Клинико-лабораторные этапы протезирования безметалловыми мостовидными протезами. CAD/CAM технологии изготовления мостовидных протезов.

БЕЗМЕТАЛЛОВОЕ ЗУБНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ Мостовидные протезы из композиционных материалов. Достаточно надежным и экономичным для пациента вариантом возмещения включенных дефектов зубных рядов небольшой протяженности (1-2 зуба) являются мостовидные протезы из композиционных материалов. Эти конструкции можно рассматривать как временный или окончательный результат ортопедического лечения. При условии использования металлического каркаса (балки) или укрепляющего стекла волоконного шплинта мостовидные протезы из композиционных материалов могут полноценно функционировать достаточно продолжительное время. Для металлического каркаса можно применять одну-две балки из кобальтохромового сплава или нержавеющей стали (проволока из-за пластичности менее пригодна для этих целей). При изготовлении мостовидных протезов из композиционных материалов, усиленных металлическим каркасом-балкой, последняя обязательно протравливается специальным гелем, затем промывается, высушивается и обрабатывается адгезивом с последующей его полимеризацией. Затем на дно заранее подготовленных по описанной выше методике кариозных полостей вносится композиционный материал и в нем размещается балка, которая, четко занимая подготовленное место, надежно укрепляется после полимеризации композита. Затем производится моделирование мостовидного композиционного протеза путем послойного нанесения соответствующих опаковых и эмалевых композиционных материалов нужных цветовых оттенков с их послойной светополимеризацией. В остальном изготовление мостовидных протезов из композиционных материалов с металлическим каркасом особенностей не имеет. В качестве укрепляющего волоконного шплинта используются специальные нити, ленты или шнурки из неорганических нитей, апретированные специальным составом для прочного сцепления с органической матрицей композиционного материала: Ribbond, Connect, GlasSpan, Stik и др. Полная имитация естественной прозрачности искусственной зубной коронки возможна только в том случае, если при ее изготовлении не используются сплавы металлов. Это обусловлено тем, что у естественного зуба падающий свет проходит к корню зуба и затем рассеивается. Такой же эффект можно получить, применяя безметалловые керамические зубопротезные конструкции [И.В. Михайлов, С.И.Козицина, В.Б.Кравцов и соавт, 2000]. В разделе «Керамические вкладки» кратко освещена возможность осуществления протезирования зубов с использованием безметалловой керамики Empress и представлены свойства этого материала. В настоящей главе описываются системы безметаллового протезирования типа «поликерамика с волоконным каркасом». К таким системам относят Sculpture/Fibrecor, Targs/Vectris и др. Fibrekor, Vectris и др. представляют собой волоконно-укрепленные при помощи силанизированного волокна композиты и служат для создания опоры или каркаса зубопротезной конструкции. В табл. 3 представлена сравнительная характеристика следующих типов волокон: стекловолокна, керамические волокна, полиэтиленовые волокна. Волокна могут быть использованы для изготовления каркасов мостовидных протезов, коронок, изготавливаемых из керомеров и композитов, для шинирования зубов, внутриканальных штифтов (пасты) и других целей.

Отметим, что волокна приобретают значительные прочностные характеристики при пропитке их смолой или текучими композитами, что может осуществляться непосредственно перед использованием или в заводских условиях (пренаполненные). Как видно из данных, представленных в табл. 3, наибольшими прочностными характеристиками обладают стекловолокна, пропитка которых осуществлена в заводских условиях. Такие волокна по своей прочности не уступают сплавам металлов. Керамические волокна наполняются композиционным материалом перед либо непосредственно во время использования. Поэтому возможно их отставание от твердых тканей зуба. Прочность полиэтиленовых волокон при ручном наполнении композиционным материалом аналогична прочности самих композитов без волокна. Обладая большой прочностью и небольшим весом, эти материалы также способны сохранять естественную оптику восстанавливаемого зуба. Считается, что каркасы, полученные при помощи этих материалов, позволяют изготавливать мостовидные безметалловые зубные протезы при расстоянии между опорными зубами до 20 мм, в том числе опирающиеся на вкладки, накладки или коронки [В.П.Рогатнев, 2000]. Sculpture и Targus представляют собой готовые к применению пастообразные облицовочные материалы, в которых имеется органическая матрица, а в качестве наполнителя используется керамика (ceramic optimized polymer). Поэтому их уверенно можно отнести к поликерамике — керамерам, которые объединяют в себе свойства композитов и фарфора. Эти материалы эстетичны, цветостойки. Имеются также сообщения об использовании керомеров для облицовки металлических каркасов. Клинические этапы изготовления таких протезов аналогичны типичным этапам работы врача-стоматолога-ортопеда по изготовлению металлокерамических или металлопластмассовых зубных протезов. Изготовление безметалловой реставрации осуществляется за два посещения. Во время первого посещения выполняются одонтопрепарирование, получение рабочего и вспомогательного слепков, определение центрального соотношения зубных рядов, определение цвета будущей конструкции, а также изготовление и фиксация временных коронок на опорные зубы. Во время второго посещения врач-стоматолог-ортопед снимает временные коронки, осуществляет контроль качества изготовления безметалловой реставрации, соответствия ее цвета заданному, припасовывает ее, проверяет окклюзионные взаимоотношения и фиксирует с применением известных адгезивных систем. Граница «реставрация — ткани зуба» тщательно шлифуется и полируется с помощью боров и резиновых силиконовых головок. Отметим, что одонтопрепарирование под коронку или мостовидные протезы из поликерамики с волоконным каркасом схоже с ОП под металлокерамические коронки. Вместе с тем необходимо обязательное формирование циркулярного уступа под углом 90-120° при создании межокклюзионного пространства не менее 1,5 мм и сошлифовывание твердых тканей зуба с оставшихся поверхностей зуба для обеспечения толщины стенки коронки не менее 1 мм. Также рекомендуется формирование полостей ящикообразной формы с размерами 2 мм х 2 мм х 2 мм в жевательно-интерпроксимальных поверхностях зубов, необходимых для размещения волокна-дуги. При этом края коронок могут располагаться на уровне десневого края. Лабораторные этапы изготовления безметалловых реставраций Sculpture/Fibrecor и Tarcis/Vectris различаются. При изготовлении в лаборатории протеза из вначале получают. разборную рабочую модель, где опорные и соседние с ними зубы должны выниматься из модели. Затем модели фиксируют в артикуляторе. Культи опорных зубов покрывают дистанционным лаком и после его высыхания дважды обрабатывают изолирующей жидкостью Targis. По высыхании последней из воска моделируется дуга между опорными культями зубов с частичным перекрытием их окклюзионных и встречных апроксимальных поверхностей. бильны, прочны, биосовместимы, а их отверждение осуществляется световой и термической полимеризацией.

Затем из силикона изготавливается специальная форма промежуточного звена так, что поверхность дуги остается открытой. По извлечении через отверстие в силиконе восковой композиции культи зубов дважды изолируют тонким слосм Vectris Glue и в подготовленной форме размещают Vectris Pontic так, что один отрезок устанавливается между встречно-апроксимальными поверхностями культей, а второй — поверх первого, с перекрытием окклюзионных поверхностей опорных культей. Подготовленная таким образом модель помещается на середину адаптационного столика на уровне верхнего края его цилиндрической стенки. При этом свободное место в этом объеме выполняется пластмассовыми шариками, а поверх шариков и модели укладывается тонкая прозрачная пленка. Затем закрывают откидную часть аппарата Vectris VSI и задают программу, при которой в течение 9 мин происходят прессование и полимеризация дуговой конструкции под воздействием света, давления и вакуума. По готовности дуговой конструкции ее снимают с модели и с помощью твердосплавных фрез удаляют избытки материала, затем обрабатывают окисью алюминия в пескоструйном аппарате, после чего воздействуют паром. Б.-Й.Хайненберг и П.Дукарт (1999) отмечают, что диаметр дуги должен быть не менее 2 мм, а окклюзионная толщина — не менее 0,3 мм. На следующем этапе еще больше срезают силиконовую подставку с целью большего открытия культей опорных зубов (но не полностью), устанавливают на модель дугу, на нее укладывают пластинку из стеклоткани Vectris Frame, которую для улучшения ее прилегания с обеих сторон надрезают ножницами, и вновь помещают модель в аппарат VSI. Затем готовый каркас безметаллового протеза снимают с модели, на уровне культи укорачивают на 1/2 их длины, обрабатывают в пескоструйном аппарате окисью алюминия, очищают паром и наносят на каркас Vectris Benetzungsliquid. С модели удаляют силикон, очищают ее паром и покрывают специальным изолирующим средством. На последнем этапе с помощью моделировочного инструмента с силиконовыми рабочими частями послойно моделируют конструкцию протеза компомером Targis согласно необходимой форме, цвету и окклюзионным взаимоотношениям, с полимеризацией при помощи лампы Targic Quick каждого слоя. Во избежание появления ингибированного слоя готовая конструкция покрывается материалом Targis Gel и устанавливается в аппарат Targes Power, где при t 80°С и воздействии света в течение 25 мин наступает окончательная полимеризация. Отделку и полировку реставрации осуществляют твердосплавными фрезами и инструментами и средствами для полирования.

Название данной технологии – это две аббревиатуры, объясняющие ее суть. Первая – это «CAD», которая переводится как «компьютерное моделирование». Вторая – «CAM», которая обозначает процесс изготовления готовых протезов по созданным компьютерным моделям с использованием роботизированного фрезерного станка.

CAD/CAM предусматривает использование оборудования нескольких типов:

1. 3D-сканер: применяется для создания трехмерной модели челюсти пациента. С его помощью проводится сканирование либо всех элементов ротовой полости, либо изготовленной на основании классических восковых слепков гипсовой модели (это зависит от оснащения клиники и вида сканера),

2. программное обеспечение: используется специальная программа, которая устанавливается на компьютер. В ней проводится обработка полученных данных, создается виртуальная модель всей челюстной системы пациента. Следом врач прорабатывает вид и форму будущего протеза, примеряет его (тоже виртуально),

Это интересно!

Компьютерная программа работает по принципу трехмерного редактора, в котором можно создавать или изменять элементы зубного протеза. При этом обязательно учитывается положение всех зубов, в особенности, расположенных на противоположном ряду.

3. фрезерный роботизированный станок: компьютерная модель закладывается в память станка, по ней из стандартных заготовок создается ортопедическая конструкция с заданными параметрами.

Сегодня мостовидные протезы и отдельные коронки создаются из очень надежных и долговечных материалов, качественная обработка которых стала возможной только после появления современного высокотехнологичного оборудования. Благодаря этому изменились и тенденции протезирования: если раньше особо престижной для большинства клиентов стоматологических клиник считалась установка золотых коронок, то сегодня особенно ценится естественный вид протезов, их практичность.

Таким образом, технология CAD/CAM применяется для обработки и создания коронок из наиболее прогрессивных материалов, а именно:

· прессованная керамика: в отличие от классического фарфора, она более прочная и твердая именно для обработки. Именно поэтому применяется специальное оборудование, которое позволяет создать из нее идеальный протез,

· цирконий: это, пожалуй, самый современный, практичный, но вместе с тем самый дорогой материал из всех возможных для протезирования. По прочности он не уступает металлам, но при этом выглядит эстетичнее, поскольку имеет естественный белоснежный оттенок. Именно его обработка в первую очередь проводится при помощи роботизированного оборудования, поскольку вручную создать протез из цельного кусочка циркония невозможно.