Лапароскопическая диагностика

С помощью лапароскопии можно оценить состояние печени. Так при острых гепатитах лапароскопическая картина очень характерна, отражает стадии поражения паренхимы печени, восстановления ее, позволяет обнаружить признаки хронизации заболевания, а также признаки перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний. Печень при остром гепатите вирусной природы проходит в разгаре заболевания стадию «большой красной печени» (печень увеличена в размерах и имеет гладкую поверхность ярко-красного цвета), сопровождающейся увеличенной селезенкой и спавшимся желчным пузырем. Затем следует стадия выздоровления с обратным восстановлением картины нормальной печени, либо процесс переходит в стадию «большой белой печени» (серозная оболочка диффузно или очагово уплотнена, цвет печени серо-белый с матовым оттенком). В дальнейшем размеры печени могут уменьшиться, а ткань печени уплотниться. Желчный пузырь, как правило, наполнен желчью, а его капсула постепенно утолщается. Гистологически в капсуле печени и желчного пузыря идет лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация и явления фиброза. Стадия «большой белой печени», в целом, обратима.

Холестатические процессы сопровождаются появлением на поверхности печени зеленоватых пятен.

При хронизации процесса в печени к визуальной картине «белой печени», уменьшившейся в размерах и уплотнившейся, добавляется появление красных пятен, несколько возвышающихся над ее поверхностью. «Пестрая печень» характерна как для хронического гепатита, так и для формирующегося цирроза. Визуальная картина имеет четкое морфологическое подтверждение. В данной стадии процесс может быть остановлен, но визуальные признаки фиброза сохраняются. Если процесс прогрессирует, то на поверхности печени появляются красные, а затем коричневые, зелено-коричневые, бурые и т.п. бугорки, создающие при пальпации печени бугристый характер, достигая в диаметре нескольких сантиметров. Гистологически данные бугорки являются узлами-регенератами печеночной ткани. Далее, как правило, следует фаза сморщенной печени, ее край становится острым и плотным. Следует отметить, что при явлениях перигепатита на поверхности печени может откладываться фибрин, уменьшающий ее бугристость. При преобладании явлений внутрипеченочного холестаза печень покрывается сетью сосудов, пятен и кист зеленого цвета. При механической желтухе желто-зеленый цвет печени наиболее интенсивен.

Желчный пузырь в данный период увеличен, капсула его уплотнена, могут появиться признаки перихолецистита. Селезенка, как правило, увеличена и обнаруживается расширение венозной сети, вплоть до образования варикозных узлов значительных размеров. Гистологически в данный период подтверждается диагноз цирроза печени и определяется его активность.

Лапароскопически можно верифицировать гемангиомы, аденомы, (доброкачественные опухоли) и злокачественные опухоли печени (первичные и метастатические). Лапароскопически опухоль верифицируется в случае достижения ею поверхности печени. При массивном раке печени поверхность над опухолью неровная, капсула утолщена. При узловатой форме появляются на поверхности печени желтовато-розовые узлы различной формы. Метастатический процесс в ткань печени характеризуется появлением над ее поверхностью беловато-желтых или желтовато-красных узлов и узелков различной величины округлой формы, как правило на фоне неизмененной печени. Метастазирование в печень часто сопровождается и карциноматозом брюшины с явлениями геморрагического асцита, что также легко выявляется лапароскопически. 

Лапароскопически можно выявить симптомы острого холецистита, панкреатита, кисты поджелудочной железы и ее злокачественного новообразования. Киста поджелудочной железы выявляется при ее значительных размерах по признакам выбухания в супра- и инфрагастральных областях, оттеснению желудка кпереди. Дифференциальная диагностика между раком поджелудочной железы и кистозными образованиями проводится лапароскопически по наличию при раковом поражении, признаков метастатического поражения печени и механической желтухи, а также гистологически и цитологически.

Пункционная биопсия печени

В ряде случаев распознавание истинной природы заболевания печени представляет значительные трудности, несмотря на проведение клинико-лабораторных методов исследования. В этих случаях используется метод пункционной биопсии печени, позволяющий получить гистологический материал для прижизненной морфологической характеристики поражения печеночной ткани. В ряде случаев, только с помощью пункционной биопсии возможна верификация диагноза (гепатит и его этиологические формы, вид цирроза), определена локализация, активность, тяжесть процесса, выраженность воспаления, некроза гепатоцитов, фиброзного процесса, ремоделирования печени при формировании цирроза.

 С помощью пункционной биопсии возможна дифференцировка: вирусного (рис. 5.138) и алкогольного гепатита (наличие телец Маллори при алкогольном поражении печеночной паренхимы – рис. 5.139); хронического вирусного и аутоиммунного поражения печени; стеатоза; первичного билиарного цирроза печени (по наличию гранулем из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток, пролиферации мелких желчных ходов и протоков, появлению портальных трактов, лишенных желчных протоков, соедиительнотканных септ, расширенных желчных канальцев, в которых определяются желчные цилиндры); первичного склерозирующего холангита (фиброзные изменения вокруг желчных протоков, чередование расширенных и суженных участков желчных протоков и др.).

При подтвержденной, с помощью обнаружения маркеров, вирусной природы хронического гепатита морфологическое исследование имеет решающее значение для оценки состояния печени (морфологические изменения характерные для гепатитов см. гл. 5.6).

Классические показания к биопсии сформулированы в Меж­дународной классификации заболеваний печени:

1) подтверждение или изменение клинического диагноза;

2) установление тяжести, активности и формы поражения печени;

3) диагностика системных заболеваний с поражением печени;

4) оценка эффективности лечения;

5) выяснение морфологического субстрата измененных печеночных проб, метаболических нарушений, лихорадки неясного происхож­дения и др. В последние годы, в связи с появлением эффективных схем лечения гепатитов В и С препаратами интерферона, значение биопсии возросло, так как она является одним из основных показаний и к назначе­нию курса лечения, и к оценке эффективности интерферонотерапии.

Для проведения пункционной биопсии используется несколько методов: «слепой» метод пункционной биопсии (чрескожная биопсия); трансъюгулярная пункционная биопсия печени; прицельная (под контролем лапароскопа); открытая (во время оперативных вмешательств, лапаротомии).

Первый метод применяется при диффузных поражениях печени, для уточнения морфологической картины заболевания (хронические гепатиты, стеатоз, цирроз, гемохроматоз, амилоидоз печени, поражение при системных заболеваниях и др.).

Трансъюгулярная пункционная биопсия проводится специальной иглой “Trucot”, помещенную в катетер, который проводится через яремную вену в печеночную вену, стенка которой прокалывается при биопсии. Данный метод достаточно сложен, но имеет меньше противопоказаний чем чрескожная биопсия.

Лапароскопическая биопсия показана при очаговых поражениях органа (опухолевое поражение печени).

Для проведения пункционной биопсии существует ряд противопоказаний: патология свертывания крови, механическая желтуха, напряженный асцит, правосторонний гидроторакс, гнойные процессы в печеночной паренхиме, септические состояния, эхинококкоз, кома, застойная печень и др.

Пункционная био­псия печени производится специальными пункционными иглами (игла Менгини), позво­ляющими получить цилиндрический кусочек ткани печени.

Пункция производится в девятом - десятом межреберье на уровне пе­редней аксиллярной линии после предварительного местного обезболива­ния 2% раствором новокаина. Обработку полученного материала произво­дят обычными гистологическими и гистохимическими методами.

Для количественной оценки биопсийного материала, прослеживания динамики состояния пораженного органа на фоне лечения, предложены балльные способы анализа. Самым распространенным методом является индекс гистологической активности предложенный R. Knodell и соавт. (1981) (табл. 5.11. и табл. 5.12), учитывающий четыре категории выраженности морфологических изменений:

− перипортальные (ступенчатые) + мостовидные некрозы;

− интралобулярная дегенерация и очаговые некрозы;

− портальное воспаление;

− фиброз.

В настоящее время предлагаются и другие системы тарификации морфологических изменений печени при хроническом воспалении.

Таблица 5.12.

Индекс гистологической активности (ИГА) процесса и диагноз хронического гепатита по старой номенклатуре (по V. Desmet et. al., 1994)

ИГА (баллы)	Диагноз Степень	Диагноз в соответствии с прежней номенклатурой
1-3	Хронический гепатит с минимальной активностью	Хронический персистирующий гепатит Хронический лобулярный гепатит

 

ИГА (баллы)	Диагноз Степень	Диагноз в соответствии с прежней номенклатурой
4-8	Слабо выраженный хронический гепатит	Тяжёлый хронический лобулярный гепатит Хронический персистирующий гепатит Слабо выраженный хронический активный гепатит
9-12	Умеренный хронический гепатит	Умеренный хронический активный гепатит
13-18	Тяжёлый хронический гепатит	Тяжёлый хронический активный гепатит с мостовидными некрозами

 

Таблица 5. 11.