Медицинская документация в клинике ортопедической стоматологии. Правила заполнения истории болезни. Значение истории болезни как научно-медицинского и юридического документа.

Документация отделения ортопедической стоматологии

При приеме больных необходимо четкое ведение медицинской документации, в первую очередь истории болезни пациента. История болезни является юридическим документом, она должна полностью отражать состояние больного. Должны фиксироваться все изменения и осложнения, возникающие в процессе лечения, при изготовлении протеза. Не допускаются в последующем исправления, вычеркивания, подчистка записей. История болезни являетсяобязательным врачебным документом, в который заносят данные обследования, диагноз, план ортопедического лечения.

Учетно-отчетная документация врача-ортопеда.

- Медицинская карта стоматологического больного - форма № 043У.

- Дневник учета работы врача - форма № 039-4У.

- Листок ежедневного учета работы врача - форма № 037-1/У.

- Заказ-наряд для изготовления ортопедической работы.

- Талон назначения на прием.

Документация ортопедического отделения.

- История болезни (амбулаторная карточка больного).

- Талон назначения больного к врачу.

- Бланки направлений: на рентгенографическое исследование, физиотерапевтическое лечение, консультации в другие лечебные учреждения.

- Справки о посещении больными врача.

- Наряд-заказ - финансовый документ, сопровождающий выполнение зубного протеза от начала до конца его изготовления.

Схема истории болезни. Значение истории болезни как научно-медицинского и юридического документа.

1. Паспортная часть, фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, дата поступления в клинику;

2. Жалобы больного;

3. Анамнез настоящего заболевания (аnamnesis morbi);

4. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

5. Объективный статус (Status praesens); подробное описание имеющейся объективной симптоматики у больного, т.е. данные физикального обследования по органам и системам.

6. Предварительный диагноз и его обоснование. Дифференциальный диагноз.

7. Представление о больном

8. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных методов исследования.

9. Клинический диагноз

10. Дневники наблюдения.

11. Эпикриз (выписной или этапный).

Последовательное и целеустремлённое обследование больного по определённой, заранее намеченной схеме способствует более быстрому и более полному получению сведений, необходимых для построения диагноза и плана лечебно-профилактических мероприятий. Все данные обследованного больного, наблюдение за течением заболевания, применяемое лечение и его эффективность заносятся в историю болезни, которая является обязательной формой официальной медицинской документации.

История болезни научно обосновывает врачебный диагноз заболевания, является одним из основных показателей уровня лечебно-профилактической работы больницы, квалификации врача и его отношения к выполняемой работе. Одновременно она является и юридическим документом. Правильное ведение истории болезни вырабатывает навыки по системному обследованию больного, способствует дальнейшему совершенствованию врачебного мышления.

Исследуя больного и заполняя историю болезни, врач может дополнительно осветить те или иные вопросы, не предусмотренные схемой, которые будут способствовать пополнению сведений о больном и более быстрому и точному распознаванию заболевания. Наряду с этим следует стремиться, чтобы в историю болезни не заносились те данные о больном, которые ни прямо, ни косвенно не могут быть использованы в диагностических и лечебно-профилактических целях.

При написании разделов истории болезни, оформлении диагноза и указании назначаемых лекарственных средств рекомендуется использовать латинскую терминологию.