Клиническая картина язвенной болезни, лабораторная и инструментальная диагностика

Клиническая картина язвенной болезни зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного, длительности заболевания и многих других факторов.

Жалобы

Главным клиническим симптомом язвенной болезни служит боль в эпигастральной области. Характер боли зависит в первую очередь от локализации и раз­меров язвенного дефекта и сопутствующего активного воспаления слизистой оболочки желудка и ДПК. Кроме того, на особенности болевого синдрома влияет: вовлечение в патологический процесс сероз­ной оболочки, степень секреторных и моторно-эвакуаторных нару­шений желудка и ДПК, состояние соседних органов и тканей, а также индивидуальный порог болевой чувствительности.

Основные при­чины развития болевого синдрома при язвенной болезни можно разделить на две большие группы: первая – двигательные рас­стройства желудка и ДПК; вторая – секреторные нарушения. Указанные причины находятся в тесной взаимосвязи:

− внутрижелудочная гипертензия, обусловленная повышени­ем мышечного тонуса стенок желудка и спазмом кардиального и пилорического сфинктеров;

− спастическое сокращение ДПК, обусловленное воспалитель­ной реакцией вокруг язвенного дефекта;

− раздражение болевых барорецепторов, возникающее при повышении внутриполостного давления – пенрерастяжение органа (дистензия);

− снижение порога чувствительности барорецепторов на фоне выраженного снижения интрагастрального рН;

− рефлекторные гипермоторные сокращения стенок желудка и ДПК, обусловленные гиперсекрецией соляной кислоты и закислением полости ДПК;

− повышение внутрижелудочной секреции, особенно в ноч­ное время, при гипертонусе блуждающего нерва;

− нарушение микроциркуляции в зоне воспаления;

− распространение воспаления на окружающие желудок и ДПК органы (перивисцерит, солярит).

Характер боли

Незначительная боль характерна для язв тела желудка.

Ноющие, тупые боли, чувство тяжести, распирания (дистенсионный механизм боли) харак­терны для язвы желудка с локализацией на малой кривизне;

Острые, резкие боли (спастический механизм боли) характерны для локализации язвы в пилоро-дуоденальной зоне, внелуковичной локализации язвы двенадцатиперстной кишки, для пенетрирующей язвы с поражением сероз­ной оболочки, перигастрита;

Резчайшие “кинжальные” боли (соматический механизм боли) характерны для перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки;

Более интенсивная боль отмечается у лиц молодого возраста.

Ритмичность боли. Отличительной особенностью болевого синдрома при язвенной болезни явля­ется суточный ритм его возникновения, зависящий от приема пищи и локализации язвы.

Боли, возникающие непосредственно, сразу после приема пищи наиболее характерны для язвенной болезни с локализацией в верхней части желудка (кардиальный, субкардиальный и фундальный отделы).

Ранние боли возникают через 0,5–1 ч после приема пищи, постепенно нарастают по интенсивности, сохраняются в течение 1,5–2 ч, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку; характерны для язв тела желудка. 

Поздние боли возникают через 1,5–2 ч после еды, постепенно усиливаются по мере эвакуации содержимого из желудка; характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Боли, возникающие натощак «голодные», ночные боли возникают через 2,5–4 ч после еды и исчезающие после очередного приёма пищи, характерны для язв двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка.

Постоянные боли (соматический механизм боли) наиболее характерны для язвенной болезни, осложненной пенетрацией в соседние орга­ны и для перивисцита.

Наличие одновременно ранних и поздних болей наблюдается при сочетанных или множественных язвах.

Отсутствие боли характерно для расположения язв в кардиальном отделе желудка, для неглубоких, поверхностных язв желудка либо двенадцатиперстной кишки.

При обострении язвенной болезни больной, как правило, четко указывает ло­кализацию боли в строго определенной зоне. В большинстве случаев локализация боли за­висит от месторасположения язвенного дефекта. Наиболее типичной проекцией болей считаются:

− область мечевидного отростка – характерна для язв кардиального и субкардиального отделов желудка;

− эпигастральная область слева от срединной линии - наблюдается при язвах тела желудка;

− эпигастральная область справа от срединной линии - наблюдается при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки.

Иррадиация боли бывает не всегда, а ее наличие свидетельствует чаще всего об осложненном течении язвенной болезни (перигастрит, пенетрация язвы в сальник, печень, поджелудочную железу), или об обострении сопутствую­щей патологии соседних органов. Иррадиация боли  в загрудинную область, область левого соска характерна для язвы кардиального отдела желудка. В правое подреберье - для язвы, локализирующейся в антральном отделе желудка, двенадцатиперстной кишке. В спину - для язвы желудка с локализацией на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, а также для пенетрации язвы в поджелудочную железу. Опоясывающие боли характерны для пенетрации язвы желудка в поджелудочную железу.

Интенсивность болевого приступа меняется волнообразно, постепенно нарастая до определенного пика и так же постепенно стихая. Длится приступ в среднем от 2 до 4 часов. Проходят боли обычно после приема антацидных препаратов, антисекреторных или спазмолитических средств. При каж­дом рецидиве язвенной болезни приступы однотипны, без особенной динамики к прогрессированию, и только развитие осложнений язвы изменяет характер болевого приступа.

Язвенная болезнь является циклическим заболеванием, для нее характерно рецидивирующее течение с сезонными обострениями, особенно в осеннее время года.

Кроме болевого синдрома у больных язвенной болезнью часто отмечаются и жалобы диспепсического характера.

Отрыжка воздухом, пищей, изжога (синдром желудочной диспепсии): отрыжка воздухом, тухлым характерна для язвенной болезни с локализацией в желудке, рубцового стеноза при­вратника. Отрыжка горьким характерна для забро­са желчи в желудок из двенадцатиперстной кишки (дуодено-гастральный рефлюкс) при язве с пилородуоденальной локализацией. Отрыжка кислым ха­рактерна для желудочной гиперсекреции, декомпенсированного ощелачивания в антральном отделе желудка, при локализации язвы в ДПК, гастродуоденита. Изжога характерна для гастродуоденита и язвенной болезни с локализацией в ДПК, сопровождающихся гастроэзофагеальным рефлюксом. Иногда при этих заболеваниях изжога может быть эквивалентом болевого синдрома.

Тошнота - характерна для язвы с локализацией в желудке.

Рвота - характерна для язвенной болезни с локализацией в желудке. Рвота сразу после еды характерна для язвы кардиаль­ного отдела желудка. Рвота через 2-3 часа после еды характерна для язвы тела желудка. Рвота через 4-6 часов после еды - для язвы привратника или ДПК. Рвота пи­щей, съеденной накануне и даже за 1-2 дня, характерна для сте­ноза привратника. Рвота, возникшая на высоте болей и принося­щая облегчение, характерна для язвенной болезни с локализацией в желудке. Некоторые больные вызывают рвоту самостоятельно («живут» рвотой).

 Рвота “кофейной гущей” характерна для желудочного кровотечения, осложняющего течение язвенной болезни, гастропатии на фоне приема НПВП.

Чувство тяжести в эпигастрии, распирания, повышенного насыщения - характерно для язвенной болезни с локализацией в желудке.

Нарушение аппетита: аппетит обычно сохранен, но при обострении язвенной болезни пациенты сознательно ограничивают прием пищи из-за страха возобновления боли (ситофобия). На этом фоне воз­можно снижение массы тела на 3-6 кг, однако вес быстро восста­навливается при выздоровлении. Понижение аппетита - характерно для язвы с лока­лизацией в желудке, повышение аппетита харак­терно для язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперст­ной кишке.

Повышение слюноотделения: характерно для язвы с локализацией в двенадцатиперстной кишке, выраженной гиперхлоргидрии.

Расстройство стула: поносы характерны для язвенной болезни с локализацией в желудке. Обстипационный синдром (запор) более харак­терен для язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке (спастический запор), но может наблюдаться и при желудочной локализа­ции язвы (атонический запор). Симптомы запора обусловлены повышением тону­са блуждающего нерва, диетой, режимом и приемом лекарственных препаратов (холинолитики, алюминийсодержащие антациды).

Анамнез

При сборе анамнеза заболевания у пациента с язвенной болезнью необходимо выяснить время появления первых признаков болезни, возможную их причину, а также дальнейшую динамику симптомов, особенно важно устано­вить, не произошли ли какие-либо изменения в состоянии больного, страдающего заболеванием желудка, за последнее время (похудание, кровавая рвота, рвота “кофейной гущей”, дегтеобразный стул). Это важно для своевременной диагностики осложнений (кровотечение, малигнизация).

Данные анамнеза заболевания по­могают решить вопрос о наличии впервые возникающей патоло­гии желудка и ДПК (острый гастрит, впервые возникшая язвенная болезнь), а также охарактеризовать течение хронического заболевания, его тяжесть (частота и длительность обострений и ремиссий).

Важно выяснить не определялся ли ранее у больного положительный тест на H.pylori, не употреблял ли больной длительно (или употребляет и по настоящее время) нестероидные противовоспалительные препараты. При этом необходимо помнить, что для установления диагноза язвенной болезни анамнестические данные о выявленной ранее инфекции H.pylori, как и длительный приём больным НПВС не могут использоваться как единственные и главные критерии для постановки диагноза язвенной болезни.

При сборе анамнеза жизни важно обратить внимание на условия питания больного, режим, количество и качество пищи, ритм труда и отдыха, возможные профессиональные вредности, злоупотребление алкоголем, курением, острой пищей.

Большое значе­ние имеют перенесенные заболевания желудочно-кишечного трак­та, оперативные вмешательства, длительный прием лекарств, раз­дражающих слизистую оболочку желудка (аспирин, другие НПВП, стероидные гормоны, хлорид калия, препараты железа и др.).