Немедикаментозная терапия для профилактики потери костной ткани и переломов

Меры по профилактике остеопороза наиболее эффективны, если начать применять их в раннем возрасте:

· обеспечить достаточное содержание кальция в рационе в подростковом возрасте (это помогает достичь оптимальной костной массы в зрелом возрасте);

· выполнять упражнения, которые дают умеренную нагрузку на кости, такие как ходьба, бег трусцой и виды спорта с использованием ракетки;

· бросить курить;

· продолжать умеренные упражнения и избегать неподвижности после периода менопаузы, чтобы поддерживать потерю костной ткани на минимальном уровне;

· снизить риск падений: дома не использовать скользящие половики, избегать плохо освещенных мест и скользких поверхностей; носить обувь, хорошо фиксирующую ногу и имеющую хорошее сцепление с поверхностью; избегать ненужного использования психотропных лекарств, многие из которых вызывают головокружение.

Источники: Urrows, S.T., Freston, M.S., and Pryor, D.L, "Profiles in osteoporosis", American Journal of Nursing, Dec 1991, ррЗЗ-9; Breslau, N.A., "Osteoporosis: Management", Seminars in Nephrology, Vol 12, No 2, Mar 1992, pp116-26; Forbes, A.P., "Fuller Albright: his concept of postmenopausal osteoporosis and what came of it", Critical Orthopaedics and Related Research, No 269, Aug 199), pp128-141.

Предварительные данные, полученные в одном регионе Великобритании, позволяют предположить, что использование ЗГТ в течение 10 лет со времени менопаузы через 20 лет приведет к снижению переломов костей тазобедренного сустава примерно лишь на 5-10%. Такое сокращение не даст никакой экономии чистых затрат [36].

Анализ использования ЗГТ в Австралии выявил, что хотя в целом ЗГТ была экономически выгодна для женщин с симптомами менопаузы, для постклимактерических женщин без этих симптомов эффективность ЗГТ как профилактики остеопороза не оправдывала затрат на нее [37].

Если ЗГТ назначается для профилактики остеопороза, она должна продолжаться не менее 10-15 лет. Если прекратить ее раньше, ЗГТ, по-видимому, будет ускорять потерю костной массы [38]. Другими словами, она не предотвращает, а только отдаляет неизбежную потерю костной ткани. Также ЗГТ имеет лишь кажущуюся эффективность при постклимактерическом остеопорозе. Если на фоне постклимактерического остеопороза случаются переломы, то они, вероятнее всего, будут спинальными. От 5% до 30% женщин, получающих ЗГТ в дозировке, которая считается достаточной для профилактики потери костной ткани, тем не менее страдают уменьшением плотности костной ткани [39]. Кроме того, большинство смертельных исходов у женщин с низкой минеральной плотностью кости не связано с частотой переломов, - "наблюдение, которое необходимо учесть при оценке потребности в скрининге плотности костной ткани и программ профилактики переломов, и экономической эффективности обеих этих мер" [40].

Др. Фред Бенджамин [Fred Benjamin], ассоциированный директор отделения акушерства и гинекологии больниц Квинз [Queens Hospital] в Нью-Йорке, утверждает, что "имеется всемирный консенсус врачей в пользу мнения, что за исключением случаев, когда имеется какое-либо противопоказание, каждой постклимактерической женщине следует назначать эстроген бессрочно в целях профилактики остеопороза и из-за других благоприятных эффектов" [41]. Такого всемирного консенсуса определенно не существует. Др. Нелл Бреслау [Neil Breslau], сотрудница Юго-Западного медицинского Центра Техасского Университета, Центра метаболизма минеральных веществ и клинических исследований подчеркивает, что "не у всякой женщины после менопаузы возникнет остеопороз" [42]. Только у одной женщины из четырех есть вероятность развития тяжелого и инвалидизирующего остеопороза в пожилые годы [43]. По словам Ханса-Олава Адами [Hans-Olav Adami], ведущего шведского исследователя в области ЗГТ, "требуются рандомизированные контрольные испытания, чтобы обеспечить необходимую основу для широкомасштабного превентивного использования ЗГТ" [44].

Рассеивая заблуждения

Женщины, у которых наступает менопауза, не больны. Подвергнуть их ежедневной дозе гормонов, о которых известно, что они потенциально могут вызывать жизнеугрожающее заболевание - такое решение не должно быть легким. Итак, зачем использовать ЗГТ?

Если причина в том, чтобы облегчать симптомы менопаузы, тогда речь идет об ограниченном количестве женщин, которым необходимо использовать ЗГТ, и продолжительность терапии также должна быть ограничена. В любом случае, имеются эффективные немедикаментозные альтернативы, которые следует рекомендовать прежде всего, так как они более экономически эффективны и несут меньший риск побочных эффектов. Если выбор делается в пользу ЗГТ, то используя минимальную возможную дозу для облегчения симптомов и постепенно снижая дозировку, можно добиться того, что после прекращения ЗГТ симптомы не возобновятся.

Если причина - профилактическое лечение остеопороза, тогда необходимо серьезно рассмотреть возможность того, что женщине придется применять ЗГТ в течение 30 или более лет. Пока не имеется доказательств того, какой эффект -положительный или отрицательный - может иметь такая длительная терапия, хотя есть опасения в отношении возможного увеличения риска развития рака молочной железы при длительной терапии. Также не имеется веских доказательств, что использование ЗГТ будет гарантировать, что в пожилые годы женщина не будет страдать от неблагоприятных последствий переломов костей тазобедренного сустава.

Если причина - профилактическое лечение сердечно-сосудистых заболеваний, то для обоснования такой терапии нет достаточных данных.

Из этого ясно следует, что польза ЗГТ как терапии ограничена. Однако фармацевтическая промышленность не жалеет денег для рекламы в следствии чего, ЗГТ назначается большому (как можно большему) числу женщин.

Во многих современных рекламных материалах эти три возможные преимущества - нет симптомов менопаузы, нет страха остеопороза и защита от сердечно-сосудистых заболеваний - часто описываются так, как будто все это достижимо без каких-либо проблем. Хотя широкое распространение ЗГТ главным образом ограничено промышленно развитыми странами, и в этих странах ЗГТ прежде всего используют женщины из более высоких социально-экономических слоев [45], фармацевтическая промышленность продвигает ЗГТ также и в развивающихся странах.

То, что началось как кампания по продаже, которая "эксплуатировала существующую социально-обусловленную боязнь старения и потери статуса" [46], связанную с менопаузой, сейчас включает страх перед остеопорозом и сердечнососудистыми заболеваниями в качестве стимулов для использования ЗГТ. Вместо еще большей гиперактивности в сфере сбыта и рекламы, играющей на чувствах потребителей, настало время тщательного изучения истинной роли ЗГТ.

 

Рекомендации к действию

1. Не следует рекомендовать ЗГТ для широкого использования всеми женщинами в период менопаузы или после нее.

2. Требуются дальнейшие исследования, включая контролируемые испытания, для изучения общих преимуществ и риска ЗГТ.

3. Необходимо ввести строгие меры контроля за продвижением ЗГТ.

4. Женщины, рассматривающие использование ЗГТ для облегчения симптомов менопаузы или для профилактики хронического заболевания, должны получать полную, объективную информацию о риске и пользе, включая немедикаментозные варианты. Для профилактики заболеваний информация должна включать оценку их личного риска и информацию о воздействиях конкретного рекомендуемого типа терапии на клинически значимые состояния, такие как переломы костей тазобедренного сустава, сердечные приступы и инсульт.

 

Источники

1. Ford, A.R., "Hormones: getting out of hand", in: McDonnell, K. (ed.), Adverse Effects; Women and the Pharmaceutical Industry, Penang, IOCU, 1986, pp27-40.

2. Advertisement, MIMS Caribbean, January 1991, inside front cover.

3. QIMP, Vol 22, Nos 1/2, Mar-Aug 1990, facing p70.

4. Coney, S., "The exploitation of fear: hormone replacement therapy and the menopausal woman", in: Davis, P. (ed.), For Health or Profit?: Medicine, the Pharmaceutical Industry, and the State in New Zealand, Auckland, Oxford University Press, 1992, pp179-207.

5. US Congress, Office of Technology Assessment, The Menopause, Hormone Therapy, and Women's Health, OTA-BP-BA-88, Washington, US Government Printing Office, May 1992, p71.

6. Anon., "Top 25 products in 1991", Scrip, No 1717, 13 May 1992, p28.

7. Anon., "New products boost AHP in 1992", Scrip, 1817, 4 May 1993, pp18-19.

8. Coney, op cit.

9. Roberts, P.J., "The menopause and hormone replacement therapy: views of women in general practice receiving hormone replacement therapy", British Journal of General Practice, Vol 41, Oct 1991, pp421-4.

10. Lock, M., "Contested meanings of the menopause", Lancet, Vol 337, 25 May 1991, pp1270-2.

11. National Women's Health Network, Taking Hormones and Women's Health: Choices, Risks, Benefits, Washington, 1989, pp2 and 6.

12. Ford, op cit.

13. Coney, op cit.

14. Grady, D. and Ernster, V., "Invited commentary: Does postmenopausal therapy cause breast cancer?", American Journal of Epidemiology, Vol 134, No 12, 1991, pp1396-1400.

15. Anon., "FDA committee recommends approval of oestrogen/progestogen use", Scrip, No 1632, 1O Jul 1991, p24.

16. Sillero-Arenas, M., Delgado-Rodriguez, M., et al, "Menopausal hormone replacement therapy and breast cancer: a meta-analysis", Obstetrics and Gynecology, Vol 79, No 2, Feb 1992, pp286-94.

17. Anon., "Breast cancer risk with long-term HRT", Scrip, No 1613, 3 May 1991, p25.

18. Grady and Ernster, op cit.

19. Bergkvist, L., Adami, H-0., et al, "The risk of breast cancer after estrogen and estrogen-progestin replacement", New England Journal of Medicine, Vol 321, No 5, 3 Aug 1989, pp293-7.

20. Sillero-Arenas, et al, op cit.

21. Colditz, G.A., Stampfer, M.J., et al, "Prospective study of estrogen replacement therapy and risk of breast cancer in postmenopausal women", Journal of the American Medical Association, Vol 264, No 20, 28 Nov 1990, pp2648-53.

22. Goddard, M.K., "Hormone replacement therapy and breast cancer, endometrial cancer and cardiovascular disease: risks and benefits", British Journal of General Practice, Vol 42, Mar 1992, pp 120-5.

23. O'Donnell, M., "Improving on nature", International Management, Oct 1992, p87; Phillips, A., Rakusen, J. (eds) and the Boston Women's Health Collective, The New Our Bodies, Ourselves (2nd UK edition), London, Penguin Books, 1989, p457.

24. Styrt, B. and Sugarman, В., "Estrogens and infection", Reviews of Infectious Diseases, Vol 13, 1991, pp1139-50.

25. National Women's Health Network, op cit, p9.

26. MacLennan, A., "Women, cardiovascular disease and hormone replacement therapy", Medical Journal of Australia, Vol 156, 20 Jan 1992, pp77-8.

27. Stampfer, MJ., Colditz, G.A., et al, "Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular disease: ten-year follow-up from the Nurses' Health Study", New England Journal of Medicine, Vol 325, No 11, 12 Sep 1991, pp756-62.

28. Barrett-Connor, E. and Bush, T.L., "Estrogen and coronary heart disease in women", Journal of the American Medical Association, Vol 265, No 14, 10 Apr 1991, pp1861-7.

29. Urrows, S.T., Freston, M.S., and Pryor, D.L., "Profiles in osteoporosis", American Journal of Nursing, Dec 1991, ррЗЗ -39.

30. Rubin, C.D., "Southwestern Internal Medicine Conference: Age-related osteoporosis", American Journal of Medical Sciences, Vol 301, No 4, Apr 1991, pp281-98.

31. Gallagher, J.C., "Pathophysiology of osteoporosis", Seminars in Nephrology, Vol 12, No 2, Mar 1992, pp109-15.

32. Anon., The European Market for Osteoporosis Treatment Products, London, Frost and Sullivan, 1992.

33. Phillips and Rakusen, op cit, p469.

34. Rubin, op cit.

35. Prince, R.L., Smith, M., et al, "Prevention of postmenopausal osteoporosis: a comparative study of exercise, calcium supplementation, and hormone-replacement therapy", New England Journal of Medicine, Vol 325, No 17, 24 Oct 1991, pp1189-95.

36. Pitt, F.A. and Brazier, J., "Hormone replacement therapy for osteoporosis", Lancet, Vol 335, 21 Apr 1990, p978.

37. Cheung, A.P. and Wren, B.G., "A cost-effectiveness analysis of hormone replacement therapy in the menopause", Medical Journal of Australia, Vol 156, 2 Mar 1992, pp312-16.

38. Urrows, et al, op cit; US Congress, op cit, p38.

39. Stevenson, J,C., Cust, M.P., et al, "Effects of transdermal versus oral hormone replacement therapy on bone density in spinal and proximal femur in postmenopausal women", Lancet, Vol 336, 4 Aug 1990, pp265-9.

40. Browner, W.S., Seeley, D.G., et al, "Non-trauma mortality in elderly women with low bone mineral density", Lancet, Vol 338, 10 Aug 1991, pp355-8.

41. Eagan, А.В., "The estrogen fix", Ms., Apr 1989, pp38-43.

42. Breslau, N.A., "Osteoporosis: Management", Seminars in Nephrology, Vol 12, No 2, Mar 1992, pp116-26.

43. Forbes, A.P., "Fuller Albright: his concept of postmenopausal osteoporosis and what came of it", Critical Orthopaedics and Related Research, No 269, Aug 1991, pp128-141.

44. Adami, H-0., "Long-term consequences of estrogen and estrogen-progestin replacement", Cancer Causes and Control, Vol 3, 1992, pp83-90.

45. Coney, op cit.

46. Ibid.

Психотропные средства

Рассказы о зависимости

Тэсс Хигэм [Tess Higham] обратилась к своему врачу, жалуясь на сильное утомление и тревогу. Врач назначил антидепрессанты и снотворные таблетки. Последствием этого назначения стала зависимость от психотропных лекарств, которая продолжалась 21 год. Последние 5 лет из этого периода она принимала триазолам (гальцион). Она говорит об этом так: «Я потеряла 21 год моей жизни из-за привычки к лекарствам, и худшими из них были последние пять лет, когда я принимала гальцион. Я забыла о многих вещах и чувствую, как будто перенесла химическую лоботомию» [1]

Питер Ритсон [Peter Ritson] некоторое время работал в жарком климате и обнаружил, что ему трудно спать. Ему назначили транквилизатор группы бензодиазепина для приема каждый день на ночь. Это было начало двенадцатилетней зависимости от препарата, и потребовалось два года, чтобы от нее избавиться [2]

Психотропные средства являются сильнодействующими веществами, вызывающими смену настроения. Все они несут в себе риск побочных эффектов и во многих случаях вызывают психологическую или физиологическую зависимость. Они также могут быть опасными при передозировке. Имеются четыре основных типа психотропных средств:

· снотворные, применяемые для лечения нарушений сна;

· транквилизаторы или анксиолитики, применяемые для снятия тревоги;

· антидепрессанты, применяемые для лечения депрессии; и

· нейролептические средства, применяемые для лечения серьезных психозов.

Список в рамке дает названия некоторых из многочисленных лекарств в каждой из этих категорий.

Типы психотропных лекарств

Снотворные   БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ флунитразепам лопразолам лорметазепам нитразепам темазапам триазолам   ДРУГИЕ хлоралгидрат хлорметиазол хлормезанон дихлоралфеназон метиприлон триклофос-натрий зопиклон   АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ прометазин   БАРБИТУРАТЫ амилобарбитал бутобарбитал циклобарбитал гептабарбитал фенобарбитал хиналбарбитал

Анксиопитики/ транквилизаторы   БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ алпразолам бромазепам хлордиазепоксид клобазам клоразепат диазепам кетазолам лоразепам медазепам оксазепам празепам   ДРУГИЕ буспирон хлормезанон мепробамат

Антидепрессанты   ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ/ ЦИКЛИЧЕСКИЕ амитриптилин бутриптилин кломипрамин дезипрамин дотиэпин доксепин имипрамин иприндол лофепрамин мапротилин миансерин нортриптилин протриптилин тразодон тримипрамин вилоксазин   ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНООКСИДАЗЫ ипрониазид изокарбоксазид фенеизин транилципромин   ДРУГИЕ флупентиксол флувоксамин литий триптофан

Нейролептические препараты   ФЕНОТИАЗИНЫ хлорпромазин флуфеназин метотримепразин перициазин перфеназин прохлорперазин промазин сулпирид тиоридазин трифлуоперазин   БУТИРОФЕНОНЫ бенперидол дроперидол галоперидол трифлуперидол   ДИФЕНИЛБУТИЛПИ- ПЕРИДИНЫ флуспирилен пимозид   ТИОКСАНТЕНЫ хлорпротиксен флупентиксол зуклопентиксол   ДРУГИЕ оксипертин

 

Объем всемирного рынка психотропных средств в 1991 г. был равен 4,4 млрд. долларов США; и ожидалось, что эта цифра к 1996 г. достигнет 7,6 млрд. долларов [3]. В таблице 27.1 дается разбивка продаж по основным типам лекарств. Один лишь рынок продаж США в 1991 г. определялся в 3,3 млрд. долларов и ожидается, что к 1997 г. он достигнет цифры в 6,4 млрд. долларов. Рецепты на психотропные препараты составляют почти 20% от всех рецептов, выписываемых в США [4].

 

Таблица 27.1. Всемирный рынок психотропных препаратов (1991)

Терапевтический класс	Объем всемирных продаж 1991 (млн. долларов)
Снотворные
Транквилизаторы
Антидепрессанты
Нейролептики*
Всего

* включая противоэпилептические препараты и средства для лечения болезни Паркинсона

 

Источник: FIND/SVP, The Market for Psychotropic Drugs, New York, FIND/SVP, 1992, cited in: Anon., "Psychotropic sales $7,6 bill by 1996?", Scrip, No 1720, 22 May 1992, p26.