Клиническиек и лабораторные приемы протезирования металлокерамическими коронками.

Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических коронок

1. 1-ый клинический – осмотр, заполнение медицинской документации, выбор конструкции протеза. Препарирование зубов. Снятие оттисков. Определение цвета облицовки по расцветке.

2. 1-ый лабораторный – отливка разборной комбинированной модели. Изготовление литого металлического колпачка (каркаса).

3. 2-ой клинический – припасовка литого металлического каркаса в полости рта

4. 2-ой лабораторный – нанесение и обжиг фарфоровой массы.

5. 3-ий клинический – припасовка металлокерамической коронки.

6. 3-ий лабораторный – глазурирование керамического покрытия.

7. 4-ый клинический – фиксация металлокерамической коронки.

Й клинический этап

Для изготовления металлокерамической коронки проводится значительное препарирование твердых тканей. Минимальная глубина препарирования для режущего края центральных резцов верхней челюсти 1—1,2 мм, для боковых резцов 0,8-1 мм, для окклюзионной поверхности клыков и премоляров обеих челюстей 1,2-1,4 мм, для моляров 1,3-1,5-мм. Объем сошлифовываемых тканей определяют из расчета толщины металлического каркаса 0,3-0,4 мм и слоя облицовки — 0,8 мм.

Подготовку зуба начинают с сепарации контактных поверхностей. Для этого используют сепарационные диски с односторонним сокрытием алмазной крошкой или тонкие фиссурные боры для наконечника от турбинной установки. Сепарационный диск располагают, чуть отступя от контактной поверхности на 1-1,5 мм, и удерживают с небольшим наклоном к оси зуба в пределах 5-7°. Сняв ткани в области межзубного контакта и открыв межзубной промежуток, диску придают чуть меньший наклон (3-5°) и подвергают обработке всю контактную поверхность, пока в пришеечной области на уровне десны не будет создан прямой уступ шириной 0,3-0,5 мм. При подготовке контактных поверхностей на турбинной бормашине используют тонкие цилиндрические алмазные головки, диаметр которых должен быть меньше ширины уступа. Зубу придается слабоконусовидная форма.

На вестибулярной и оральной поверхности наносятся маркировочные борозды. Глубина борозд должна соответствовать слою твердых тканей зуба, которые планируется сошлифовать. На алмазные колесовидные головки ставят ограничители глубины препарирования и наносят маркировочные борозды глубиной от 1 до 2 мм. Борозды наносят вдоль клинической коронки зуба, а в пришеечной части одна борозда проводится параллельно десневому краю почти на одном уровне с ним. Небольшой запас твердых тканей оставляют для последующей окончательной отделки уступа. С вестибулярной поверхности борозда идет по всей поверхности коронки, с оральной стороны борозды делают лишь у режущего края, захватывая две трети небной поверхности. Карборундовыми или алмазными кругами твердые ткани сошлифовывают с губной и оральной поверхностей до дна ориентировочных борозд. В пришеечной части ткани: снимают до маркировочной борозды уступа. При подготовке оральной поверхности передних зубов необходимо стремиться сохранить их анатомическую форму, стараясь не сгладить контур зубного бугорка.

Затем обрабатывают режущий край, сошлифовывание проводят карборундовыми, алмазными и сепарационными дисками. Жевательную поверхность удобнее обрабатывать специальными бочкообразными или колесовидными алмазными головками, сохраняя присущую ей индивидуальную анатомическую форму. Вершины жевательных бугров должны быть закруглены.

Для формирования уступа необходима ретракционная нить, которая закладывается в зубодесневой желобок. Прежде чем формировать уступ, необходимо определить его форму. Уступ — это площадка в пришеечной области для искусственной коронки, которая предназначена для равномерного распределения нагрузки через искусственную коронку на корень зуба. Уступ, как правило, должен быть равномерным по ширине. Форма уступа может быть прямой (90°), прямой со скошенным краем (со скосом в 45°), с выемкой (желобообразной), с вершиной, закругленной, в отдельных случаях создают символ уступа (для этой цели на уровне края десны делают углубление в виде бороздки 0,2 — 0,3 мм). Уступ может быть создан вокруг всей коронки естественного зуба либо лишь на отдельных его поверхностях. Для получения уступа равномерной ширины, расположенного под прямым углом к длинной оси зуба, пользуются алмазными головками цилиндрической формы или фиссурными борами

Ширина зависит от возраста больного, размера и формы зуба, толщины его стенок, степени обнажения зубов при разговоре. На здоровых недепульпированных зубах уступ делается вокруг коронки одинаковой ширины в пределах 1 мм. У пациентов пожилого возраста, имеющих крупные коронки с толстыми стенками — уступ с вестибулярной поверхности шириной до 1,2-1,5 мм, на контактных до 1 мм, а с оральной, если нет условий для его формирования, его не делают. Также уступ неодинаковой ширины следует формировать при аномалиях положения зубов. Если зуб выступает из зубной дуги в губную сторону или имеется клиновидный дефект, то уступ делают лишь с зтой стороны. На резцах нижней челюсти его обычно не делают.

Оставшиеся в пришеечной части зуба твердые ткали сошлифовывают алмазной головкой в виде усеченного конуса. Торцовую часть головки прижимают к уступу и постепенно снимают ткани зуба так, чтобы уступ имел вид ровной площадки, находящейся чуть ниже десневого края (на 0,5 мм). Диаметр торцовой части бора должен соответствовать ширине уступа. Культя зуба приобретает коническую форму с углом расхождения боковых стенок 5-7° для передних зубов и 7-12° — для многокорневых. Формирование уступа заканчивается сошлифовыванием нависающих над десной острых краев с помощью пламевидной алмазной головки. При подготовке зуба без уступа край коронки, вводимый в желобок, истончается и сводится «на нет» за счет керамического покрытия на участке погружения.

Перед снятием оттиска необходимо провести механическое или химическое расширение десневого желобка. Для более точного отображения протезного ложа лучше получить двойной оттиск. С противоположной челюсти снимаем вспомогательный оттиск.

Определение центральной окклюзии: из основной массы силиконового материала изготавливаются валики, снимаются слепки в прикусе справа и слева.

Отпрепарированый зуб покрывается временной коронкой.

Й лабораторный этап

Оттиски используют для изготовления комбинированных моделей с опорными зубами из высокопрочного гипса. В лунку отпрепарированного зуба устанавливают специальный конус-хвостовик, который фиксируют к модели. На конце хвостовика фиксируют восковой шарик. На вибрационном столике твердыми сортами гипса (супергипсом, мраморным гипсом) заливают отпечаток зуба и часть альвеолярного отростка выше рифленой части хвостовика. Свободная часть хвостовика смазывается жиром и обычным гипсом окончательно отливается модель. После затвердения гипса слепок удаляют; с помощью гипсового ножа обрабатывают комбинированную модель до появления в цокольной части восковых шариков, которые удаляют. Модель распиливают лобзиком между опорными зубами на всю толщину высокопрочного гипса и легким постукиванием по хвостовику выталкивают штамп с хвостовиком. Модель опорного зуба снимают, обрабатывают боковые поверхности корневой части уступа или шейки, придерживаясь ее периметра. Штампик обрабатывается по периметру шейки. Ровным слоем наносится первый слой лака на культю, уступ и часть штампика ниже уступа (2-3 мм), при нанесении второго слоя лака покрывают только культю зуба, не доводя до шейки. Далее на культю изготавливают полимерные колпачки из специального лавсана в виде пластин толщиной 0,1 и 0,6 мм. Обе пластинки равномерно разогревают над газовой горелкой

и штампиком зуба выдавливают в специальную силиконовую массу «Керамопласт». При этом тонкая пластинка обращена к штампику зуба. После охлаждения колпачки извлекают из «Керамопласта», излишки срезают на 0,5—1 мм выше уступа. Внутренний колпачок еще подрезают на 2 мм выше уступа, он будет компенсировать усадку сплава. Моделировочным воском типа «Лавакс» колпачок уточняется в области уступа.

Моделируют колпачок из воска «Модевакс», причем толщина восковой репродукции не менее 0,4-0,5 мм, смоделированная коронка должна не доходить до антагонистов на 2 мм. Поверхность восковой репродукции должна быть гладкой, не иметь острых граней, плоских углов. Для улучшения теплоотдачи, при остывании протеза после обжига, с оральной стороны моделируется «гирлянда» высотой 2-3 мм. На восковой заготовке колпачка моделируется литниковая система. Формовочная масса «Сиолит» позволяет получить литье хорошего качества, чистое. Процесс литья осуществляется в соответствии с требованиями инструкции для данного сплава

Литой колпачок очищают от формовочного материала в пескоструйном аппарате, а затем абразивными головками, шлифовальными кругами. Смотрят, чтобы не было пор, раковин, трещин, недоливов. Если обнаружены подобные дефекты, каркас подлежит переделке.

Й клинический этап

Припасовка колпачка в полости рта. Толщина колпачка от 0,5 до 1,7—2,0 мм. Он должен без усилий припасовываться, заходить в десневой желобок на 0,20—0,25 мм, межокклюзионная щель в пределах 1,5—2,0 мм. Если колпачок сразу не накладывается, то, используя копировальную бумагу, последовательно припасовывают его на зуб. Отпечатки, получившиеся на внутренней поверхности колпачка от копировальной бумаги, сошлифовывают алмазными головками. Определяем вид размещения фарфоровой облицовки.

Определение цвета облицовки по прилагаемой к материалу расцветке.

Й лабораторный этап

Поверхность колпачка шлифуют алмазными головками и обрабатывают в пескоструйном аппарате. Колпачок трижды подвергают обжигу для создания оксидной пленки, необходимой для прочного соединения фарфора с металлом. Первые два раза пленку получают сразу после очистки каркаса от формовочной массы и обработки. Третью оксидную пленку получают после припасовки в клинике. Пленка имеет сероватый цвет.

Каркас устанавливают на модели и приступают к нанесению керамической массы. Вначале на дистиллированной воде до сметанообразной консистенции разводится опоковый слой и кисточкой наносится тонким слоем (толщиной 0,4±0,1 мм) на каркас, влага промокается салфеткой. Каркас устанавливается на керамическую подставку и проводится предварительный прогрев у входа печи при температуре 1080 °С в течение 4-5 минут. После этого вакуумный обжиг, начиная с 750 °С до 1080 °С выдерживают 30 секунд, вынимают и охлаждают до комнатной температуры. Покрывают вторым опоковым слоем, заполняя трещины, впадины, конденсируют, удаляют излишки влаги, прогревают и обжигают. В настоящее время разработаны грунтовые слон в виде паст, это более удобно для нанесения, а также позволяет сделать наносимый слой более тонким.

После обжига грунтового соя наносят плечевую массу (массу для уступа). Для этой цели на гипсовой модели обрабатывают уступ специальным раствором для создания когезивности при нанесении фарфоровой массы. После высыхания обработанных участков (уступов) на опорные зубы укладывается цельнолитой каркас, облицованный грунтовым слоем, и наносят плечевую (дентинную) массу.

Следующим этапом является моделирование из дентинной массы коронки металлокерамического протеза согласно указанному цвету, Дентинную массу разводят, порциями наносят, уплотняют ее рифлением и удаляют избыток влаги фильтровальной бумагой. Вестибулярную поверхность моделируют до восстановления анатомической формы, после этого срезают от режущего края до шейки зуба с таким расчетом, чтобы наслоение эмалевой (прозрачной) массы давало плавный переход в дентинный слой. Толщина дентинного и прозрачного слоев 0,7-0,8 мм. Проводят предварительный прогрев у входа в печь при температуре 930±10 °С в течение 5 минут, а затем на открытом лотке до полного удаления влаги, что определяется по исчезновению темных пятен на поверхности (5-10 минут). Вакуумный обжиг проводят при температуре от 750 °С до 930±10 °С, после достижения заданной температуры выдерживают 30 секунд, затем медленно охлаждают до комнатной температуры.

Й клинический этап

На этом этапе окончательно подгоняют коронку, оценивают точность восстановления анатомической формы, межзубные контакты, характер смыкания с зубами-антагонистами, прилегание коронки к придесневой части зуба. При необходимости вносят соответствующие изменения.

Й лабораторный этап

В отдельных случаях проводится коррекция цвета искусственной коронки с помощью набора красителей «Колорит», «Керамколор», «Vitachrom L».

Глазурирование направлено на придание естественного блеска. Проводят без вакуума. После предварительного прогревания у входа в печь при температуре 910±10 °С, в течение 5 минут проводят нагревание на лотке при температуре 750 °С в течение 3 минут. Затем температуру повышают до 910±10 °С и после достижения конечной температуры выдерживают 2-3 минуты. Медленно выводят из печи и охлаждают до комнатной температуры. Металлическую часть, не покрытую фарфором, полируют.

Й клинический этап

Фиксация металлокерамической коронки на цемент в полости рта. Это последний клинический этап, при котором коронка тщательно дезинфицируется и накладывается на зуб. После проверки качества ее вновь дезинфицируют и высушивают воздухом под давлением. Зуб изолируют от слюны ватными или марлевыми тампонами, дезинфицируют, обезжиривают и высушивают. По известным правилам замешивают фиксирующий цемент жидкой консистенции, что необходимо для свободного выхода его из-под края коронки. Более густая консистенция цемента может быть причиной неполного наложения коронки. Цементом заполняют примерно треть коронки, обмазывая им ее стенки и поверхности культи зуба. Коронку накладывают на зуб и просят больного плотно сомкнуть зубы в центральной окклюзии. Если контакт недостаточен, то иногда прокладывают тонким ватным тампоном для более сильного смыкания. Затвердевший цемент осторожно удаляют через 20-30 минут, избегая повреждения краевого пародонта. Пациенту объясняют необходимость щадящего режима в первые 2-3 часа после кристаллизации цемента.