Проверка и припасовка металлокерамической коронки в полости рта

На этом этапе перед глазурованием керамического покрытия должны быть тщательно проверены все конструктивные особенности коронки и при необхо-

димости внесены коррективы, так как после глазурования делать какие-либо поправки или вносить изменения не рекомендуется. Именно поэтому данный клинический этап целесообразно проводить в присутствии зубного техника.

Этап начинают с визуальной оценки качества изготовленной металлокера-мической коронки на рабочей модели: точность прилегания краев коронки к пришеечной части зуба, правильность восстановления анатомической формы зуба, наличие межзубных контактных пунктов, характер смыкания с зубами-антагонистами.

При припасовке в полости рта металлокерамической коронки основное внимание должно быть уделено:

• степени свободы наложения коронки на опорный зуб;

• межокклюзионным взаимоотношениям коронки с зубами-антагонистами;

• точности границ металлокерамической коронки в пришеечной зоне;

• форме и эстетическим параметрам искусственной коронки.

Металлокерамическая коронка должна свободно, без усилий, накладываться на опорный зуб, а ее край точно соответствовать границам препарирования в пришеечной зоне. Основными причинами того, что коронка не накладывается на опорный зуб, могут быть:

• неточное изготовление коронки по отношению к рядом стоящим зубам за счет избытка облицовочного материала на ее контактных поверхностях;

• избыток керамической массы на крае коронки, прилегающего к уступу или шейке зуба.

Участки, препятствующие наложению коронки, выявляют визуально или с помощью артикуляционной бумаги.

В первом случае артикуляционную бумагу в виде тонкой полоски накладывают на поверхность коронки, обращенную к рядом стоящему зубу. Закрашенные участки керамики с проксимальных поверхностей коронки сошлифовывают фасонными алмазными головками до тех пор, пока протез не будет полностью накладываться на опорный зуб при видимом контакте коронки с рядом стоящими зубами. Свидетельством того, что коррекция контактных поверхностей коронок выполнена в необходимом объеме, является отсутствие у пациента чувства давления протеза на соседние зубы.

При проверке плотности прилегания к придесневой части зуба избыток керамической массы, случайно попавшей на пришеечный край коронки, выявляют с помощью слоя силиконовой корригирующей массы, помещенной внутрь коронки. Участки керамики, просвечивающие через тонкий слой силикона, аккуратно сошлифовывают алмазными головками до тех пор, пока коронка не будет без усилий накладываться на опорный зуб.

Поскольку в большинстве случаев моделирование окклюзионной поверхности металлокерамической коронки выполняется техником в окклюдаторе (а не в артикуляторе), на данном клиническом этапе проводят тщательную коррекцию окклюзионных взаимоотношений протеза с зубами-антагонистами в центральной окклюзии и особенно тщательно - в передней и боковых окклюзиях, а также во всех фазах артикуляции зубных рядов. Для этого, кроме визуального контроля, используют окклюзиограмму и двустороннюю артикуляционную бумагу.

Окклюзиограмма - отражение характера смыкания зубных рядов на восковой пластинке. Для получения окклюзиограммы слегка разогретую восковую пластинку накладывают на нижний зубной ряд и предлагают пациенту плотно сомкнуть зубные ряды в положении центральной окклюзии. В местах повышенного давления на восковой пластинке обнаруживаются перфорации, соответственно которым на коронке проводят сошлифовывание керамики.

Для выявления преждевременных контактов при центральной, передней и боковых окклюзиях, а также блокирующих контактов используют артикуляционную бумагу двух цветов. С помощью бумаги одного цвета на коронке получают отпечатки суперконтактов при смыкании зубов в положении центральной окклюзии, другого цвета - при смещениях нижней челюсти вперед-назад, вправо-влево. Точки и линии пересечения двух цветов будут представлять собой отображение блокирующих контактов. Выявленные отпечатки преждевременных, блокирующих или чрезмерно плотных контактов на отдельных участках керамического покрытия избирательно пришлифовывают соответствующими абразивными инструментами, добиваясь плотного и одновременного контакта зубных рядов с обеих сторон.

После точной установки коронки на опорном зубе оценивают качество восстановления анатомической формы протезируемого зуба и ее соответствие симметрично расположенному зубу. При необходимости проводится соответствующая коррекция формы искусственной коронки:

• сошлифовыванием слоя керамики с отдельных участков алмазными фасонными головками;

• нанесением и обжигом дополнительного слоя керамической массы (что выполняется техником в лабораторных условиях с учетом рекомендаций врача).

С особой тщательностью оценивается соответствие цвета керамического покрытия коронки цвету естественных зубов. Несоответствие цвета керамики может быть обусловлено:

• неправильным подбором эталонов расцветки (цвет определялся при естественном или искусственном освещении);

• нарушениями технологического порядка при нанесении и обжиге керамических масс.

После проверки всех конструктивных особенностей металлокерамической коронки и внесения корректив с учетом пожеланий пациента работа передается в лабораторию на завершающий этап - глазурование.

Готовую коронку накладывают на зуб, контролируют цвет и окклюзионные контакты, согласовывают с пациентом.

Если пациент не предъявляет жалоб, коронку снимают с опорного зуба и осматривают ткани краевого пародонта. При отсутствии признаков компрессии металлокерамическую коронку фиксируют на зубе постоянным фиксирующим материалом.

При проведении этапа постоянной фиксации особое внимание должно быть уделено обезжириванию и высушиванию металлокерамической коронки и опорного зуба, правильности замешивания фиксирующего материала.

Перед наложением коронки на зуб ее тщательно обрабатывают пероксидом водорода, обезжиривают и дезинфицируют этанолом, высушивают теплым воздухом. Опорный зуб тщательно очищают от зубного налета, изолируют от слюны ватными тампонами и подвергают медикаментозной обработке (перок-сид водорода или хлоргексидин, этанол), высушивают теплым воздухом.

По общепринятым правилам замешивают фиксирующий материал с соблюдением точных пропорций порошка и жидкости и тщательным растиранием смеси до получения массы жидкой консистенции. Это необходимо для свободного вытекания излишков материала из-под края коронки, плотно охватывающей культю опорного зуба. При фиксации коронки густо замешанным фиксирующим материалом появляется опасность разобщения зубных рядов из-за того, что протез не полностью покрывает культю зуба.

Искусственную коронку заполняют фиксирующим материалом примерно на 1/4, равномерно распределяя его по внутренним стенкам и дну коронки. Коронку накладывают на зуб и проверяют окклюзионные взаимоотношения смыканием зубов в центральной окклюзии. Излишки цемента удаляют ватным тампоном и на край коронки наносят слой вазелина или глицеринового геля. Если коронка находится в контакте с зубами-антагонистами, пациента просят держать зубы сомкнутыми в течение 5 мин, пока фиксирующий материал не затвердеет. После затвердевания излишки цемента по краям коронки осторожно удаляют с помощью зонда или гладилки.

Металлокерамические конструкции в настоящее время являются наиболее совершенным видом несъемных протезов. С этим связано широкое их внедрение в последние годы в стоматологическую клинику. Однако процесс изготовления металлокерамических и металлопластмассовых протезов довольно сложен и требует особой подготовки специалистов. Число осложнений при применении металлокерамических протезов довольно высоко и составляет, по данным литературы, 2,5—11%.

Многолетние клинические наблюдения позволяют считать, что ошибки и осложнения, возникающие в процессе изготовления металлокерамических протезов и после укрепления их, следует разделить на три группы:

· Неправильное планирование ортопедического лечения.

· Врачебные ошибки до, в процессе и после укрепления металлокерамических протезов.

· Ошибки на лабораторных этапах изготовления.

Серьезной ошибкой, приводящей впоследствии к самым разнообразным осложнениям, является расширение показаний к применению металлокерамических протезов. Чтобы правильно определить показания, нужно провести полноценное обследование пациента с применением описанных ранее методов исследования. Недопустимо планирование ортопедического лечения без рентгенологического обследования и изучения гипсовых диагностических моделей челюстей. Пациентам с относительными противопоказаниями решать вопрос о планировании металлокерамических протезов следует только после завершения предварительной подготовки зубочелюстной системы. При применении металлокерамического протеза следует четко определить его конструктивные особенности:

· уровень расположения края опорных коронок;

· применение гирлянды;

· форму промежуточной части (при планировании мостовидного протеза);

· вид сплава для отливки цельнолитого каркаса и др.

В том случае, когда металлокерамическая конструкция не используется как шинирующий протез (при больших объемах работы), следует правильно располагать сегменты, изучив состояние тканей опорных зубов и зубов-антагонистов. Нужно также планировать и последовательность ортопедического лечения (вначале протезировать участки в области жевательных зубов, затем передние участки).

Известно, что металлокерамические протезы являются наиболее индифферентными к тканям полости рта. Но индифферентностью в абсолютной степени обладает только фарфор. Цельнолитые сплавы, используемые для отливки каркасов, могут вызывать некоторые аллергические реакции. Поэтому тактика зарубежных специалистов, проводящих индивидуальный подбор сплава, является правильной.

На клинических этапах изготовления металлокерамических протезов возможны различные ошибки, приводящие ко всякого рода осложнениям.

Необходимость значительного сошлифовывания (до 2 мм) твердых тканей при препарировании опорных зубов может вызвать травму и термический ожог пульпы. Поэтому следует знать зоны безопасности твердых тканей зубов и соблюдать режим препарирования (прерывистость, охлаждение, соответствующие абразивы и др.). Необходимо определить переносимость лекарственных препаратов и определить анестетик.

Абсолютное депульпирование всех опорных зубов, которые будут покрыты металлокерамическими протезами, является крайностью. Определение показаний к депульпированию следует проводить после осмотра пациента, изучения рентгеновских снимков и проведения необходимых измерений на диагностических моделях.

К ошибкам следует отнести препарирование опорных зубов без формирования пришеечного уступа. После укрепления в полости рта такой протез не будет отвечать эстетическим требованиям и может вызвать патологические изменения в краевом пародонте.

Часто встречающейся врачебной ошибкой на этапе препарирования является создание большой конусности опорных зубов. Порой она достигает 20° и более. Такое чрезмерное сошлифовывание твердых тканей создает предпосылки для травмы и гибели пульпы зуба. Кроме того, у зубов с низкой коронковой частью после такого препарирования нередко наблюдается расцементировка покрывной конструкции. При препарировании угол конвергенции боковых поверхностей следует создавать в пределах 4—8° в зависимости от высоты коронок опорных зубов и их количества.

Ошибки и осложнения возможны в процессе получения двухслойных оттисков и после. Недопустимо использование при получении двухслойных оттисков некачественных и не соответствующих назначению материалов. Неправильным является комбинирование различных материалов (гипс, воск, термопластические массы с сиэластом 69 и др.). Для получения двухслойных оттисков следует использовать силиконовые массы, отвечающие предъявляемым требованиям.

При получении двухслойного оттиска следует проводить поверхностную ретракцию десны. Раскрытие десневого желобка (кармана) нужно проводить не более чем на глубину последнего, так как в противном случае возможно повреждение круговой связки зуба. Если на оттиске не получено качественное отображение тканей краевого пародонта (уступ, десневой желобок и десневой гребешок), то его следует переснять повторно. Нельзя пытаться восполнить дефект на оттиске, доложив на соответствующий участок корригирующую массу.

После препарирования зубов и получения оттисков опорные зубы следует покрыть временными коронками или колпачками. Особенно это важно для зубов с живой пульпой. В противном случае термические и химические раздражители могут вызвать воспаление пульпы препарированных зубов. Кроме того, непокрытые опорные зубы выдвигаются в сторону антагонистов, что усложняет работу врача на этапах припасовки будущей металлокерамической конструкции.

При проведении следующего клинического этапа — припасовки цельнолитого каркаса — следует знать, что недопустимо припасовывать каркас, имеющий перфорации опорных коронок. Его следует переделать. Наличие широких в пришеечной зоне коронок может быть результатом нанесения (или стекания при нанесении) толстого слоя компенсационного лака при моделировании. Чрезмерно плотный (жесткий) пришеечный охват, напротив, может быть связан с недостаточным количеством наносимого лака. На этом же этапе следует определить толщину опорных коронок, которая по всей поверхности должна быть в пределах (0,4±0,1) мм. В противном случае не будет достаточного места для фарфорового покрытия, а при условии полноценного нанесения всех слоев фарфора коронка не будет отвечать предъявляемым эстетическим требованиям. Эти же моменты следует учитывать при осмотре промежуточной части цельнолитого мостовидного каркаса.

На этапе припасовки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой самый важный момент — тщательное выверение окклюзионных взаимоотношений с антагонистами. Делать это нужно не только в вертикальном соотношении зубных рядов, но и в трансверзальной и сагиттальной окклюзиях. В противном случае не исключены сколы фарфоровой облицовки, особенно у пациентов, имевших относительные противопоказания (патологическая стираемость твердых тканей зубов, бруксизм, аномалии прикуса и др.). На этом же этапе следует обратить особое внимание на эстетические качества металлокерамического протеза. Важно учесть и пожелания пациента, которые должны быть окончательными. На этом этапе должен присутствовать зубной техник. Перед обжигом (глазурованием) подкрашивание металлокерамического протеза (по показаниям) лучше делать в полости рта пациента, с учетом оттенков рядом стоящих зубов и зубов-антагонистов.

Готовую металлокерамическую конструкцию фиксируют на временный цемент. Исключение составляют одиночные коронки, которые фиксируют на постоянный цемент, так как не исключена потеря их пациентом. Перед фиксацией протез необходимо осмотреть и убедиться в отсутствии дефектов на его поверхности. Наличие пор, вздутий говорит о нарушении лабораторной технологии. Глазурное покрытие должно быть равномерным, шероховатые участки на поверхности недопустимы. Недопустим также и чрезмерный глянец как результат большего, чем необходимо, температурного режима обжига.

Срок фиксации металлокерамического протеза на временный цемент следует определять индивидуально. При больших объемах работы пациенты, имевшие относительные противопоказания, должны наблюдаться около 3-х мес. В остальных случаях достаточно наблюдение в течение месяца. После фиксации протеза на временный цемент следует предупредить пациентов, что при расцементировке или появлении подвижности протеза следует обратиться к врачу, потому что подобная нестабильность протеза на опорных зубах создает напряжение на некоторых участках пришеечной зоны и может привести к сколу фарфоровой облицовки. На этапе временной фиксации за металлокерамической конструкцией и тканями протезного поля осуществляют динамическое наблюдение. При необходимости (по показаниям) проводят лечебные мероприятия и лабораторные коррекции. Перед фиксацией на постоянный цемент нужно убедиться в полноценности металлокерамического протеза и отсутствии признаков патологии в тканях протезного поля.

После укрепления металлокерамических протезов на постоянный цемент все пациенты должны состоять на диспансерном наблюдении. Особенно это касается лиц, имевших относительные противопоказания и прошедших предварительную подготовку зубочелюстной системы. На этапах диспансерного наблюдения при рентгенологическом исследовании опорных зубов с живой пульпой возможно выявление верхушечных гранулем. В этом случае необходимо перфорировать коронку на оральной поверхности и провести лечебные мероприятия. У некоторых больных возможно выявление функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов. Это осложнение ликвидируется пришлифовыванием супраконтактов у антагонистов или на металлокерамической конструкции. Появление функциональной перегрузки может быть связано с внедрением съемного протеза, который был изготовлен после укрепления металлокерамики. В этом случае следует провести окклюзионную коррекцию внедренного протеза или переделать его.

Довольно часто встречающееся осложнение после укрепления на постоянный цемент металлокерамической конструкции — скол фарфоровой облицовки. Если нарушена лабораторная технология изготовления металлокерамических протезов или применялся грунтовой слой фарфоровой массы плохого качества, то скол фарфоровой облицовки произойдет в первые дни или недели (вот для чего необходимо фиксировать на временный цемент металлокерамическую конструкцию!). Но если скол произошел через несколько месяцев или лет, то это результат врачебной ошибки или чрезмерной функциональной нагрузки, созданной пациентом. В настоящее время некоторыми зарубежными фирмами созданы реставрационные материалы, позволяющие восполнить дефект на участке откола фарфоровой облицовки. Некоторые клиницисты при необходимости снять металлокерамические протезы сбивают их. Это допустимо в единичных случаях после полноценного изучения металлокерамической конструкции и тканей протезного поля (высота коронок опорных зубов и их витальность, наличие пришеечного уступа, количество опор, протяженность дефекта и др.), так как при сбивании нередки случаи отломов коронок опорных зубов с покрывной конструкцией. Более рациональным для опорных зубов является распиливание коронок двусторонним алмазным диском и твердосплавным турбинным бором. После снятия конструкции,^: прежде чем проводить повторное протезирование, необходимо проанализировать ошибки и осложнения для последующего их предотвращения.

Ошибки на этапах лабораторной технологии могут быть в процессе моделирования и отливки каркаса, а также на этапах обжига после нанесения фарфоровых масс.

В клинике при припасовке цельнолитого каркаса несоответствие его тканям протезного поля может быть связано с ошибками на предыдущих этапах лабораторной технологии:

1. Поздняя отливка модели по полученному оттиску.

2. Моделирование каркаса без изготовления разборной модели.

3. Неправильное нанесение компенсационного лака.

4. Неправильное моделирование восковой композиции каркаса.

5. Неправильное установление литниковой системы.

6. Деформация каркаса при снятии с модели или паковке для отливки.

Следует знать, что каждая фарфоровая масса по-разному реагирует на сплавы. Есть фарфоровые массы, которые предназначены для облицовки каркасов из конкретных сплавов. Поэтому для получения единой и прочной металлокерамической системы следует использовать гармонирующие сплавы и фарфоровые массы.

Один из важных лабораторных этапов изготовления металлокерамических протезов — получение оксидной пленки. Полноценная оксидная пленка позволяет предупредить в последующем (после укрепления металлокерамического протеза) наиболее часто встречающееся осложнение — скол фарфоровой облицовки. Поэтому, если при осмотре каркаса на его поверхности нет равномерной и одноцветной оксидной пленки, следует проводить повторное ее получение. Иногда это делают многократно. В случае безуспешных результатов повторно моделируют каркас и отливают его из нового сплава.

При нанесении и обжиге слоев фарфора нужно пользоваться таблицей температурных режимов и условий, предлагаемых разработчиками. При наличии большего, чем положено, межокклюзионного пространства (около 1,5 мм) для нанесения фарфоровой облицовки следует знать, что чрезмерная толщина фарфорового покрытия (более чем 1,9 мм) приводит к сколу. Поэтому при препарировании опорных зубов (чаще всего это депульпированные зубы) следует сошлифовывать оптимальное количество твердых тканей, не перетачивая их. Коррекционные обжиги необходимо ограничить, так как это влияет на прочностные качества металлокерамической конструкции.

На этапе глазурования следует ограничиться одним обжигом. Несовпадение цвета чаще связано с исходно неправильным определением цвета фарфоровой облицовки. Не следует пытаться восполнить этот пробел многократными подкрашиваниями с использованием красителей.

Таким образом, при правильном планировании и грамотном проведении клинических и лабораторных этапов изготовления металлокерамических протезов с использованием в соответствии с предъявляемыми требованиями всех вспомогательных и конструкционных материалов число осложнений будет минимальным.

Описанные выше конструкции зубных протезов (вкладки, фарфоровые коронки, цельнолитые несъемные протезы) являются более совершенными в сравнении с остальными видами несъемных протезов. Они в большей степени отвечают функциональным, эстетическим и профилактическим. требованиям. При применении указанных протезов по показаниям, с предварительным полноценным обследованием, соответствующей подготовкой зубочелюстной системы и дальнейшем (после укрепления) диспансерном наблюдении пациенты могут в течение десятилетий успешно пользоваться перечисленными зубными конструкциями.