Фарфоровые вкладки. Показания, противопоказания к применению. Технология изготовления. Понятие о винирах и люминирах. Общие принципы фиксации фарфоровых вкладок.

Зубные виниры – это микропротезы, которые восстанавливают форму и/или цвет отдельно взятого зуба или группы зубов, и в отличие от коронок, покрывают не весь зуб, а одну – две его поверхности. Виниры на зубы изготавливаются для облицовки их передней поверхности, которая видна при улыбке.

Люминиры — это одна из разновидностей виниров, но от классических микропротезов эти изделия отличаются особой конструкцией.

Основные характеристики люминиров:

· толщина изделий не превышает 0,2 мм;

· моделирующие технологии, используемые при изготовлении люминиров, позволяют получить протезы, которые максимально соответствуют натуральному цвету и форме зубов пациента;

· конструкция люминиров отличается прочностью. В сравнении с классическими винирами, на их поверхности не могут образовываться микротрещины;

· изделия более долговечны, чем виниры. Стоматологи уверяют, что минимальный срок службы люминиров — 20 лет;

· при необходимости люминиры снимаются.

Максимальная прочность адгезивного соединения достигается при использовании техники комбинированной обработки поверхности керамики, протравление плавиковой кислотой с последующим силанизированием:

- контактные поверхности прессованных керамических реставраций в течение 1 минуты протравливают 9,5% раствором плавиковой кислотой (Рис. 50, 51),
- остатки кислоты тщательно смываются,
- сушка реставраций,
- обработка силанирующим средством Silan,
- вкладку сушат в течение 2 минут.

Далее на вкладку наносится адгезивная система двойного отверждения, и вкладка помещается под защитное стекло (Рис. 52) для предотвращения полимеризации адгезива.

Подготовка поверхности зуба

Протравливание полости зуба. Эмаль селективно обрабатывается 37% фосфорной кислотой в течение 15 с, затем не более 15 с обрабатывается дентин (Рис. 54). Остатки кислоты тщательно смываются водой в течение 30 с.
Полость зуба тщательно высушивают.
Далее следует этап нанесения адгезива и распространения его струёй воздуха с последующим втиранием его аппликатором в полости зуба (Рис. 55).

Фиксация

Композиты двойного отверждения являются наиболее оптимальным материалом для фиксации вкладок, так как обладают достаточной прочностью и равномерностью фиксации по сравнению с фотоотверждаемыми композитными материалами, которые могут недостаточно полимеризоваться в глубоких полостях.
Но материалы двойного отверждения требуют быстрых и четких действий при венесении в полость (Рис. 56 и 57), так как твердеют за счет химического компонента в течение 5-7 минут, поэтому желательно работать с ассистентом врача.

Убираем излишки материала эмалевым ножом не сразу, предварительно ожидаем пару минут, затем срезаем по краю вкладки. Пришлифовываем места выхода фиксирующего материала. Проверяем окклюзионные контакты (Рис. 58) для чего используют артикуляционную бумагу толщиной от 40 мкм до 10 мкм, чтобы создать многоточечный контакт между вкладкой и зубами-антагонистами.

Современные компьютерные технологии изготовления зубных протезов. Понятие о CAD/ CAM системах, копировально-фрезерная технология изготовления зубных протезов. Характеристика основных конструкционных материалов.

Благодаря своей высокой точности, производительности и универсальности решаемых задач информационные технологии не могли не найти применения в медицине и, в частности, в стоматологии. Появились даже термины «стоматологическая информатика» и «компьютерная стоматология».

Цифровые технологии могут использоваться на всех этапах ортопедического лечения. Существуют системы автоматизированного заполнения и ведения различных форм медицинской документации, например Kodak EasyShare (Eastman Kodak, Rochester, N.Y.), Dental Base (ASE Group), ThumbsPlus (Cerious Software, Charlotte, N. C.), Частная практика стоматолога (DMG), Dental Explorer (Quintessence Publishing) и др. В этих программах помимо автоматизации работы с документами может присутствовать функция моделирования на экране конкретной клинической ситуации и предлагаемого плана лечения стоматологических пациентов. Уже существуют компьютерные программы, которые имеют возможность распознавания голоса врача. Впервые такая технология была применена в 1986 г. компанией ProDenTech (Batesville, Ark., USA) при создании автоматизированной системы ведения медицинской документации Simplesoft. Из таких систем наиболее востребована среди американских стоматологов Dentrix Dental Systems (American Fork, 2003).

Компьютерная обработка графической информации позволяет быстро и тщательно обследовать пациента и показать его результаты как самому пациенту, так и другим специалистам. Первые устройства для визуализации состояния полости рта представляли собой модифицированные эндоскопы и были дорогими. В настоящее время разработаны разнообразные внутриротовые цифровые фото- и видеокамеры (AcuCam Concept N (Gendex), ImageCAM USB 2.0 digital (Dentrix), SIROCAM (Sirona Dental Systems GmbH, Germany) и др.). Такие приборы легко подключаются к персональному компьютеру и просты в использовании. Для рентгенологического обследования все чаще используются компьютерные радиовизиографы: GX-S HDI USB sensor (Gendex, Des Plaines), ImageRAY (Dentrix), Dixi2 sensor (Planmeca, Finland) и др. Новые технологии позволяют минимизировать вредное воздействие рентгеновских лучей и получить более точную информацию. Созданы программы и устройства, анализирующие цветовые показатели тканей зубов, например системы Transcend (Chestnut Hill, USA), Shade Scan System (Cynovad, Canada), VITA Easyshade (VITA, Germany). Эти устройства помогают определить цвет будущей реставрации более объективно.

Для обозначения систем автоматизированного проектирования во всем мире используется аббревиатура CAD (от англ. Computer-Aided Design), а для обозначения систем автоматизации производства — CAM (от англ. Computer-Aided Manufacturing). Таким образом, CAD определяет область геометрического моделирования разнообразных объектов с использованием компьютерных технологий. Термин CAM, соответственно, означает автоматизацию решения геометрических задач в технологии производства. В основном это расчет траектории движения инструмента. Поскольку эти процессы дополняют друг друга, в литературе часто встречается термин CAD/CAM. Интегрированные CAD/CAM-системы — это максимально наукоемкие продукты, постоянно развивающиеся и включающие в себя новейшие знания в области моделирования и обработки материалов. Затраты на их разработку составляют 400-2000 человеко-лет.

Первые теоретические исследования о возможности использования автоматизированных систем для восстановления разрушенных зубов были проведены Altschuler в 1973 г. и Swinson в 1975 г. Прототипы стоматологических CAD/CAM систем впервые были предложены в середине 1980-х годов несколькими независимыми группами ученых. Anderson R. W. (система РroCERA, 1983), Duret F. и Termoz C. (1985), Moermann W. H. и Brandestini M. (система CEREC, 1985), Rekow (система DentiCAD, 1987) считаются первооткрывателями в этой области. Сегодня в мире уже выпускается около трех десятков различных работоспособных стоматологических CAD/CAM-систем.

С самого начала технология развивалась в двух направлениях. Первое — индивидуальные (мини) CAD/CAM-системы, позволяющие изготовить реставрацию в пределах одного учреждения, иногда даже непосредственно в стоматологическом кабинете и в присутствии пациента (CEREC 3, Sirona Dental Systems GmbH, Germany). Основное преимущество таких систем — оперативность изготовления любой конструкции. Например, изготовление однослойной цельнокерамической коронки от начала препарирования зуба и до момента фиксации готовой коронки при использовании системы CEREC 3 занимает около 1-1,5 часа. Однако для полноценной работы необходим весь комплекс оборудования (дорогостоящего).

Второе направление развития CAD/CAM-технологии — это централизованные системы. Они предусматривают наличие одного производственного высокотехнологичного центра, изготавливающего на заказ большой ассортимент конструкций, и целой сети удаленных от него периферических рабочих станций (например, РroCERA, Nobel Biocare, Sweden). Централизация производственного процесса позволяет стоматологам не приобретать изготавливающий модуль. Основной недостаток таких систем — невозможность провести лечение пациента за одно посещение и финансовые затраты на доставку готовой конструкции врачу, поскольку производственный центр иногда может находиться даже в другой стране.

Несмотря на такое многообразие, основной принцип работы всех современных стоматологических CAD/CAM-систем остался неизменным с 1980-х годов и состоит из следующих этапов:

1. Сбор данных о рельефе поверхности протезного ложа специальным устройством и преобразование полученной информации в цифровой формат, приемлемый для компьютерной обработки.

2. Построение виртуальной модели будущей конструкции протеза с помощью компьютера и с учетом пожеланий врача (этап CAD).

3. Непосредственное изготовление самого зубного протеза на основе полученных данных с помощью устройства с числовым программным управлением из конструкционных материалов (этап CAM).

Различные стоматологические CAD/CAM-системы отличаются лишь технологическими решениями, используемыми для выполнения этих трех этапов.

Сбор данных

Системы CAD/CAM-значительно отличаются между собой на этапе сбора данных. Считывание информации о рельефе поверхности и перевод ее в цифровой формат осуществляется оптическими или механическими цифровыми преобразователями (дигитайзерами). Термин «оптический слепок» для описания процесса оптического считывания информации с протезного ложа был введен французским стоматологом Франком Дуретом (Francois Duret) в 1985 г. Основное отличие оптического слепка от обычной плоской цифровой фотографии объекта состоит в том, что он является трехмерным, т.е. каждая точка поверхности имеет свои четкие координаты в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Устройство для получения оптического слепка, как правило, состоит из источника света и фотодатчика, преобразующего отраженный от объекта свет в поток электрических импульсов. Последние оцифровываются, т.е. кодируются в виде последовательности цифр 0 и 1, и передаются в компьютер для обработки. Большинство оптических сканирующих систем исключительно чувствительно к различным факторам. Так, небольшое движение пациента в процессе получения и накопления данных приводит к искажению информации и ухудшает качество реставрации. Кроме того, на точность оптического способа сканирования существенно влияют отражающие свойства материала и характер изучаемой поверхности (гладкая она или шероховатая).

Механические сканирующие системы считывают информацию с рельефа контактным зондом, который шаг за шагом передвигается по поверхности согласно заданной траектории. Прикасаясь к поверхности, устройство наносит на специальную карту пространственные координаты всех точек контакта и оцифровывает их. Для обеспечения максимальной точности в процессе сканирования от начала и до конца недопустимо малейшее отклонение сканируемого объекта относительно его первоначального положения.
Из всего многообразия доступных CAD/CAM-комплексов пока только два обладают возможностью проведения высокоточного внутриротового сканирования. Это системы CEREC 3 (Sirona Dental Systems GmbH, Germany) и Evolution 4D (D4D Technologies, USA). Все остальные CAD/CAM-системы оснащены точными оптическими или механическими сканирующими устройствами, размеры или особенности работы которых не позволяют проводить сбор данных о рельефе непосредственно в полости рта пациента. Для работы таких систем требуется предварительное получение традиционных оттисков слепочными материалами и изготовление гипсовых моделей.

Компьютерное моделирование конструкции протеза

Возможно, в будущем появятся технологии изготовления предметов, не требующие предварительного точного геометрического описания создаваемого объекта, но пока это невозможно.

В первых стоматологических автоматизированных системах проектирование будущих конструкций было наиболее трудоемким этапом, требующим от врача серьезных навыков в области черчения и геометрии. Необходимо было вручную вводить координаты всех ключевых точек, в которых изменялось направление движения шлифовального устройства. Некоторые из автоматических систем и по сей день требуют предварительного изготовления вручную прототипа реставрации из воска или пластмассы (так называемой промежуточной модели), с последующим ее механическим копированием в соотношении 1:1 (система CELAY, Mikrona Technologic, Sweden).

Развитие автоматизированного проектирования у всех производителей стоматологических CAD/CAM-систем было направлено на упрощение и максимальную визуальную ясность данного процесса. Современные системы, получив со сканера оцифрованную информацию о рельефе поверхности протезного ложа, приступают к построению его изображения на экране монитора. После этого специальное программное обеспечение предлагает врачу наиболее приемлемый вариант реставрации зуба. Некоторые из современных компьютерных программ могут спроектировать протезы, не уступающие по своим параметрам работам опытных зубных техников. Степень вмешательства, необходимого от оператора системы CAD/CAM для того, чтобы спроектировать реставрацию, может меняться в пределах от минимальных пользовательских настроек до существенного изменения конструкции. Даже в наиболее автоматизированных системах пользователь обычно имеет возможность изменить автоматически спроектированную реставрацию согласно своим предпочтениям. Широкое развитие получило трехмерное анимированное моделирование будущей конструкции. Оно в значительной мере упрощает и ускоряет процесс создания виртуальной модели протеза, делает его более наглядным. Врач может рассмотреть на экране монитора конструкцию со всех сторон, при различном увеличении и внести свои поправки.

16.Опредление цвета естественных и искусственных зубов. Компьютерные технологии определения цвета зубов, визуальные методы оценки.

ОСОБЕННОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЦВЕТА ЗУБОВ

Одним из факторов, определяющих успех протезирования керамическими и металлокерамическими конструкциями, служит правильное, точное определение цвета зубов. Между тем эта процедура требует определенных знаний и навыков. Определение цвета зубов с помощью стандартной расцветки (эталона) не всегда дает реальную картину, потому что зубы, как и любое другое творение природы, очень многоцветны (мультихромны).

5.2.1. Факторы, определяющие цвет естественных зубов

В естественных зубах человека каждый слой тканей несет индивидуальные физико-оптическиехарактеристики, зависящие от жизнеспособности пульпы зуба, от возраста, состояния тканей пародонта, степени стираемости твердых тканей и других показателей.

Эмаль зуба покрывает коронковую часть неодинаковым по толщине слоем и имеет четкую границу с подлежащим дентинным слоем. Отражение и рассеивание падающего света происходят на участке этой границы. Чем тоньше слой эмали, тем меньше рассеивание и четче цвет подлежащего дентина. Наиболее толстый эмалевый слой расположен в области режущего края, который, соответственно, имеет более прозрачный оттенок и усиливает отражение дентина.

Дентин имеет различные оттенки, зависящие от количества отложившегося вторичного дентина. Коронка естественного зуба просвечивает, но не прозрачна, как стекло. Это объясняется тем, что наряду с абсорбцией света прозрачность выражается соотношением диффузно рассеянного и проходящего света.

Свет, состоящий из волн разной длины, попадая на поверхность зуба, может поглощаться, отражаться и преломляться. Короткие волны (менее 400 нм) отражаются от эмали режущего края зуба, создавая голубоватый оттенок. Длинные волны, проходя через срединную часть зуба, содержащую основную массу твердых тканей, отражаясь и преломляясь, образуют множество цветных от-

тенков от желто-оранжевогодо голубого. В пришеечной части эмаль резко истончается. Этот участок имеет цвет отжелто-оранжевогодо коричневого.

Лучи, отраженные от дентинно-эмалевогосоединения и поверхности эмали одной и той же контактной поверхности коронки зуба, могут идти раздельно или сливаться. Данный эффект происходит в зависимости от кривизны вестибулярной поверхности коронки, обусловливая соответствующий угол падения света, выходящего из эмали. При уплощенной поверхности коронки резцов от режущего края приблизительно до середины лучи, выходящие из эмали, мало преломляются, поэтому визуально можно различить эмаль и подлежащий дентин, несмотря на некоторое иллюзорное уменьшение толщины эмали.

При выпуклой форме вестибулярной поверхности клыков и премоляров луч, идущий от дентинноэмалевого соединения к поверхности эмали, имеет гораздо больший угол падения, поэтому эмаль и дентин в области контактных поверхностей раздельно не воспринимаются.

Урезцов кривизна вестибулярной поверхности коронки постепенно увеличивается (в поперечном сечении) в направлении от режущего края к шейке зуба. Это обстоятельство наряду с постепенным истончением слоя эмали приводит к тому, что визуальное восприятие эмали примерно на середине коронки как бы прерывается. Данные физико-оптическиесвойства твердых тканей зуба предполагают предпочтительное использование дентинных или опаковых оттенков на контактных поверхностях клыков и премоляров.

Умолодых людей зубы более яркие, имеют четко выраженный рельеф,голубовато-молочныйрежущий край. У людей старшего возраста нужно учитывать интенсивность заместительного дентина при стираемости зубов, более гладкую поверхность зубов вследствие стираемости, обызвествление эмали, наличие окрашенных и неокрашенных трещин. Иногда для достижения эстетически правильного восстановления необходимо имитировать клиновидный дефект или оголение корня. Режущий край зуба в силу своего анатомического строения имеет такие включения, как мамелоны и прозрачные зоны, имеющие различную окраску. При наличии мамелон они иногда бывают окрашены в цвет, отличающийся от цвета дентина, также они имеют различную длину и направление. Несомненно, важно знать топографию прозрачных участков и их окраску.

5.2.2. Виды расцветок для определения цвета зубов

Существует несколько видов расцветок - Vita, Chromascop, Vitapan 3D Master и др., но ни одна из них в полной мере не отображает всего многообразия цветов в живом зубе.

Возьмем за основу расцветку Vita Lumin Vacuum, Vitapan Classical фирмы "Vita" (Германия). В

настоящее время она является самой распространенной. Рассмотрим ее подробнее. В вопросе определения цвета всегда нужно учитывать следующие характеристики:

•окраска или тон - название цвета или сочетание цветов;

•насыщенность - определяется количеством пигментов данной окраски (чем их больше, тем выше степень насыщенности);

•яркость - определяется количеством серого оттенка.

Расцветка Vita имеет четыре диапазона тонов: А, В, С, Д. При этом: А - оранжево-коричневый,В -желто-оранжевый,С -серо-коричневый,Д -оранжево-серый.В реальной жизни один из цветов может преобладать над другими, например А3 с преобладанием оранжевого. Шейка натурального зуба, как правило, окрашена более интенсивно, потому что там самый тонкий слой эмали. И при определении цвета это обязательно нужно учитывать. Иногда окраска шейки зуба может находиться в тоне, отличающемся от основного. Например, основной тон может быть А, но шейка зуба может быть желтой с заходом в гамму В.

К расцветке Vita прилагается вкладыш, где цвета расцветки расставлены по степени яркости: В1, А1, В2, Д2, А2, С1, С2, Д4, А3, Д3, В3, А3.5, В4, С3, А4, С4. Часто можно видеть зубы, имеющие тон А или В, но при этом по яркости вполне соответствующие гамме С. Другими словами, если приложить один из зубов расцветки группы С к такому зубу со сниженной яркостью, то можно увидеть, что он (зуб из расцветки) почти выделяться не будет. По яркости зубы будут идентичны, и различие лишь в окраске. Ошибка в степени яркости моментально выделяет протез в полости рта. Разница в цвете или насыщенности иногда бывает не так заметна, как ошибка в яркости.

Эта шкала расцветок соответствует:

•керамическим материалам из Вита Омега/Омега-800,Вита VMK68/95, Вита Тиманкерамик, ВитаХай-Керам,Витадур Альфа;

•искусственным пластмассовым и фарфоровым зубам Витапан.

Универсальная расцветка Chromascop фирмы Ivoclar Vivadent (Лихтенштейн) состоит из 20 цветов, которые подразделяются на 5 наглядных, съемных цветовых групп ("белый", "желтый", "светлокоричневый", "серый", "темно-коричневый").По окончании определения основного оттенка дальнейшие операции определения цвета осуществляются лишь в рамках соответствующей группы

(рис. 5-11).

Последовательный отказ от ненужных эффектов при конструировании расцветки Chromaskop (например, изображение шейки, прозрачных мест, сильного цветоизменения в области режущего края и дентина, а также окраски поверх-

ности) намного облегчает определение оттенка зуба. Главное преимущество этой расцветки заключается в широком диапазоне ее применения:

•при протезировании с использованием керамических материалов 1РS-Классики1РS-Эмпресс;

•протезировании съемными протезами с использованием пластмассовых зубов SR-Антарис

(передних), SR-Постарис(боковых);

•протезировании несъемными протезами с полимерной облицовкой материаламиSR-Хромазит,SR-Спектразит;

•пломбировании зубов материалами фирмы "Ивоклар Вивадент" типаГе-лиомоляр,Гелиопрогресс, Тетрик.

Расцветка Vitapan 3D Master фирмы Vita (Германия) состоит из 26 цветов, скомпонованных по яркости, насыщенности и оттенку (рис. 5-12).

На первом этапе следует выбрать уровень яркости из 5 групп (уровни 1-5).Все выбранные эталонные зубы внутри одной группы имеют одинаковый уровень яркости и отличаются по насыщенности и оттенку. Следует выбрать не один из 26 эталонных зубов, а группу определенной яркости.

На втором этапе определяют насыщенность (уровни 1-3).Для этого в выбранной группе яркости берется средний цветовой тон М и раскрывается веером. Все эталоны М одного оттенка и одной яркости, выбрать нужно один, подходящий по насыщенности.

На третьем этапе определяют оттенок (L, M, R). Если выбранный эталон из цветового тона М не полностью соответствует живому зубу, то в группах яркости 2, 3 и 4 есть возможность уточнить выбор, подобрав один из двух эталонов в соседнем слева желтоватом тоне L (lemon) или справа в красноватом тоне R (red) соответственно. В результате выбора цвет будет определен как, например, 2R 1, 5.

Протезирование дефектов твердых тканей зубов искусственными коронками. Их классификация. Показания и противопоказания к протезированию искусственными коронками. Требования к искусственным коронкам.

Искусственной коронкой называют несъемный протез, по­крывающий клиническую коронку зуба и восстанавливающий его анатомическую форму, размеры и функцию. Принято раз­личать полные искусственные коронки, покрывающие всю по­верхность клинической коронки зуба (включая культовые, ко­ронки со штифтом и телескопические), и частичные, покрываю­щие только часть ее (полукоронки, трехчетвертные, экватор-ные,панцирные).

Культовые коронки применяются после изготовления искус­ственной культи со штифтом из сплава или пластмассы. Искусст­венные коронки со штифтом используются при.полном разру­шении коронки зуба, а телескопические представляют собой со­четание двух коронок (внутренней и наружной) и предназначе­ны для фиксации съемного протеза.

Полукоронки закрывают небную поверхность резцов и клы­ков, оставляя открытой вестибулярную часть естественной ко­ронки зуба. Трехчетвертные готовятся, как правило, для премо-ляров. Они покрывают большую часть коронки зуба за исклю­чением вестибулярной стороны, то есть примерно 3/4 ее на­ружной поверхности. Экваторные коронки, применяющиеся в основном на молярах, закрывают верхнюю часть зуба до эква­тора. Панцирные коронки покрывают обычно только губную по­верхность зуба и имеют вид фарфоровых или пластмассовых накладок.

По назначению коронки могут быть восстановительными, опорными и фиксирующими. Первые применяют для восста­новления анатомической формы зубов, вторые используют главным образом для опоры мостовидных протезов, а третьи — для фиксации съемных пластиночных и дуговых протезов или специальных аппаратов (ортодонтических, челюстно-ортопеди-ческих и т. д.). Кроме того, искусственные коронки бывают вре­менными и постоянными. Временные используются для защиты подготовленных зубов от воздействия внешней среды, преду­преждения развития воспалительных изменений пульпы, удер­жания лекарственных веществ и фиксации различных аппаратов на период проведения специальных подготовительных меро­приятий перед протезированием. Постоянные коронки приме­няют для опоры мостовидных протезов или покрытия опорных зубов леред изготовлением съемного протеза с кламмерной фиксацией.

По методу изготовления выделяют штампованные, литые и паяные (шовные) коронки. Кроме того, коронки различаются по • своему материалу: это могут быть сплавы металлов (золотые, серебряно-палладиевые и стальные), пластмасса или фарфор. Отдельную группу составляют комбинированные коронки, сост • тоящие из металлической основы, облицованной пластмассой или фарфором.

Качество протезирования искусственными коронками во многом определяется тщательностью обследования пациента, учетом показаний и соблюдением определенных требований, предъявляемых к коронке.

Побочное действие присуще искусственной коронке так же, как и любому другому протезу. Однако отрицательное воз­действие многократно снижается при индивидуальном подходе к протезированию в каждом конкретном случае. В этой главе мы последовательно рассмотрим методики протезирования разными конструкциями коронок и сделаем попытку изложить основные подходы к ортопедическому лечению, способствую­щие достижению высокого качества протезов.