Ультразвуковое исследование почек

Ультразвуковое исследование (УЗИ) занимает ведущее место среди инструментальных методов исследования почек. К его достоинствам относятся высокая информативность, безопасность, отсутствие противопоказаний, возможность многократных повторных исследований. УЗИ позволяет оценить размер почек, их расположение, состояние паренхимы и чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря, наличие конкрементов и объемных образований (опухолей, кист). В доплеровском режиме УЗИ можно исследовать состояние кровотока в сосудах почек.

УЗИ нормальной почки

Длина почки здорового взрослого человека составляет 10 – 12 см, ширина 5 – 6 см, толщина 4 – 5 см. Контуры почек ровные, почечная капсула визуализируется в виде гиперэхогенной линии на границе паренхимы и околопочечной клетчатки. Паренхима почки имеет толщину от 1,5 до 2,5 см, ее эхогенность соответствует эхогенности ткани печени. В центральной части почки в виде гиперэхогенного комплекса визуализируются чашечно-лоханочная система, кровеносные и лимфатические сосуды, жировая ткань (Рис. 6.13.).

Гломерулонефрит

При остром гломерулонефрите и в начальных стадиях хронического гломерулонефрита наблюдаются симметричное увеличение размеров почек, нечеткость их контуров и повышение эхогенности почечной паренхимы. На поздних стадиях хронического гломерулонефрита наблюдается постепенное уменьшение размеров почек и атрофия их паренхимы.

Хронический пиелонефрит

При пиелонефрите патологический процесс чаще всего локализуется в одной почке. На начальной стадии заболевания имеются признаки поражения чашечно-лоханочной системы: утолщение стенок лоханки и чашечек, их деформация. В дальнейшем происходит вовлечение в воспалительный процесс паренхимы, что проявляется усилением ее эхогенности. И, наконец, на поздних стадиях заболевания при развитии нефросклероза происходит склерозирование паренхимы и уменьшение размеров почек.

Мочекаменная болезнь

УЗ-исследование позволяет визуализировать все виды конкрементов диаметром о 3 – 5 мм. 

На эхограмме камни определяются в виде гиперэхогенных округлых или овальных структур, расположенных в чашечно-лоханочной системе (нефролитиаз) и дающих акустическую тень (Рис. 6.14.). Признаком наличия конкремента в мочеточнике (уретеролитиаз) является расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника выше места закупорки.

Гидронефроз

Выделяют три стадии гидронефроза. На первой стадии имеется расширение лоханки при нормальных размерах почки и нормальной толщине паренхимы. На второй возникает расширение чашечек (гидрокаликоз). На третьей стадии имеются резкое расширение чашечно-лоханочной системы, истончение ее стенок, увеличение размеров почки и атрофия паренхимы (Рис. 6.15.).

Радиоизотопная диагностика

Радиоизотопная ренография

Радиоизотопная ренография – простой и информативный метод исследования выделительной функции почек. В качестве РФП применяют меченный ¹³¹I гиппуран вводимый внутривенно. Для регистрации уровня излучения используют три датчика. Первый датчик устанавливают над сердцем. Он определяет скорость очищения крови от РФП и характеризует суммарную секреторную функцию обеих почек. Два датчика, установленные над почками, регистрируют концентрацию РФП раздельно над правой и левой почкой. В результате исследования получают две кривые «активность-время», отражающие функциональное состояние почек.

Каждая ренографическая кривая условно делится на 3 сегмента (Рис. 6.16.):

1) Сосудистый сегмент ренограммы – быстрый подъем кривой радиоактивности, отражающий процесс поступления РФП в сосудистую систему почки (продолжительность 20 – 60 сек).

2) Секреторный сегмент ренограммы – пологое повышение кривой до максимума, отражающее процесс накопления изотопа в канальцах (продолжительность 3 – 5 мин). Максимум кривой радиоактивности – момент равновесия между накоплением РФП и его секрецией.

3) Экскреторный сегмент ренограммы – снижение ренографической кривой, отражающее выведение РФП из почек.

Оценка ренографических кривых включает:

− Сравнение формы и симметричности кривых. В норме ренографические кривые симметричны, имеют острый пик и три сегмента.

− Время полувыведения РФП (Т1/2) – время снижения ренограммы на 50% от максимума (в норме 6 – 8 мин).

− Продолжительность сосудистого сегмента.

− Продолжительность секреторного сегмента.

− Патологические типы ренографических кривых.

Афункциональная кривая характеризуется снижением высоты сосудистого сегмента при отсутствии секреторного и экскреторного сегментов ренографической кривой. Встречается при нефункционирующей почке (вторично сморщенная почка) или при ее отсутствии (Рис. 6.17.).

Обструктивная кривая характеризуется отсутствием снижения ренографической кривой в течение более 20 мин после введения РФП. Встречается при нарушении выделительной функции почки на фоне обструкции мочевыводящих путей (стеноз, камень) (Рис. 6.18.).

Гипоизостенурическая (паренхиматозная) кривая характеризуется снижением и удлинением секреторного и экскреторного сегментов кривой в сочетании со снижением пика ренограммы. Такая кривая является признаком снижения выделительной функции почек при поражении их паренхимы у больных хроническим пиелонефритом, хроническим гломерулонефритом и другими заболеваниями (Рис. 6.19).

Ренографическая кривая с повторным подъемом встречается при пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

Роль изотопной ренографии в проведении дифференциального диагноза.

Дифференциальный диагноз между гипертонической болезнью и вторичной артериальной гипертензией.

При одностороннем снижении выделительной функции почек наиболее вероятной причиной артериальной гипертензии является односторонний патологический процесс: хронический пиелонефрит, одностороннее поражение почечной артерии, аномалии развития почек. При симметричном снижении кривых ренограмм можно думать о гипертонической болезни и хроническом гломерулонефрите.

Дифференциальный диагноз между пиелонефритом и гломерулонефритом.

При пиелонефрите имеет место асимметричное снижение одной из ренографических кривых, тогда как, при гломерулонефрите имеется симметричное снижение функции обоих почек.

Сцинтиграфия почек

Сцинтиграфия используется для оценки анатомо-топографического положения почек и выявления нефункционирующих участков паренхимы почек. Для проведения исследования в качестве радиофармпрепарата (РФП) используется диэтилентриаминопентоацетат меченный короткоживущим изотопом технеция – 99mTc, который избирательно накапливается в функционирующей паренхиме почек. Противопоказанием к проведению сцинтиграфии почек является почечная недостаточность.

Анализ полученного изображения почек проводится по следующим показателям:

− Положение почек.

− Форма, размеры, контуры почек.

− Интенсивность и равномерность включения РФП в паренхиму, наличие патологических изменений и очаговой патологии.

Нефросцинтиграмма здорового человека

У здорового человека на сцинтиграммах почки приблизительно одинакового размера (4 – 11 см), бобовидной формы с расположенной медиально вогнутой стороной. Правая почка располагается чуть ниже левой. Контуры почек ровные, с симметричным интенсивным накоплением РФП в паренхиме (Рис. 6.20.).

Изменения положения, формы и размеров почек.

Подковообразная почка является врожденной аномалией развития (Рис. 6.21.).

Нефроптоз (опущение почек)

При нефроптозе имеет место смещение почки вниз (вплоть до опущения в малый таз), снижение интенсивности и уменьшение размера сцинтиграфического изображения почки (Рис. 6.22. 6.23.). 

Удвоение почки

Признаками удвоения почки являются неправильная форма и увеличение ее размеров (Рис. 6.24.). 

Диффузные изменения в паренхиме почек:

Вторично сморщенная почка

Выявляются уменьшение размеров почки и снижение накопления РФП (Рис. 6.25.).

Хронический пиелонефрит

При хроническом пиелонефрите определяется нечеткость контуров почек и неравномерное распределение РФП (Рис. 6.26.).

Диффузное уменьшение функционально активной почечной паренхимы наблюдается также при остром и хроническом гломерулонефрите.

Очаговая патология почек

Неравномерное накопление РФП в паренхиме почек с образованием дефектов наполнения («холодных очагов») имеет место при опухолях, кистах (Рис. 6.27.) и поликистозе почек (Рис. 6.28.).

Пункционная биопсия почек

В настоящее время в специализированных нефрологических клиниках широкое распространение получила пункционная биопсия с последующим гистологическим исследованием пунктата. Этот метод позволяет уточнить клинический диагноз, получить морфологическое заключение, выбрать тактику лечения и определить прогноз заболевания. Большое значение имеют результаты пункционной биопсии почки при решении вопроса о назначении «тяжелой» терапии иммунодепрессантами и цитостатиками, так как ее эффективность зависит от морфологического варианта заболевания.

Основные показания к проведению пункционной биопсии:

− Определение морфологического типа гломерулонефрита.

− Диагностика поражения почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах, амилоидозе.

− Дифференциальный диагноз гломерулонефрита и пиелонефрита.

Противопоказания к проведению пункционной биопсии:

− Нарушение свертываемости крови.

− Единственная почка.

− Сморщивание почек.

− Опухоли, поликистоз, туберкулез почек, гнойное воспаление почки.

− Тяжелая артериальная гипертензия, рефрактерная к лечению.