Компьютерная и магнитно-резонансная томография

В последние десятилетия в арсенале диагностических методов исследования, используемых в гастроэнтерологической практике, появились такие методы диагностики органической патологии, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Оба метода относятся к такой отрасли медицины как диагностическая радиология (лучевая диагностика). Данные методы прижизненной диагностики приближают получаемые с их помощью результаты исследований к морфологической оценке макроструктуры органов в норме и патологии, а также позволяют определить их топографические взаимоотношения. 

Компьютерная томография основана на применении узконаправленного (коллимированного) рентгеновского излучения, позволяющего путем последовательных поперечных «срезов» исследовать структуру внутренних органов тела человека (грудной и брюшной полостей в частности). Получение изображения органов основано на применении высокочувствительных датчиков фиксирующих информацию основанную на разной плотности тканей органов, полостей и других структур организма. Информация обрабатывается с помощью компьютера и выдается в виде изображения срезов органов на мониторе или пленочных носителях.

Большую роль компьютерная томография играет при диагностике опухолевой патологии брюшной полости (рис. 5.134). С помощью КТ легко диагностируются инфильтраты, кистозные полости, абсцессы разной локализации.

Помогает КТ и при диагностике хронического панкреатита, его дифференцировке на формы (интерстициально-отечная, паренхиматозная, фиброзно-склеротическая, гиперпластическая и кистозная).

КТ дает возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложнения панкреатита: при обнаружении кальцификации, формировании псевдокист, повреждения соседних органов или атрофии паренхимы поджелудочной железы. Достоверным признаком неосложненного хронического панкреатита, который позволяет выявить данный метод, является изменение крупных протоков железы (дилатация или стенозирование).

Помогает КТ и в выявлении опухолевого поражения печени, поджелудочной железы, билиарного тракта и области фатерова сосочка (см. рис. 5.134).

Магнитно-резонансная томография основана на магнитных свойствах некоторых ядер химических веществ, которые, находясь в магнитном поле, выстраиваются параллельно последнему и поглощают энергию. Возвращение в первоначальное состояние сопровождается, напротив, выделением энергии. Регистрация этих колебаний энергии в определенных диапазонах частот и составляет основу данного метода. МРТ обладает высокой разрешающей способностью, которая позволяет дифференцировать ткани без применения контрастных веществ. Сфера применения МРТ и КТ, показания к назначению сходные. МРТ, в силу большей разрешающей способности, позволяет обнаружить опухоли брюшной полости, определить их размеры, распространенность и метастатический процесс в регионарные лимфатические узлы, а также отдаленные метастазы (печень) 

В последнее время МРТ желудочно-кишечного тракта значительно расширила свои диагностические возможности за счет внедрения скоростных программ получения МР-изображений, в частности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ). Достоинством данного метода является возможность получать целостное прямое изображение системы желчевыделения и протоков поджелудочной железы без введения контрастных веществ. Данный метод способен конкурировать по многим параметрам и в первую очередь по неинвазивности с широко применяемыми в настоящее время методами: эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ), чрескожной чреспеченочной холангиографией, лапароскопической холецистографией и дуоденохолангиографией. 

В норме на МРПХГ четко визуализируются желчный пузырь, общий желчный и печеночный протоки, правый и левый долевые протоки (рис. 5.135). Сегментарные и субсегментарные внутрипеченочные протоки практически не визуализируются. Редко визуализируется и пузырный проток. Недостаточно визуализируется на МРПХГ также и область сфинктера Одди. Хорошо визуализируются на МРПХГ конкременты протоковой системы, независимо от их локализации. Следует сказать, что размеры визуализируемых конкрементов в желчном пузыре при МРПХГ не менее 5 мм, при меньшем размере их маскирует сигнал от самой желчи.

Патология поджелудочной железы (кисты, панкреатическая гипертензия), выявляются с помощью МРХПГ в 95% и 93% соответственно.

Большим преимуществом МРХПГ перед ЭРХПГ является возможность контрастирования протоков до и после места их обструкции, а также возможность оценить структуру самого органа (поджелудочная железа, печень, двенадцатиперстная кишка), при одновременной оценке данных обычной картины МРТ. Это позволяет в ряде случаев определить характер и причину сужения (например, воспалительной природы). Хорошо визуализируются при МРХПГ опухолевые процессы, локализованные в области холедоха, внутрипеченочных протоков и паренхимы печени. Помогает МРХПГ и при дифференциальной диагностике рака головки поджелудочной железы и хронического псевдотуморозного панкреатита.

Эндоскопическая ретроградная холецистопанкреатография (ЭРХПГ)

Эндоскопическая ретроградная холангиопакреатография (ЭРХПГ) (рис. 5.136). является основным методом исследования при патологии зоны большого дуоденального сосочка и в диагностике хронического панкреатита.

Во время данного исследования под рентгенотелевизионным (видео) контролем и с помощью выполнения серийных снимков изучается функционирование сфинктерного аппарата системы желчевыделения (главным образом сфинктера Одди). По холангиограммам оценивают наличие или отсутствие таких признаков как дефект наполнения протоков, неровность их контуров, сужение, стеноз, блокада и расширение протоков на разных уровнях желчевыводящей системы, особенно в области ампулярной части (рис.5.137).

ЭРХПГ позволяет выявить стеноз панкреатического протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки.

Панкреатограммы оцениваются по характеру заполнения протоков поджелудочной железы контрастом, дается оценка длине и диаметру главного панкреатического протока (дилатация, сужение, обструкция, в том числе камнем или опухолью), характеру поверхности протока (ровный, зазубренный и пр.).

Достоинства данного метода исследования:

1. Возможность применения при гипербилирубинемии у больных с механической желтухой, явлениями печеночной недостаточности при обструкции просвета общего желчного протока камнем, опухолью. Определение уровня блокады желчных протоков опухолью, камнем, в результате перегиба, стеноза протоков.

2. Возможность выявления патологии протока поджелудочной железы.

К недостаткам данного метода относится возможность грозных осложнений (панкреатит, холангит, сепсис, повреждение стенки кишки). Частота осложнений колеблется от 0,8 до 36%, а летальность составляет около 1% случаев.