Изменения, влияющие на лекарственный метаболизм

Прием слишком большого количества лекарств - это лишь часть проблемы. Даже одно лекарство может оказывать более сильное воздействие на пожилых людей; это происходит вследствие ряда физических изменений, влияющих на метаболизм лекарств у пожилых. В числе этих изменений:

· пониженный кровоток и моторика желудочно-кишечного тракта, что замедляет всасывание лекарств;

· пониженный вес, меньше жидкости в организме, меньше белка в крови, что делает вероятным более высокую концентрацию многих лекарств, в особенности - тех, что растворимы в воде;

· повышенное содержание жира в организме, так что жирорастворимые лекарства имеют более низкую концентрацию;

· пониженный кровоток к печени и снижение ферментной активности в печени, что позволяет некоторым лекарствам поступать в кровяное русло в большей концентрации и дольше в нем оставаться;

· пониженная функция почек, так что лекарства не выводятся из организма так быстро; и

· меньше рецепторов и медиаторов в мозгу и центральной нервной системе, так что лекарства, воздействующие на ЦНС, могут иметь более выраженный и продолжительный эффект [17].

Поскольку существует больше риска, что лекарства будут накапливаться в организме, пожилым людям необходима «тщательная подгонка» дозировок лекарств к их конкретным потребностям, состоянию здоровья и социальным условиям. Если не обеспечить такого индивидуального назначения, последствия могут быть трагическими. Человек, сознание которого путается из-за приема транквилизаторов, может быть признан жертвой старческого слабоумия и доставлен в гериатрическое отделение, где ему будут давать дополнительно лекарства для прояснения сознания. Лекарства, применяемые для снижения кровяного давления, сокращают объем крови, поступающей к сердцу и мозгу, что опять же может стимулировать симптомы сенильных явлений и подвергнуть человека риску. Диуретики вызывают более частое опорожнение мочевого пузыря и у пожилых людей могут стимулировать недержание [18]. Пожилым людям диуретики часто назначаются в чрезмерном количестве [19].

У престарелых людей «проявление нормального старения может быть ошибочно принято за болезнь и привести к неподходящему назначению». К примеру, такие лекарства, как прохлорперазин, часто неоправданно назначаются при головокружении, вызванном возрастной утратой равновесия. Это лечение не только неэффективно, но и грозит пациенту такими серьезными побочными эффектами, как медикаментозный паркинсонизм, ортостатическая (постуральная) гипотензия и спутанность сознания [20].

Обеспечивая надлежащее использование

Несоблюдение режима приема лекарств - еще один фактор, который может привести к осложнениям в лечении и, возможно, вызвать НДЛ. Эта проблема типична для пациентов любого возраста. У пожилых людей она может стоять более остро из-за плохой памяти, плохого слуха и зрения, трудностей с открыванием флаконов и необходимости соблюдать сложные режимы дозировки [21].

Фармацевтическая промышленность часто продвигает на рынок комбинированные препараты с постоянной дозой как способ, которым можно достичь надлежащего приема лекарств пожилыми людьми. Популярные комбинации сочетают лекарства, понижающие давление, с диуретиками. Такие продукты никогда не должны быть препаратами первого выбора для лечения высокого кровяного давления. Если желаемый результат не достигается немедикаментозным лечением с использованием диеты, снижения веса, физических упражнений и снижением потребления соли, то часто бывает достаточным простой диуретик в малых дозах. Если требуется второй препарат (обычно бета-блокатор или антагонист ионов кальция), то эти два препарата должны даваться по отдельности, чтобы можно было корректировать дозы обоих до того, как будет найдено правильное соотношение. Если те дозы, которые необходимы для контроля давления крови, содержатся в комбинированном препарате, тогда можно использовать этот препарат для упрощения режима фармакотерапии [22]. «Лекарственная терапия должна точно отвечать нуждам конкретного пациента и увеличивать ее следует поэтапно, памятуя о поговорке «тише едешь - дальше будешь», чтобы снизить вероятность побочных эффектов и сделать лечение более приемлемым» [23].

В целом, комбинированные препараты с постоянной дозой должны использоваться только тогда, когда они рациональны, хорошо изучены и улучшают либо переносимость, либо эффективность. Редкие комбинированные препараты отвечают этому стандарту [24].

Принимая решение о прекращении назначения лекарства

Сейчас уже имеются достаточные доказательства того, что длительный курс лечения не нужен многим людям, принимающим снотворные и другие психотропные средства, диуретики, дигоксин и НСПВП. Повторное назначение без критической переоценки перестало быть приемлемой практикой [25].

Психотропные средства

Пожилым людям часто назначаются психотропные средства, которые могут вызывать тяжелые побочные эффекты. В одном британском исследовании обнаружилось, что половина пожилых пациентов, поступавших в отделения больницы, принимали транквилизаторы группы бензодиазепина, назначенные их семейным врачом [26]. В США 1,5 миллиона пожилых людей принимают слабые транквилизаторы ежедневно в течение одного года или дольше, и свыше 500 тысяч пожилых ежедневно принимают таблетки снотворного в течение одного месяца или дольше. В обоих случаях нет данных, что эти препараты эффективны при непрерывном длительном использовании [27].

Транквилизаторы группы бензодиазепина

Уже давно проводилась связь между транквилизаторами группы бензодиазепина и неблагоприятными воздействиями на психомоторную деятельность, познавательные функции, внимание и память у пожилых людей [28]. «Снотворные таблетки, седативные средства или транквилизаторы в «средних» дозах могут вызвать у пожилого человека спутанность мыслей и неустойчивость при движениях; снотворное группы бензодиазепина, которое у большинства пациентов выводится в течение восьми часов, у пожилого может «зависнуть» на весь следующий день» [29].

Имеются достаточно последовательные доказательства того, что психотропные средства связаны с повышенным риском падений у пожилых людей. Было обнаружено, что особенно диазепам связан с высоким риском падений, и это побудило исследователей рекомендовать не использовать его для пожилых людей [30].

 

Дополнительная информация дается в главе: · Психотропные средства

НСПВП

В британский Комитет по безопасности медикаментов ежегодно поступают сообщения об около 2500 случаев кровотечений или прободений пептической язвы, вызванных НСПВП. Обычно они регистрируются у людей старше 60 лет. При этом большинство таких людей, принимающих НСПВП, не страдает какой-либо воспалительной формой артрита, как например, ревматоидный артрит или подагра, при которых НСПВП дают определенную пользу. Свыше трех из каждых четырех людей, получающих НСПВП, - пожилого возраста, «возраста, в котором воспалительное заболевание суставов встречается относительно редко» [31].

Хотя поначалу использование НСПВП вызывало значительный энтузиазм, неблагоприятные эффекты этих лекарств, иногда приводящие к летальному исходу у пожилых людей, стали постепенно стимулировать осторожность в их использовании:

«Все нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП), в особенности с пролонгированным периодом полувыведения, для пожилых людей должны использоваться с осторожностью» [32].

«Следует по мере возможности избегать использования аспирина и других НСПВП для пациентов старшего возраста с кровотечением в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта в анамнезе» [33].

Для остеоартрита, который у пожилых встречается чаще и имеет менее выраженный воспалительный характер, НСПВП в целом обеспечивают лишь некоторое симптоматическое облегчение. Они должны использоваться «только если требуется дополнить базовое лечение, проводимое простыми анальгетиками, например, обычным парацетамолом» [34].

 

Дополнительная информация дается в главе: · Нестероидные противовоспалительные препараты

Антибиотики

У пожилых людей повышен риск инфекционных заболеваний [35], и смертность в результате инфекций выше, чем у взрослых людей более молодого возраста [36], что приводит к более частому использованию антибиотиков. Нормальное возрастное снижение функции почек означает, что увеличивается время, необходимое для выведения антибиотика (или другого лекарства, выводимого через почки) из организма. Следовательно, обычно пожилым требуются пониженные дозировки. Однако руководства по дозировке для большинства антибиотиков до сих пор не содержат принципа снижения дозировки для пожилых [37]. Если не снизить дозировку, появляется риск возможного накопления лекарств в организме и достижения токсического уровня. Кроме того, побочные эффекты антибиотиков могут чаще встречаться у пожилых, а взаимодействия между антибиотиками и другими лекарствами могут быть более выраженными из-за ухудшения функции печени [38].

В 1990 г. Австралийский Комитет по оценке лекарств постановил, что комбинированные препараты тримоксазола (триметоприм и сульфаметоксазол) должны содержать предупрежение о повышенном риске серьезных неблагоприятных эффектов у пожилых людей и рекомендации не использовать этот продукт в данной возрастной группе [39].

Аминогликозиды тоже, как правило, используются для пожилых с большой осторожностью, так как имеется риск поражениия почек и потери слуха. Обе проблемы и без того уже чаще встречаются среди пожилых [40].

 

Дополнительная информация дается в главах: · Антибиотики

Лекарства и слабоумие

Учитывая, что сейчас во всем мире свыше 50 миллионов человек старше 65 лет считаются страдающими слабоумием, можно прогнозировать, что мировой рынок для «активизаторов познавательной деятельности» для лечения слабоумия к 2000 г. достигнет 1,5 млрд. долларов США [41].

Ряд «церебральных» вазодилататоров и подобных им лекарств (часто называемых ноотропными средствами) в настоящее время широко применяется для лечения нарушений умственной деятельности у пожилых людей. Учебник фармакологии Гудмена и Гилмана [Goodman and Gilman] утверждает, что «аргументы в их клинической эффективности недостаточно убедительны», чтобы использовать их для лечения слабоумия [42]. Согласно Британскому фармакологическому справочнику (БНФС), хотя и сообщалось о некотором улучшении результатов психологических тестов, «в клинической практике эти лекарства не доказали своей пользы в случаях старческого слабоумия» [43].

Тем не менее, такие продукты широко продвигаются на рынок - особенно в развивающихся странах - для целого ряда симптомов, связанных со слабоумием и старческим возрастом. Медицинское лобби за правильный маркетинг [MaLAM] регулярно обращается к фармацевтическим фирмам с призывом представить доказательства в защиту своих утверждений, относящихся к разнообразным «стимуляторам ЦНС» на рынке. На сегодняшний день промышленность не смогла представить достаточных доказательств в свою защиту [44].

С другой стороны, часто проводят связь между самими лекарствами и развитием слабоумия. Чаще всего с обратимым слабоумием связывают воздействие психотропных средств (особенно седативных и снотворных препаратов), лекарств для понижения давления, противосудорожных средств и препаратов наперстянки [45].

 

Дополнительная информация дается в главах: · Стимуляторы ЦНС

Осторожное назначение

Неблагоприятные эффекты, возникающие при попытке «поправить все возрастные и вызванные заболеванием расстройства с помощью «защитной брони» множественной фармакотерапии», часто являются последней каплей, за которой следует неспособность для пожилого человека продолжать относительно самостоятельную жизнь [46].

Этого можно избежать с помощью некоторых простых мер предосторожности в назначении и использовании лекарств. В контрольном списке даются некоторые идеи, которые следует учитывать людям, назначающим лекарства.

Основным принципом среди них является обязательная проверка, действительно ли лекарственное средство необходимо. «Важно в каждом случае быть уверенным, что конкретное терапевтическое состояние действительно оправдывает медикаментозное лечение для данного пациента в данное время» [47]. Лишь в редких случаях (если это вообще допустимо) следует лечить побочные эффекты одного лекарства другим [48].

Следующий принцип заключается в необходимости сократить лекарства до минимума, а дозу - до минимально возможной. «Пожилым людям следует давать как можно меньше лекарств и в минимальной эффективной для них дозировке, даже если она намного «меньше средней» [49].

«Разумной политикой» будет назначать лекарства из ограниченного круга медикаментов и детально разбираться в их действии на пожилых людей [50]. Это означает критичный подход к рекламным утверждениям, с которыми выступает фармацевтическая промышленность в отношении лекарств, направленных на целый спектр состояний у пожилых людей.

Наконец, необходимо знать, когда следует остановиться. Пожилые люди нуждаются в тщательном мониторинге, чтобы не допустить ситуации, когда они продолжают принимать лекарства без необходимости.