Рентгенологические методы исследования желчевыводящей системы с применением контрастного вещества

В зависимости от способа введения контрастного вещества различают три основных метода:

1. Концентрационная (пероральная) холецистография. 2. Внутривенная холеграфия (холангиохолецистография). 3. Инфузионная холангиография.

Концентрационная (пероральная) холецистография. Механизм контрастирования желчного пузыря, с помощью данной методики, заключается в следующем. Контрастное вещество, принятое внутрь за 12 часов до исследования, из кишечника проникает в кровь и связывается с белком. В печени препарат освобождается от белка, экскретируется с желчью и накапливается в желчном пузыре, контрастируя последний. Через 16-18 ч после введения йода рентгеновская плотность желчного пузыря значительно увеличивается, вследствие повышения концентрации желчи и йода в последней.

Показания к применению холецистографии: а) подозрение на наличие конкрементов в желчном пузыре и или желчевыводящих путях; б) дискинезии желчевыводящих путей; в) аномалиях развития желчного пузыря (подозрение на перегиб, перетяжку в желчном пузыре по данным ФХДЗ; г) опухоли желчного пузыря или протоков.

Противопоказания к применению холецистографии: а) непереносимость йодистых препаратов; б) гипертиреоз, тиреотоксикоз; в) нарушение экскреторной функции печени (гепатит, цирроз, печеночная недостаточность); г) острый холецистит (при воспалении стенки желчного пузыря нарушается его концентрационная функция и наблюдается слабое его контрастирование); д) гипербилирубинемия; е) общее тяжелое состояние больного.

При оценке полученных данных обращают внимание на положение желчного пузыря, его величину и форму, а также степень контрастирования (по интенсивности тени), гомогенность тени (негомогенная тень указывает на наличие конкрементов), проходимость пузырного протока, эвакуацию контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку (сократительную функцию желчного пузыря).

При наличии в желчном пузыре конкрементов на фоне тени желчного пузыря обычно видны дефекты наполнения. Мелкие камни становятся более заметны, по мере опорожнения пузыря.

Отсутствие контрастирования желчного пузыря наблюдается при: а) воспалительном процессе в стенке пузыря (когда нарушается его концентрационная способность); б) при наличии факторов, препятствующих поступлению контрастированной желчи в желчный пузырь (обструкция пузырного протока камнем, опухолью - «отключенный» желчный пузырь, при отеке слизистой оболочки пузырного протока (холецистит), окклюзии протока вследствие рубцовых изменений, прорастания опухолью, в) при органических изменениях в желчном пузыре («рубцовое сморщивание» желчного пузыря, плотное заполнение конкрементами, опухолью); г) расстройстве всасывания контрастного вещества по желудочно-кишечному тракту (гиперкинезия кишечника, диарея), д) снижении экскреторной функции печени (гепатит, цирроз).

Оценка сократительной функции желчного пузыря производится через 12 - 14 часов после перорального приема контрастного вещества, когда необходимо сделать первый снимок, после чего больной получает желчегонный завтрак (два сырых желтка). Через час после желчегонного завтрака делают второй снимок.

Для оценки двигательных нарушений в желчевыводящей системе (дискинезии) используется и метод математического определения показателя двигательной функции (ПДФ). У здоровых людей при нормальной функции желчного пузыря ПДФ колеблется в пределах 0,59 - 0,75.

При замедлении эвакуации желчи вследствие спазма сфинктера Одди (дискинезия сфинктера Одди по гипертоническому типу) ПДФ обнаруживается более 0,75. При гипокинезии желчного пузыря со слабостью сфинктера Одди ПДФ, как правило, менее 0,59.

Вычислив объем пузырной желчи по холецистограмме до и после приема желчегонного завтрака, можно судить о функции желчного пузыря. Нормально функционирующий желчный пузырь обычно сокращается через 30 минут после приема желчегонного завтрака на 1/3 (30%) от первоначального объема. При гипокинезии желчного пузыря он сокращается менее чем на 1/3. При гиперкинезии желчный пузырь сокращается на 1/2 - 2/3 от первоначального объема.

Недостатками пероральной холецистографии являются: а) редкое контрастирование желчных протоков; б) невозможность проведения при гипербилирубинемии.

Внутривенная холангиохолецистография (ВВХГ)

Контрастное вещество вводится внутривенно. Метод основан на способности печени выделять йод с желчью уже в первые минуты после его внутривенного введения. Контрастирование протоков наступает через 10 - 20 минут максимально, контрастирование желчного пузыря - через 1,5 - 2 часа. Рентгенограммы делают через 30, 60, 120 минут после введения контраста. После приема желчегонного завтрака повторяют снимок для определения сократительной функции желчного пузыря.

Преимущества данного метода по сравнению с пероральной холецистографией заключаются в следующем:

1. Внутривенная холангиография дает более отчетливое контрастирование внутри- и внепеченочных желчных протоков, позволяет выявить наличие конкрементов в них, определить степень сужения или дилатации протоков, деформации их стенок.

2. Так как контрастное вещество, вводимое внутривенно, обладает высокой концентрацией, то создаются условия для контрастирования желчевыводящих путей при сниженной концентрационной способности желчного пузыря. Однако, одновременно, это является и недостатком, так как не дает возможности оценить его концентрационную функцию.

Возможные результаты внутривенной холеграфии:

1. Если желчные протоки контрастируются, а желчный пузырь нет, то можно с уверенностью говорить об «отключенном» желчном пузыре.

2. Выявление патологии внепеченочных желчных протоков (конкременты, стриктуры, расширение протоков, задержка контрастного вещества в общем желчном протоке при дисфункции сфинктера Одди (спазм, стриктуры, камень и т.п.).

3. Отсутствие контрастирования внепеченочных желчевыводящих путей. Данное явление возможно вследствие: а) нарушения экскреции контрастного вещества пораженной печенью (гепатит, цирроз). При этом оно выделяется почками, контрастируя мочевыводящую систему; б) атонии сфинктера Одди, когда контрастное вещество быстро уходит в кишечник. В таких случаях проводят повторное исследование с предварительным введением препаратов, вызывающих повышение тонуса сфинктера Одди (морфин, пилокарпин, фентанил).