исследования, проведенные в Перу в 1984 и 1986 гг., показали, что использование противодиарейных препаратов увеличивалось. В 1984 г. 49% детей, страдающих поносом, в возрасте до года и 53% детей от одного до пяти лет получали противодиарейные препараты; тогда как в 1986 г. эти препараты получали 62% детей младше пяти лет, страдающих поносом. В этих национальных исследованиях не указывается, была ли необходимость в использовании этих средств. Однако в исследовании меньшего масштаба, проводившемся среди населения Канто Гранде (Лима), с 1984 по 1989 гг., ясно показано, что большой процент противодиарейных препаратов применялся без надобности. За время исследования использование лекарств для лечения диареи у детей до трех лет увеличилось с 19% от всех случаев до почти 60%. Хотя надлежащее использование лекарств (обычно антибиотиков в случаях шигелловой дизентерии) возросло с 3% до 32% от всех случаев диареи, к сожалению, за этот период неуместное или неправильное использование медикаментов также возросло с 16% до 28% (см. таблицу 5.2) [29]. За год от июня 1988 г. по июнь 1989 г. объем продаж ненадлежащих противодиарейных продуктов в Перу составил 2156000 долларов США. К этой цифре можно добавить еще сумму в 290 тысяч долларов: согласно оценкам, таковы были продажи антибиотика хлорамфеникола, неправильно используемого при диарее [30].

Таблица 5.2. Случаи диареи (в %) у детей моложе 3 лет, леченных надлежащими или ненадлежащими медикаментами в Канто Гранде, Лима, Перу (1984-1989)

Количество случаев
Общее количество (%) леченных лекарствами	18,7	28,6	38,1	34,2	33,2	59,8
Доля (в %) случаев, где, вероятно, была показана фармакотерапия	3,2	7,0	10,2	9,4	12,8	32,1
Доля (в %) случаев, где фармакотерапия не была показана или не была необходима	15,5	21,6	27,9	24,8	20,4	27,7

Источник: Cruz,H., Paredes, P., and Haak, H., Medicamentos Inapropiados en Diarrea: La magnitud del problema, Lima, Peru, Pan-American Health Organization, Nov 1989, p25

В 1983 и 1986 гг. дети, поступавшие с поносом в главную детскую больницу г. Мехико, примерно в половине случаев получали по крайней мере один антибиотик. Исследователи указали, что такое использование антибиотиков было "трудно оправдать" например, в 1986 г. не было случаев холеры, и лишь одному пациенту поставили диагноз "шигелловая дизентерия". По подсчетам, больница могла сэкономить 2 миллиона песо (2000 долларов США), если бы эти пациенты не получали антибиотиков [31].

Обследование в северном Иране выявило, что 90 из 100 детей, поступавших в больницу с диареей, до поступления безуспешно пытались лечить разнообразными лекарствами, включая антибиотики и средства, понижающие моторику кишечника [32].

Исследование 902 случаев диареи, которыми занимались 58 врачей в Западной Сицилии в течение 12 месяцев в 1984-85 гг. обнаружило, что хотя пероральная регидрационная терапия была широко известна и врачам общей практики, и педиатрам, в 65% всех случаев пациентов лечили антибиотиками и в 8% - лекарствами, понижающими моторику кишечника. Лишь в 9% случаев пациентов лечили одной ПРТ [33].

Обследование 75 аптек в Бангладеш, Шри Ланке и Йеменской арабской республике (по 25 аптек в каждой стране) в течение 1984 и 1985 гг. выявило, что только 21% из них рекомендовали пероральную регидратацию или консультацию с медицинским работником по поводу диареи. Вместо этого большинство аптек выдавали комбинированные антибиотики. Например, в Йемене свыше 40% отпущенных терапевтических средств содержали неомицин [34].

Обследование 13 аптек в Кении, проведенное в 1989 г., показало, что ни в одной из них не рекомендовали оральную регидратацию как первичное лечение при диарее у двухлетнего ребёнка. В одной аптеке оральная регидратация рекомендовалась в качестве лечения второй очереди. Семь аптек рекомендовали продукты, содержащие антибиотик; в составе четырех из них был неомицин. Десять из рекомендованных продуктов содержали каолин и пектин, а одно средство являлось сиропом дифеноксилата (Ломотила). Только в пяти аптеках вообще был в наличии раствор для пероральной регидратации [35].

Обследование в 1989 г. 30 аптек в одном из городов Англии выявило, что большое число из них рекомендовали ненадлежащую терапию. Обследование заключалось в том, что 10 произвольно выбранных аптек посещала научная сотрудница под видом матери, ребёнок которой страдал поносом; в остальных 20 аптеках проводились интервью с фармацевтами, которых также просили заполнить вопросник. Половина опрошенных фармацевтов и почти три четверти в инсценированных визитах рекомендовали использовать противодиарейный препарат, а не пероральную регидратацию. Беспокойство также вызвали ответы 20 аптек на вопрос о том, как следует кормить детей с диареей: половина предлагали полностью исключить молоко, и еще половина - всю пищу полностью, тогда как две трети считали, что при диарее необходимо прекратить кормление грудью [36].

Обследование в 1988 г. 63 аптек в Хартуме, Судан, выявило, что 62% фармацевтов рекомендовали использование антибиотика для лечения годовалого ребёнка с осторой диареей. Только в трех аптеках (5%) рекомендовали использовать пероральную регидратацию [37].

Насколько они эффективны?

У ВОЗ нет сомнения относительно роли противодиарейных препаратов: "В настоящее время не имеется лекарств, которые могут безопасно и эффективно прекращать диарею [38]." "Большинство лекарств против диареи либо бесполезны, либо вредны [39]."

Во многих развивающихся странах созданы правительственные программы контроля диарейных заболеваний. Эти программы в лечении опираются в первую очередь на ПРТ и для особых состояний (указанных в таблице 5.4) - на несколько противомикробных препаратов. Противодиарейные препараты не считаются полезными, и наличие их на рынке может помешать успеху программы [40].

Основными группами лекарств, используемых (зачастую неправильно) в лечении диареи, являются следующие: лекарства, понижающие моторику кишечника; противомикробные средства; адсорбенты; гидроксихинолины; препараты кишечных бактерий.