Особенности общего осмотра больного при заболеваниях ЖКТ

Данные объективного исследования при патологии гастродуоденальной зоны, тонкой и толстой кишки обычно не сопровождаются большим набором клинических признаков. Явные симптомы, имеющие место при визуальном обследовании обычно выявляются при осложненном течении заболеваний: выраженная бледность кожных покровов при осложнении язвы двенадцатиперстной кишки кровотечением; землистый оттенок кожи при опухолях желудка, пенетрации язвы в поджелудочную железу,

Положение больного, как правило, при большинстве заболеваний сохраняется активным. Пассивное положение больного может наблюдаться при раковой кахексии. В ряде случаев может наблюдаться и вынужденное положение больного:

− лежа на спине с приведенной к животу одной или двумя ногами принимают больные с сильными болями в животе (при остром гастрите или при обострении хронического процесса, язвенной болезни желудка и ДПК, особенно осложненной перфорацией, во вре­мя приступа аппендицита, холецистита, колите);

− лежа на животе занимают больные язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка ДПК, особенно при пенетрации язвы в подлежащие органы (поджелудочная железа).

− коленно-локтевое (положение а1а vache) наблюдается при опухоли желудка, поджелудочной железы и других органов брюшной полости;

Питание больного: может быть пониженным, удовлетворительным и повышенным. При тяжелых заболеваниях, длительных нарушениях пищеварения и всасывания (мальдигестия/мальабсорбция) наблюдается крайняя степень истощения, вплоть до  кахексии — трофологическая недостаточность (рис. 5.31).

Отеки: возникают при потере организмом белка и одновременно задержке солей и воды, наблюдается при поражении тонкой кишки (болень Уиппла) (рис. 5.32).

Сухость кожных покровов и их шершавость: может быть связана с недостаточным всасыванием железа и анемизацией больного. Шершавость кожных покровов часто сочетается с трещинами губ, ангулярным стоматитом (рис. 5.33) может возникать и за счет гипо- и авитаминоза, развивающегося при нарушении всасывания в тонком кишечнике.

Лицо Гиппократа: имеет важное диагностическое значение при перитоните и непроходимости кишечника.

Осмотр ротовой полости и живота

Осмотр ротовой полости

При осмотре ротовой полости необходимо дать оценку:

Зубов (количество и их состояние).

Десен (окраска их слизистой, наличие налета, изъязвлений).

Языка (его величины, окраски, наличия налета, характера налета, выраженности сосоч­ков, влажности). У здорового человека язык розовый, влажный, без каких-либо налетов. Иногда после сна и у практически здорового человека может наблюдаться небольшой сероватый налет на языке, чаще у его корня. Данный налет исчезает после принятия пищи и туалета полости рта. Указанный налет является следствием физиологических процессов обновления слизистой оболочки языка, слущивания поверхностного эпителия.

“Лакированный” язык с ярко-красной блестящей поверхно­стью, обусловленной атрофией сосочков, может быть у больных с В₁₂-дефицитной и хронической железодефицитной анемиях, атрофическим гастритом, при раке желудка, опухолях толстого кишечника, глистной инвазии, хроническом колите (рис. 5.34).

Малиновый язык наблюдается при выраженном гастрите, колите, активном гепатите, циррозе печени (рис. 5.35).

Выраженная, стойкая обложенность языка белым, серовато-белым налетом наблю­дается при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, лихора­дочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях, пятнистый, плотный белый налет наблюдается при кандидамикозе полости рта (рис. 5.36), часто сочетающимся с кандидамикозом пищевода, кишечника.

Характерным симптомом наличия у больного дуодено-гастрального рефлюкса с последующей гастроэзофагеальной регургитацией является появление на языке желто-коричневого налета, ощущение горечи во рту, особенно по утрам.

При поражении толстого кишечника язык может быть бледным, отечным с отпечатками зубов по краям, либо гиперемированным с гипертрофированными сосочками. Часто наблюдается также неприятный запах изо рта. Причиной последнего явления считается нарушение очищения языка от ороговевающего эпителия при снижении регенераторного потенциала слизистой ЖКТ и моторной активности мышц языка при приеме механически щадящей пищи. Иногда процессы ороговевания сосочкового слоя языка настолько выражены, что язык приобретает характер так называемого «волосатого» или «географического языка» (язык напоминает географическую карту, за счет складок и морщин перемежающихся полями с налетом) (рис. 5.37). Утолщенный язык с характерными вдавлениями от зубов по его краям наблюдается и у больных с гипотиреозом. Увеличение языка наблюдается также при акромегалии.

Сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого на­лета наблюдается при перитоните, обезвоживании (диарея, неукротимая рвота). Кроме того, сухость языка может наблюдаться при сахарном и несахарном диабете, острых инфекционных заболеваниях.

При осмотре языка необходимо исключить наличие язвенных, опухолевых процессов и их последствий (рубцовые изменения), а также геморрагических проявлений.

При осмотре полости рта внимание следует обращать и на состояние слизистой оболочки щек, губ, углов рта. Очень часто в углах рта при железодефиците, гиповтаминозах А, группы В и др. может наблюдаться ангулярный стоматит – «заеда» (см. рис.5.33). Харктерным видом оличается картина губ у больных с наследственным поллипозом кишечника (синдром Пейтца-Йегерса) (рис. 5.38). При воспалении слизистой оболочки полости рта (стоматит) последняя отличается выраженной гиперемией. При анемиях слизистая оболочка полости рта бледная, а при желтухах – желтушной окраски разной интенсивности. Ряд инфекционных заболеваний (корь) может сопровождаться появлением высыпаний и на слизистой полости рта.

В план осмотра входят и небные миндалины. Необходимо оценить их величину, форму, окраску слизистой, наличие налетов.

Осмотр живота

При осмотре живота необходимо оценить:

Форму и величину (плоский, округлый, втянутый, запавший, распластанный -«лягушачий», асимметричный и т.п.);

В норме форма живота правильная, при перитоните доскообразная, при наличии асцита живот, увеличиваясь в объеме, принимает шарообразную форму (в положении стоя) (рис. 5.39), или «лягушачью» - в положении лежа, когда жидкость собирается в боковых фланках (при небольшом объеме жидкости).

Втянутый живот характерен для запущенных случаев опухолей пищевода и желудка, которые сопровождаются нарушением поступления пищи в нижележащие отделы, одновременно у больного, как правило, отмечается пищеводная или желудочная рвота. Втянутый, ладьевидный живот также наблюдается у больных при наличии острой или хронической диареи и при свинцовой колике.

Иногда при перитоните или паретической непроходимости кишечника, а также при выраженном метеоризме может также обнаруживаться шарообразное выпячивание живота (рис. 5.40). При тяжелых нарушениях всасывания в тонком кишечнике живот также часто увеличен в размере, равномерно вздут. Живот может быть увеличен в объеме и за счет чрезмерно развитого подкожного жирового слоя при ожирении (как правило равномерное увеличение).

Симметричность: увеличение живота в правом или левом под­реберье или в нижних отделах может быть за счет увеличения печени, селезенки или опухолевого процесса;

Участие в акте дыхания: в норме обе половины симметрично участвуют в акте дыхания, при наличии аппендицита, холецисти­та симметричность при дыхании обеих половин исчезает;

При наличии перитонеальных явлений характерно визуально регистрируемое щажение пациентом живота в акте дыхания.

Изменение пупка: в норме пупок втянут, при выраженном асците выбухает, выбухает пупок также и при наличии пупочной грыжи;

Рисунок подкожных вен: увеличение рисунка подкожных вен в области пупка характерно для цирроза печени (портальная гипертензия) (см. рис. 5.39);

Видимую перистальтику: перистальтические движения могут наблюдать­ся в подложечной области, либо по ходу кишечника при наличии препятствия для продвижения содержимого по петлям тонкой и толстой кишок (кишечная непроходимость) (рис. 5.41);

Иногда при нарушении эвакуации пищи из желудка в эпигастрии можно видеть выбухание или перистальтические сокращения. Данные явления обычно обнаруживаются у больных с выраженной кахексией.

Cледы от применения грелок, послеоперационные рубцы, стрии (белые или красные полоски в боковых отделах живота и в области бедер): по­могают в расшифровке жалоб больных.

Стрии, появляющиеся вследствие растяжения кожи на животе, обычно наблюдаются у многорожавших женщин, при ожирении, асците. Кроме того, стрии могут появляться при эндокринной патологии (болезнь Иценко-Кушинга).

Перкуссия живота

В норме при перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический звук. Для перкуссии живота применяется тихий перкуторный удар. При скоплении жидкости в брюшной полости (асцит) или прободной язве желудка или ДПК появляются отчетливые перкуторные признаки. Для наличия свободной жидкости в брюшной полости характерно появление тупого перкуторного звука в противоестественном месте, меняющего локализацию в зависимости от положения тела. При прободении язвы наблюдается исчезновение зоны печеночной тупости.

Кроме того, при расположении глубоких язвенных дефектов на передней стенке желудка или ДПК с перипроцессом и распространением воспаления на висцеральную и париетальную брюшину, может выявляться положительный симптом Менделя (болевые ощущения при поколачивании над пораженным органом).