Расспрос больного с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы

Субъективная симптоматика патологии печени и системы желчеотделения складывается главным образом из болевого синдрома и диспепсических явлений. Кроме того, больные могут жаловаться на лихорадку, слабость, разбитость, снижение аппетита, работоспособности, раздражительность и нарушение сна. Иногда возможно появление стенокардо-подобного синдрома (абдоминально-кардиальный рефлекс).

Болевой синдром. Как правило, при патологии печени и билиарного тракта различают несколько видов болевого синдрома:

а) длительная, ноющая боль, умеренной интенсивности, либо чувство тяжести в эпигастрии, давления, распирания в правом подреберье. Механизм данного симптома – в растяжении фиброзной капсулы покрывающей печеночную паренхиму при ее увеличении за счет воспалительных или застойных явлений (острый гепатит, цирроз, застойная печень при декомпенсации сердечной деятельности), а также при воспалительных явлениях в области капсулы печени (перигепатит), спаечных процессах между фиброзной капсулой и париетальной брюшиной (рак, абсцесс, сифилитическое поражение печени).

Кроме того, данный характер боль может иметь при перерастяжении (дистензии), желчного пузыря при нарушении его опорожнения (дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу, атония желчного пузыря, при желчно-каменной болезни, бескаменном холецистите вне обострения);

б) интенсивная, распирающая, давящая боль вследствие быстро наступающего растяжения стенок желчного пузыря при закупорке общего желчного протока камнем (желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит);

в) кратковременная, приступообразная, схваткообразная боль. Механизм боли - спазм сфинктера Одди под влиянием повышенного тонуса блуждающего нерва, который часто приводит к дискоординации между сокращением желчного пузыря и расслаблением сфинктера Одди, что вызывает застой желчи в желчевыводящих путях и нарушение опорожнения желчного пузыря с последующим судорожным периодическим сокращением его мускулатуры (гипермоторное сокращение желчного пузыря при гипертонической или (и) гиперкинетической формах дискинезий.

г) острая, приступообразная, схваткообразная, интенсивная, продолжительностью от нескольких часов, до нескольких дней боль, составляющая понятие «желчной или печеночной колики». Основной причиной данного синдрома является желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит (колику вызывает раздражение мелкими камнями слизистой оболочки области шейки желчного пузыря, устья или стенок пузырного протока, которое приводит к рефлекторному спастическому сокращению мышечного слоя желчного пузыря и крупных желчных протоков).

д) иррадиирующий болевой синдром также может наблюдаться при патологии билиарной системы, причем отсутствие иррадиации больше характерно для дискинезии желчевыводящих путей. Обычно отмечается иррадиация в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство. Иррадиирующий болевой синдром характерен для процессов, распространяющихся на париетальную брюшину, покрывающую желчный пузырь (перихолецистит), раздражении нервных окончаний правого диафрагмального нерва (острый холецистит, обострение хронического калькулезного или бескаменного холецистита).

Часто в возникновении болевого синдрома участвуют провоцирующие факторы: а) стресс, сильные отрицательные эмоции, перенапряжение нервной системы (более характерно для дискинезий); б) употребление жирной, жареной пищи, пряностей, алкоголя, тряской езды, работы в наклонном положении (желчнокаменная болезнь, калькулезный или бескаменный холецистит).

При дискинезии желчевыводящих путей боли могут проходить самостоятельно, после седативных препаратов, транквилизаторов, после отдыха, сна. Боли при гипертонической дискинезии (спазм сфинктера Одди) и иногда при желчнокаменной болезни, проходят после применения спазмолитических препаратов.

У больных с калькулезным холециститом в ряде случаев боли (желчная колика) могут проходить только после введения наркотических анальгетиков. При остром калькулезном, бескаменном холецистите, обострении хронического холецистита боли могут уменьшаться и исчезать после противовоспалительной, антибактериальной терапии (антибиотикотерапия).

Болевому синдрому часто сопутствуют: лихорадка, желтуха, рвота, метеоризм, зуд кожных покровов.

Диспепсические явления при патологии печени и желчевыводящих путей складываются из: понижения или отсутствия аппетита, ощущения чувства горечи во рту, отрыжки горьким, воздухом, пищей, изжоги, рвоты желчью, вздутия живота (метеоризм), урчания в животе, запоров, поносов и их чередования.

Чувство горечи во рту, отрыжка горечью, пищей, изжога, тошнота: наличие данных жалоб указывает на наличие дуодено-гастрального рефлюкса желчи (заброс желчи в желудок) при дискинетических расстройствах желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз).

Возникновение диспепсических расстройств наблюдается также при острых гепатитах, циррозе печени и желчнокаменной болезни. Его появление может быть связано:

− с печеночноклеточной недостаточностью у больных с острым гепатитом, тяжелым течением хронического активного гепатита, при декомпенсированном течении цирроза печени;

− при наличии выраженного синдрома портальной гипертензии (цирроз печени);

− при расстройстве поступления желчи в двенадцатиперстную кишку и нарушением пищеварения жиров (метеоризм, поносы, урчание в животе);

− с патологическими висцеро-висцеральными рефлексами (с воспаленного желчного пузыря на желудок, кишечник), вызывающими атонию желудка и кишечника (отрыжка воздухом, пищей, метеоризм, запоры).

Увеличение живота в объеме, вздутие и урчание в животе: характерно для заболеваний паренхимы печени и вторичной пор­тальной гипертензии (асцит, метеоризм) (см. рис. 5. 39 и рис. 5. 40). Метеоризм обусловлен нарушением рассасывания газов за счет застойных явлений в системе воротной вены, а также за счет интенсивных гнилостных процессов в толстой кишке при избыточном бактериальном росте.

Рвота неизмененной венозной кровью характерна для серьезного осложнения синдрома портальной гипертензии - разрыва расширеных вен пищевода при хронических заболе­ваниях печени (цирроз).

Кожный зуд является частым симптомом поражения печени и желчевыводящих путей и связан с холестазом (внепеченочный и внутрипеченочный). Наибольшей интенсивностью характеризуется кожный зуд у больных с закупоркой общего желчного протока (опухоли и неопухолевые причины). Из внутрипеченочных процессов сопровождающихся кожным зудом, чаще всего к появлению данного симптома приводит первичный склерозирующий холангит и первичный билиарный цирроз печени. Нередко кожный зуд может беспокоить больных задолго до появления других симптомов заболевания.

Лихорадка свидетельствует об остроте и развитии воспалительного процесса при остром холецистите, обострении хронического холецистита, в период приступа желчной колики. Субфебрильная температура часто появляется в период приступа желчной колики. Фебрильная (до 40˚С) температура характерна для больных с острым холециститом, в период обострения хронического холецистита. Для дискинезии желчевыводящих путей повышение температуры нехарактерно.

Наличие ремиттирующей или гектической лихорадок с явлениями озноба и потоотделения характерно для абсцесса печени, острого гнойного холангита, гнойного холецистита.

Субфебрильная лихорадка может наблюдаться также у больных острым гепатитом вирусной этиологии, остром алкогольном поражении печени, при высокой активности воспалительного процесса у больных с обострением хронического активного гепатита, при активной стадии цирроза печени, при опухолях печени или ее метастатическим поражении.

Общие симптомы. Большинство заболеваний печени в стадии обострения сопровождается появлением астено-вегетативного синдрома – слабость, разбитость, снижение работоспособности, бессонница или сонливость, раздражительность, подавленность, депрессия. Данные симптомы связаны с эндогенной интоксикацией при печеночно-клеточной недостаточности и развитием печеночной энцефалопатии, а также снижением энергетической функции, нарушением углеводного обмена.

Понижение аппетита и похудание: характерны для заболеваний, связанных с поражением паренхимы печени (гепа­титы, циррозы), могут быть обусловлены нарушением пищеварительной, белковосинтетической и дезинтоксикационной функций печени.

Особенности анамнеза заболевания. Начало заболевания при остром гепатите, холецистите, обострении хронического холецистита, желчнокаменной болезни острое. Клиника хронических гепатитов, особенно хронического гепатита С, цирроза и рака печени разворачивается постепенно. Постоянством симптоматики без явного прогрессирования отличается течение дискинезии желчевыводящих путей. Причинами острого заболевания или обострения хронического процесса являются:

а) эмоциональное перенапряжение, стрессы, сильные отрицательные эмоции (дискинезия желчевыводящих путей);

б) употребление жирной, жареной, острой пищи, алкоголя (острый холецистит, обострение хронического холецистита, желчнокаменная болезнь);

в) тряская езда, физические нагрузки на брюшной пресс (калькулезный холецистит, желчнокаменная болезнь);

г) инфекции (ангина, кариес зубов, вирусный гепатит, глистные инвазии) - холецистит, дискинезия желчевыводящих путей; 

д) заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неязвенная диспепсия, дуоденит, синдром раздраженной толстой кишки, колиты) могут приводить к нарушению функции, а в дальнейшем и к органическим изменениям в системе желчеотделения, в том числе по механизму висцеро-висцеральных взаимоотношений.

Знакомясь с историей жизни больного, необходимо обратить внимание на:

а) питание (избыток в пище жиров, недостаток белков, витаминов, нерегулярность питания);

 б) злоупотребление алкоголем, курение, особенно в сочетании с нерегулярным и неполноценным питанием;

в) длительный прием лекарств (холинолитики, спазмолитики, прокинетики, антибиотики, анаболики, транквилизаторы, седативные, снотворные и др.);

г) перенесенные заболевания: вирусный гепатит и другие вирусные и протозойные инфекции, кишечные инфекции, глистные инвазии (лямблиоз, описторхоз, фасциолез, стронгилоидоз, аскаридоз, клонорхоз);

д) наследственность.

Особое внимание следует обратить на перенесение больным острого гепатита (болезнь Боткина), наличие в анамнезе переливания крови, оперативных вмешательств, стоматологических процедур, парентеральных введений лекарственных и прочих веществ (инъекции), отношение пациента к группам риска (наркоманы, сексуальные меньшинства), контакт с ядовитыми веществами.