Клиническая картина желчнокаменной болезни и холецистита, лабораторная и инструментальная диагностика

Клиническая картина желчнокаменной болезни и холецистита зависит от многих факторов: стадии развития заболевания, от расположения желчных камней, их размеров, локализации, активности воспаления, а также от функционального состояния желчевыделительной системы.

 В настоящее время выделяют следующие стадии развития ЖКБ:

 Физико-химическая стадия (начальная или предкаменная) На данном этапе болезни печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь) – субъективных и объективных симптомов на этой стадии патологического процесса не наблюдается.

Латентное бессимптомное камненосительство (стадия формирования желчных камней) Характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, но с наличием камней в желчном пузыре - субъективных и объективных симптомов также обычно нет. Камни находятся на дне желчного пузыря, никак себя не проявляя (обнаруживаются при ультразвуковых исследованиях брюшной полости по другим поводам).

Клиническая стадия. Продвижение камней в пузырный проток и закупорка его приводят к возникновению желчной колики, воспалению желчного пузыря (холецистита), которые прекращаются, если устраняется обструкция протока, или холецистит прогрессирует с развитием осложнений.

Клинические проявления острого калькулезного, острого бескаменного холецистита, а также обострения хронического воспалительного процесса в желчном пузыре одинаковы.

Жалобы

Определить стадию заболевания ЖКБ и холецистита помогают тщательный сбор жалоб и анамнеза заболевания (выявление типичных признаков жёлчной колики, симптомов воспаления жёлчного пузыря).

Желчная (печеночная) колика – болевой синдром, являющийся основным клиническим проявлением ЖКБ, острого холецистита или обострения хронического (калькулезного и бескаменного). Желчная колика обычно развивается вследствие обструкции камнем пузырного протока.

Характер боли - острая боль, возникающая внезапно, «беспричинно» или после еды.

Локализация боли - правое подреберье, эпигастральная область. Затем, приблизительно через 2 часа, боль концентрируется в области желчного пузыря. Реже боли возникают только в левом подреберье, прекардиальной области, нижней половине живота, что существенно затрудняет диагностику.

Иррадиация боли - боль часто иррадиирует вверх, вправо, в правое плечо, шею, челюсть, под правую лопатку, иногда в область сердца (холецистокардиальный синдром), провоцируя приступ стенокардии.

Провоцирующие факторы - употребление жирной, жареной пищи, приема алкоголя, пряностей. Провоцируют приступ боли стресс, отрицательные эмоции, физические нагрузки, работа в наклонном положении. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или возникает после родов. При ЖКБ, не осложненной развитием холецистита, боль может купироваться также внезапно, как и возникать.

Продолжительность жёлчной колики составляет от 15 мин до 5–6 ч. и даже дней. Боли длительностью более 5–6 ч должны настораживать врача в отношении присоединения острого холецистита.

Особенно упорные боли вызывают бескаменные холециститы.

Сопутствующие колике симптомы.

Тошнота, рвота пищей, желчью, не приносящие облегчения, возникают рефлекторно при раздражении двенадцатиперстной кишки.

Неукротимая рвота и выраженный метеоризм могут наблюдаться при вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы (реактивный панкреатит, билиарно-зависимый панкреатит).

Лихорадка – при желчной колике у больных с ЖКБ как правило наблюдается кратковременный субфебрилитет, исчезающий с окончанием приступа, иногда может отмечаться кратковременный озноб, потливость. При развитии острого холецистита быстро присоединяются и нарастают симптомы воспаления (стабильное повышение температуры до 38-39 градусов и выше с явлениями озноба).

Желтуха - колика может сопровождаться невыраженной желтухой, субиктеричностью склер. Желтуха быстро проходит после купирования приступа, но может держаться и до 2-3 дней. Причина длительности желтухи обычно в наличии длительного спазма сфинктера Одди, обтурации камнем общего желчного протока или сфинктера Одди.

Выраженная желтуха не характерна для хронического бескаменного холецистита.

Изменение окраски мочи - моча при желчнокаменной болез­ни, при наличии закупорки общего желчного протока, приобрета­ет коричневую окраску с серо-желтой пеной за счет появления в ней связанного билирубина.

Изменение окраски кала - при механической обструкции холедоха кал становится обесцвеченным (ахоличным), имеет глинистый, светло-серый цвет, стеркобилин в кале отсутствует при полной закупорке общего желчного про­тока.

Механизмов возникновения приступа колики несколько. Колика возникает: в результате спастического сокращения гладкой мускулатуры желчного пузыря и желчных протоков при внезапном перерастяжении полости желчного пузыря, вследствие резкого повышения внутрипузырного давления при наличии механического препятствия (камня) на пути оттока желчи; колика может возникать рефлекторно, вследствие механического раздражения кристаллами, мелкими конкрементами нервных элементов пузырного или общего желчного протоков вызывающего их спастическое сокращение.

Особенности субъективных симптомов ЖКБ и холецистита

Тупая боль в правом подреберье, чувство тяжести. При продвижении мелкого конкремента в область фатерова сосочка и обтурации (частичной, полной или вентильной) просвета холедоха резко повышается давление во вне- и внутрипеченочных протоках. Это ведет к холестазу, увеличению печени и возникновению тупой боли за счет растяжения глиссоновой капсулы. В данном случае боль носит более постоянный характер, но значительно меньшей интенсивности. В ряде случаев больные жалуются только на чувство тяжести в правом подреберье.

Болевой синдром при обострении хронического бескаменного холецистита может быть разной интенсивности от умеренного (чаще), до выраженной желчной колики (реже). Желчная колика развивается при ХБХ обычно при локализации воспалительного процесса в области шейки желчного пузыря и пузырного протока и связана с блокадой пути оттока желчи слизью, слущенным эпителием и/или паразитами (лямблии). Как правило, выраженный болевой синдром при ХБХ связан с гипертоническо-гиперкинетическими моторными расстройствами со стороны желчного пузыря и протоковой мускулатуры – спазмом гладкой мускулатуры желчного пузыря и ЖВП. Гипотония-гипокинезия желчного пузыря и протоков проявляется болями умеренной интенсивности, дистензионного характера (тянущие, распирающие боли или чувство тяжести в правом подреберье).

Диспепсические жалобы: горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, объясняются рас­стройством секреции желчи и, следовательно, нарушением пере­варивания жиров в кишечнике. Могут наблюдаться в межприступный период.

Кожный зуд: характерен для подпеченочной желтухи при желчнокаменной болезни. Причиной кожного зуда является накопление в крови желчных кислот и раз­дражение в коже чувствительных нервных окончаний.

Анамнез

Анамнез заболевания

При сборе анамнеза заболевания у больного с ЖКБ необходимо выяснить время и причину появления первых признаков забо­левания (погрешность в диете, обильное употребление жирной пищи, перенесенные инфекционные заболевания, токсические яды), а также дальнейшую динамику симптомов: усиление болей, ослабление от приема обезболивающих средств, появление тош­ноты, рвоты, горечи во рту, желтухи, изменений окраски мочи и кала. Особенно тщательно следует расспрашивать больного в отношении эпизодов болей в животе в прошлом, поскольку при прогрессировании ЖКБ эпизоды жёлчной колики становятся рецидивирующими, приобретают затяжной характер, интенсивность боли нарастает. Следует учитывать, что боль может стать постоянной.

При сборе анамнеза у больного с острым холециститом (обострением хронического воспалительного процесса в желчном пузыре) необходимо подробно расспросить больного и уточнить: характер, продолжительность, локализацию и иррадиацию боли, сопутствующие симптомы (лихорадка, озноб, тошнота, рвота), наличие в анамнезе эпизодов жёлчной колики, возраст больного, т.к. в пожилом и старческом возрасте чаще возникают осложнения, наличие у больного сахарного диабета, т.к. при данном заболевании чаще развивается холецистит.

Анамнез заболевания у больного с хроническим бескаменным холециститом характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями, проявляющимися как болевым, так и диспепсическим синдромами. При длительном течении ХБХ у пациентов присоединяются признаки синдромов нарушенного полостного пищеварения (мальдигестии/мальабсорбции).

Анамнез жизни. При сборе анамнеза жизни необходимо выяснить факторы, способствующие развитию желчнокамен­ной болезни: а) малоподвижный образ жизни, ожирение, нарушение режи­ма питания, переедание, употребление жирной и богатой холесте­рином пищи ведет к нарушению липидного состава крови и на­рушению состава желчи, что способствует образованию кам­ней; б) нервно-психические, эмоци­ональные нарушения, стрессовые ситуации, а также рефлек­торные влияния со стороны других органов и систем, могут быть также причиной функциональных нарушений в опорожнении желчного пузыря и застоя желчи. Застой желчи может быть вызван и механическим нарушением ее оттока из желчного пузыря при постоянном метеоризме, во время беременности, упорных запорах, сидячем образе жизни.

Необходимо обратить внимание на контакт с химическими, лекарственными и растительными ядами (алкоголь, четыреххло­ристый углерод, соединения фосфора, меди, мышьяка, отравления ядовитыми грибами и т.п.).

Анамнез жизни имеет большое значение у больных хроническим холециститом. Хронический холецистит чаще возникает у пациентов, нарушающих режим питания, употребляющих жирную, жареную пищу, после перенесенного гепатита А, дизентерии, при заболеваниях желудка, кишечника в анамнезе, в семьях, где патология желчевыводящих путей встречается у нескольких поколений, особенно у женщин (наследственный фактор).

Общий осмотр больного

Данные объективного обследования при обострении хронического холецистита не отличаются от таковых при остром холецистите.

Состояние сознания у больных с ЖКБ, острым холециститом (обострением хронического) как правило не изменено.

Положение больного - во время желчной колики положение может быть вынужденное, с поджатыми к животу ногами (правой ногой); из-за резчайших болей больные могут не находить положения, облегчающего их страдания, мечутся в постели, стонут, кричат;

Состояние питания – избыточная масса тела – является характерным симптомом для больных с ЖКБ и хроническим холециститом.

Осмотр кожи часто у больных с ЖКБ выявляет признаки гиперхолестеринемии (на коже – ксантоматозные бляшки, на слизистой век – ксантелазмы) (см. рис. 5. 115).

В период болевого приступа при закупорке общего желчного протока камнем обнаруживается жел­тушность кожных покровов и видимых слизистых, что обусловлено накоплением желчных пигментов в крови, тканях. В некоторых случаях желтуха развивается незаметно для больного, и только окружающие обращают внимание на желтушность склер, а за­тем и кожи. Желтуха может быть постоянной на протяжении нескольких месяцев и приобретает в дальнейшем зелено-желтый цвет за счет накопления биливердина (продукт постепенного окисления билирубина).

Следы расчесов появляются вследствие интенсивного, хронического кожного зуда – показатель длительного холестаза.