Оценка морфологических изменений печени при хроническом гепатите (индекс гистологической активности по R. Knodell).

Компоненты	Баллы
I Перипортальные (ступенчатые) некрозы с мостовидными некрозами или без них
А. Нет	0
В. Небольшие ступенчатые некрозы	1
С. Умеренно выраженные ступенчатые некрозы (поражение менее 50% портальных трактов)	3
D. Выраженные ступенчатые некрозы (поражение более 50% пор­тальных трактов)	4
Е. Умеренно выраженные ступенчатые некрозы + мостовидные некрозы	5
F. Выраженные ступенчатые некрозы + мостовидные некрозы	6
G. Мультилобулярные некрозы	10
II Внутридольковые фокальные некрозы и дистрофия гепатоцитов
A. Нет	0
В. Слабовыраженные (ацидофильные тельца, баллонная дегенерация и/или отдельные фокусы гепатоцеллюлярных некрозов в менее '/з долек или долей)	1
С. Умеренно выраженные, захватывающие '/з-2/з долек или долей	3
D. Выраженные, захватывающие более 2/3, долек или долей	4
III Портальное воспаление
А. Нет	0
В. Слабовыраженное (единичные воспалительные клетки в менее 1/з портальных трактов)	1
Компоненты	Баллы
С. Умеренно выраженное (повышенное количество воспалительных клеток в 1/3-2/3 портальных трактов)	3
D. Выраженное (большие скопления воспалительных клеток в 2/3 портальных трактов)	4
IV Фиброз
А. Нет	0
В. Портальный фиброз	1
С. Мостовидеый фиброз (порто-портальный или порто-центральный)	3
D. Цирроз	4

Ультразвуковая диагностика

В настоящее время метод ультразвуковой диагностики органов брюшной полости (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек, органов малого таза) является основным методом диагностики острых и хронических заболеваний печени, желчнокаменной болезни, аномалий развития, первичных и метастатических опухолевых процессов в паренхиматозных органах и желчном пузыре. С помощью УЗ-диагностики значительно сокращено время диагностического поиска при желчнокаменной болезни и другой патологии желчного пузыря, поджелудочной железы. Большой разрешающей способностью УЗИ обладает при диагностике некалькулезного холецистита вне, и после обострения, у которых УЗИ часто выявляет деформацию желчного пузыря и утолщение его стенок.

Ультразвуковые признаки неизмененного желчного пузыря. Желчный пузырь четко контурирован, свободен от внутренних эхонегативных образований, грушевидной, овоидной формы, длиной от 5 до 12 см (в среднем 5-8 см), шириной от 2 до 3,5 см. Толщина стенки несокращенного желчного пузыря не превышает 3 мм, сокращенного - 3,5 мм. Эхогенность стенки меняется с возрастом: после 60 лет слизистая оболочка и мышечный слой атрофируются, в них развивается соединительная ткань, стенка пузыря склерозируется и истончается. Неизмененный желчный пузырь встречается у здоровых лиц и пациентов с функциональными расстройствами (дискинезией) желчевыводящей системы.

Признаки характерные для органической патологии:

Острый холецистит. При данной патологии стенка желчного пузыря не плотная, но утолщена (более 3 мм) за счет отека. Контур стенки удвоен.

Хронический холецистит. Стенка желчного пузыря утолщена более 3 мм (воспалительная инфильтрация, отек), уплотнена за счет развития склеротического процесса. В стадии обострения присоединяются другие признаки в различных сочетаниях: а) пристеночная негомогенность (связанная с воспалительными изменениями слизистой оболочки, наложением фибрина, воспалительного детрита; б) воспалительная инфильтрация стенки, околопузырной клетчатки, за счет перехода воспаления на серозную оболочку и формирования околопузырной инфильтрации; в) удвоение контура стенки желчного пузыря.

Деструктивный холецистит (гнойный, гангренозный, флегмонозный). Стенка желчного пузыря значительно утолщена, отмечается понижение эхогенности по наружному контуру. В полости желчного пузыря определяется множество нежных, средней эхогенности структур (гной), хаотично расположенных, и не дающих акустической тени. Отмечается болезненность и напряжение брюшной стенки при надавливании датчиком (переход воспаления на брюшину). Возможна отслойка части слизистой оболочки желчного пузыря.

Желчнокаменная болезнь. Желчный пузырь увеличен в поперечнике более 4 см, в его просвете обнаруживается наличие взвеси и осадка с горизонтальным уровнем. Камень на эхограмме виден как гиперэхогенное образование, видна акустическая тень от камня. Современная аппаратура позволяет выявлять камни размером до 1 мм. (рис. 5.140).

В настоящее время в диагностическом арсенале УЗ-диагностики системы желчевыделения появились методы, позволяющие не только выявлять органическую патологию, но и оценивать функциональные нарушения. Это стало возможным при применении так называемой ультразвуковой серийной холецистографии (УЗСХГ). Данный метод позволяет оценивать сократительную способность желчного пузыря после применения желчегонного завтрака (20 г жира, например - оливковое масло), или после парентерально введенного холецистокинина, церулеина. Возможна, также оценка функции сфинктера Одди и, в целом, всего периода желчеотделения.

Ультразвуковая характеристика нормальной поджелудочной железы. Размеры головки составляют в норме 15-35 мм, тела 15-29 мм, хвоста 5-35 мм. Размеры поджелудочной железы равномерно уменьшаются от головки к хвосту. Главный панкреатический проток имеет диаметр от 1 до 3 мм. Паренхима органа в норме представляется гомогенной, соответствуя по эхогенности паренхиме печени или несколько ее превышая. С возрастом плотность органа повышается, в норме сохраняя гомогенность. У детей плотность железы намного меньше. Кроме того, нормальная поджелудочная железа имеет ровные контуры.

Острый и обострение хронического панкреатита выявляет увеличение поджелудочной железы, отек, инфильтрацию парапанкреатической клетчатки. Среди всех признаков следует уделять особое внимание увеличению размеров поджелудочной железы.

Области, пораженные хроническим воспалительным процессом, фиброзом и/или кальцинаты в паренхиме представляются в виде отдельных участков повышенной эхогенности (рис. 5.141). Нередко выявляется значительное расширение протока, дистальнее расположенного в нем конкремента. Выявление крупных гипоэхогенных участков на фоне повышения эхогенности паренхимы указывает на наличие активного воспалительного процесса – обострения хронического панкреатита.

Большое значение УЗИ имеет в диагностике острых и хронических заболеваний печени (гепатиты, цирроз), первичном и метастатическом ее поражении (рис. 5.142). Ультразвуковой метод помогает и в проведении, контролируемой визуально по экрану прибора, биопсии печени.

Радиоизотопная диагностика

В последние годы, в связи с внедрением в практику обследования больных с заболеваниями органов пищеварения таких методов исследования как УЗИ, КТ и МРТ, изотопная диагностика как бы отошла на второй план. Причиной этому – а) большая разрешающая способность у перечисленных методов перед радиоизотопной диагностикой (разрешающая способность радиоизотопных исследований в пределах 1-2 см); б) большая длительность процедуры радиоизотопной диагностики; в) риск облучения (значительно выше чем при проведении КТ, МРТ, УЗИ); г) необходимость наличия специальных условий и мед. персонала.

Однако и в настоящее время не стоит пренебрегать возможностями радионуклидного метода, дающего не только возможность диагностики очаговых поражений внутренних органов при опухолевых процессах, но одновременно исследовать и их функциональное состояние, выявить очаговые поражения с большой контрастностью из-за преимущественности накопления изотопа в органе (ткани) -мишени, осложнений (отдаленные метастазы опухолей, скрытые кровотечения).

Чаще всего в настоящее время применяется сцинтиграфическое исследование печени, селезенки, желчевыводящих путей и почек.

Сцинтиграфия печени (графическая регистрация распределения меченых соединений в печени) в норме дает возможность отчетливо определить границы печени и диффузно-равномерное распределение радиоактивного вещества в ее паренхиме. При хроническом гепатите и, особенно, циррозе печени контуры органа теряют четкость, размыты, становятся неровными, ткань печени приобретает выраженный неравномерный, пятнистый характер накопления радиофармпрепарата (РФП) (рис. 5.143). Неравномерность объясняется разной степенью фиксации радионуклида в пораженных воспалением клетках, участках некроза, узлах-регенератах. При хроническом гепатите или циррозе печени наряду с небольшими участками нормального накопления изотопа наблюдаются поля с пониженным содержанием радиоактивности прямо пропорционально снижению их функции.

При опухолевых процессах, как первичных (гепатома), так и метастатического поражения, в печени определяются единичные или множественные участки, так называемые «горячие», «теплые» или «холодные» очаги. Вид очага зависит от характера индикации радиофармпрепаратом нормальной, либо пораженной ткани органа, от самого препарата, вида исследования. Все зависит от характеристики радиофармпрепарата. Если РФП накапливается в нормальной, функционирующей ткани печени, то пораженная область (опухоль) будет свободной от радиоактивной метки, пустой, «холодной» и наоборот, если опухоль накапливает изотоп, то она будет выделяться на фоне непораженного органа очагом гиперфиксации метки – «горячим» или «теплым» очагом. Клетки преобладающего числа гепатом обладают выраженным сродством к галлию-67 и активно накапливают последний, метастазы же, редко проявляют сродство к галлию-67.

С помощью радиоизотопной диагностики можно выявить и тонкие нарушения функции печени. Это осуществляется с помощью компьютерного анализа скорости очищения крови от РФП, накопления изотопа в печени и дальнейшего его выделения с желчью (секреторная и экскреторная функции). Особенно показано проведение радиоизотопного исследования функции печени у пациентов с жировой инфильтрацией органа, при которых другие диагностические процедуры дают мало информации. 

С помощью сцинтиграфии возможно по определению общей активности всей ретикулогистиоцитарной системы печени, селезенки, костного мозга, определить фазу процесса (активность гепатита, цирроза).

В последнее время одним из перспективных методов радионуклидной диагностики является позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Метод основан на регистрации позитронного распада радиофармпрепарата ПЭТ-камерой. Пациенту вводится один из ультракороткоживущих РФП (¹¹С, ¹³N ¹²О, ¹⁸F), период полураспада которых составляет от 2 до 110 минут, что позволяет применять РФП с высокой активностью без повышения лучевой нагрузки, при одновременном повышении информативности метода. Наиболее часто применяемым РФП является диокси-фторглюкоза – ¹⁸F – (FDG). Особенностью данного РФП является его фиксация в места интенсивного обмена веществ (опухоли). Данный метод по эффективности раннего выявления опухолей желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы, отдаленных метастазов, распространения опухолевого процесса, намного превосходит УЗИ, КТ и МРТ.

Существуют ПЭТ-камеры для всего тела и модели ПЭТ, сочетанные с компьютерным томографом, что позволяет существенно расширить диагностические возможности метода: сочетание морфологической диагностики (КТ) и функционально-морфологической (ПЭТ), одновременно. Последние модели приборов позволяют получать трехмерное изображение отдельных органов и всего тела пациента, а точность диагностики опухолей органов пищеварения методом ПЭТ на уровне 95%. Для сравнения КТ дает только 65%.

Радиоизотопный метод исследования желчевыводящих путей. Использование радиоизотопных методов исследования желчных путей основано на способности печени поглощать радиоактивные вещества и выделять их вместе с желчью в систему внепеченочных желчных путей, где они и фиксируются с помощью специальных приборов.

Внедрению методов радиоизотопной диагностики для выявле­ния патологических изменений в системе желчевыводящих путей в значительной мере способствовали успехи в конструировании спе­циальной высокочувствительной радиометрической аппаратуры (гаммасцинтилляционные камеры) и в синтезе новых меченых соединений – радиофармпрепаратов, синтезированных на основе иминодиацетиловой кислоты и короткоживущего радионуклеида ^99mTc. Одной из особенностей данных инди­каторов является их кинетика, расширившая возможность радиоизотопной диагностики в распознавании не только функциональ­ных, но и органических поражений желчевыделительной системы.

Гепатобилисцинтиграфия (ГБСГ) с радиофармацевтическим препаратом на основе иминодиацетовой кислоты, меченной ^99mTc - Тс-HIDA (гепато-IDA, DISHIDA, меброфенин), имеет неоспоримые преимущества в оценке анатомотопографического и функционального состояния гепатобилиарной системы по сравнению с традиционным методом, при котором ранее использовалась бенгальская розовая J¹³¹. Высокая концентрация ^99mТс-HIDA в желчных путях после внутривенного введения и низкий уровень энергии гамма-квантов ^99mTc позволяют получить сцинтиграфическую картину высокой разрешающей способности и визуализировать не только желчный пузырь, но и желчные протоки. Причем исследование можно проводить даже при очень высокой концентрации в крови билирубина (более 200 мг/л).

В последнее время получает распространение новый метод радионуклидной диагностики – гепатобилигастросцинтиграфия (ГБГСГ) с технецием–99м-броммезидой, разработаного на основе радиоизотопной холецистографии с технецием-99м-HIDA. Данный метод позволяет проводить одновременное изучение поглотительно-выделительной функции гепатоцитов, концентрационно-сократительной функции желчного пузыря, желчных протоков, моторно-эвакуаторной функции желудка и дуоденогастрального рефлюкс.

Однако следует отметить, что видеть желчный пузырь и желчные протоки при ГБСГ удается только при нормальной функции печени и отсутствии обструкции желчных путей (рис. 5.144).

Оценка результатов исследования проводится на основе визуального анализа сцинтиграмм в стандартные сроки через 5, 15, 30, 45 и 50 мин после введения препарата пациенту. В норме на 5-й мин исследования на сцинтиграмме определяется четкое изображение печени при относительно равномерной интен­сивности контрастирования. В среднем накопление РФП в парен­химе печени у здоровых людей к 5-й мин составляет 70,9% об­щего количества введенного препарата. К 13-й мин исследования появляется изображение внутрипеченочных желчных протоков и печеночно-желчного протока. Пол­ностью наполнение печеночно-желчного протока заканчивается к 40-й мин., а к 13—15-й мин начинается четкая регистрация наполне­ния РФП и в желчном пузыре, который заполняется также к 40-й мин.

Применение желчегонного завтрака в случаях с неизмененным желчным пузырем приводит к изменению конфигурации желчного пузыря, соотношения между его длиной и шириной, уменьшению его размеров, что связано с сокращением органа. Одновре­менно с этим нарастает поступление РФП в двенадцатиперстную кишку. В норме, натощак, поступление РФП в двенадцатиперстную кишку не наблюдается до 22-й мин, до этого времени в ней встре­чаются лишь единичные очаги активности.

При наличии обтурации просвета пузырного протока, либо при поражении стенки желчного пузыря, ви­зуализация его на сцинтиграммах может отсутствовать на протяжении всего исследования.

У больных с бескаменной формой холецистита, но с сохранением концентрационной способности желчного пузыря, на сцинтиграммах пузырь хорошо визуализируется, однако фиксируется нарушение его эвакуаторной функции.

При нарушении оттока желчи из печеночно-желчного протока в двенадцатиперстную кишку (при стенозе фатерова соска) и желчной гипертензии, на сцинтиграммах видна расширен­ная тень протока.

Радиоизотопное исследование позволяет опре­делить функциональную способность и анатомические изменения печени, выявить характер дренажной функции общего желчного протока, концентрационную и эвакуаторную функцию желчного пузыря, проходимость системы пузырного сифона (шейка желч­ного пузыря - пузырный проток - общий желчный проток), а так­же проходимость фатерова соска (БДС).

С помощью радиоизотопного исследования удается установить билиарную гипертензию, что особенно важно при ее скрытых фор­мах, поскольку это указывает на нарушение желчевыведения из-за непроходимости желчных путей. При этом, если непроходимость желчных путей сопровождается желтухой, радиоизотопное иссле­дование подтверждает ее механический характер, дает возможность определить степень обтурации желчных протоков и ее уровень.

 

СИНДРОМЫ ПАРЕНХИМАТОЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ (ГЕПАТИТЫ, ЦИРРОЗ), СИНДРОМЫ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, ХРОНИЧЕСКИЙ КАЛЬКУЛЕЗНЫЙ И БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ), ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Среди патологии печени ведущее место принадлежит синдромам паренхиматозного поражения печени (хро­ническим гепатитам и циррозам), не менее важно владеть методами диагностики заболеваний желчевыводящих путей. Умение обследовать больных, а также использовать данные лабораторных и инструментальных методов исследования помогает в диагностике заболеваний печени, позволяет правильно поставить диагноз за­болеваний желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, хронический бескаменный холецистит, дисфункция билиарного тракта).