Шумы вследствие увеличения скорости кровотока

Воз­ни­ка­ют при от­сут­ст­вии за­бо­ле­ва­ний серд­ца. При­ме­ра­ми мо­гут слу­жить функ­цио­наль­ные сис­то­ли­че­ские шу­мы при ти­ре­о­ток­си­ко­зе и пре­хо­дя­щие шу­мы при зна­чи­тель­ном по­вы­ше­нии тем­пе­ра­ту­ры.

Анемические шумы

Ос­но­ву этих шу­мов со­став­ля­ют умень­ше­ние вяз­ко­сти кро­ви и уве­ли­че­ние ско­ро­сти кро­во­то­ка при ане­ми­ях раз­лич­но­го про­ис­хо­ж­де­ния.

По­сколь­ку пер­вые две груп­пы шу­мов воз­ни­ка­ют при от­сут­ст­вии за­бо­ле­ва­ний серд­ца, они по­лу­чи­ли на­зва­ние «не­вин­ных». По су­ти «не­вин­ные» шу­мы яв­ля­ют­ся та­ко­вы­ми лишь с точ­ки зре­ния кар­дио­ло­гии и в ря­де слу­ча­ев мо­гут быть од­ним из про­яв­ле­ний дру­гих тя­же­лых за­бо­ле­ва­ний че­ло­ве­ка (тя­же­ло­го ти­ре­о­ток­си­ко­за, тя­же­лой ане­мии и т.д.). Все «не­вин­ные» шу­мы яв­ля­ют­ся сис­то­ли­че­ски­ми, не­про­дол­жи­тель­ны­ми, неж­ны­ми, дую­щи­ми, мяг­ки­ми по сво­ему зву­ча­нию. Эти шу­мы не­по­сто­ян­ны. Они не со­про­во­ж­да­ют­ся раз­ви­ти­ем вы­ра­жен­ной ди­ла­та­ции и/или ги­пер­тро­фии ка­мер серд­ца.

Осо­бую груп­пу со­став­ля­ют шу­мы, воз­ни­каю­щие в ре­зуль­та­те от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов или от­но­си­тель­но­го сте­но­за кла­пан­ных от­вер­стий ли­бо на­ру­ше­ния функ­цио­ни­ро­ва­ния кла­пан­но­го ап­па­ра­та серд­ца. Мож­но вы­де­лить не­сколь­ко при­чин воз­ник­но­ве­ния этих шу­мов:

1) рас­ши­ре­ние кла­пан­но­го коль­ца:

− рас­ши­ре­ние фиб­роз­но­го коль­ца ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов;

− рас­ши­ре­ние аор­ты или ле­гоч­ной ар­те­рии;

2) рас­ши­ре­ние ка­мер серд­ца и/или вы­но­ся­щих со­су­дов (аор­ты или ле­гоч­ной ар­те­рии) при со­хра­не­нии диа­мет­ра кла­пан­но­го коль­ца;

3) на­ру­ше­ние функ­ции кла­пан­но­го ап­па­ра­та (хорд, со­соч­ко­вых мышц, ство­рок кла­па­нов).

Шу­мы при рас­ши­ре­нии фиб­роз­но­го коль­ца ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов

Рас­ши­ре­ние фиб­роз­но­го коль­ца ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов воз­ни­ка­ет при вы­ра­жен­ной ди­ла­та­ции ка­мер серд­ца и при­во­дит к не­пол­но­му смы­ка­нию ана­то­ми­че­ски не­из­ме­нен­ных ство­рок ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов. Раз­ви­ва­ет­ся их от­но­си­тель­ная не­дос­та­точ­ность. В сис­то­лу же­лу­доч­ков кровь воз­вра­ща­ет­ся в пред­сер­дия че­рез не­плот­но сомк­ну­тые створ­ки кла­па­нов, воз­ни­ка­ет тур­бу­лент­ный по­ток кро­ви, соз­даю­щий слы­ши­мый шум (шум мит­раль­ной или три­кус­пи­даль­ной ре­гур­ги­та­ции). Ха­рак­те­ри­сти­ка шу­мов при от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти в це­лом сов­па­да­ет с ха­рак­те­ри­сти­кой шу­мов при соб­ст­вен­но кла­пан­ных по­ро­ках. Шу­мы при от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти не яв­ля­ют­ся «не­вин­ны­ми», и тра­ди­ци­он­ное от­не­се­ние их в раз­ряд функ­цио­наль­ных пра­виль­но лишь с той точ­ки зре­ния, что створ­ки ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов при этом ана­то­ми­че­ски не из­ме­не­ны.

От­но­си­тель­ная не­дос­та­точ­ность мит­раль­но­го кла­па­на с рас­ши­ре­ни­ем фиб­роз­но­го коль­ца мо­жет раз­ви­вать­ся:

− при сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти лю­бо­го про­ис­хо­ж­де­ния за счет мио­ген­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка;

− при аор­таль­ных по­ро­ках серд­ца в ста­дию де­ком­пен­са­ции (так на­зы­вае­мая мит­ра­ли­за­ция аор­таль­но­го по­ро­ка);

− при тя­же­лой и дли­тель­ной ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии лю­бо­го про­ис­хо­ж­де­ния за счет мио­ген­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка.

От­но­си­тель­ная не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на с рас­ши­ре­ни­ем фиб­роз­но­го коль­ца мо­жет раз­ви­вать­ся при вы­со­кой ле­гоч­ной ги­пер­то­нии лю­бо­го про­ис­хо­ж­де­ния за счет мио­ген­ной ди­ла­та­ции пра­во­го же­лу­доч­ка:

− при тя­же­лых хро­ни­че­ских ле­гоч­ных за­бо­ле­ва­ни­ях с раз­ви­ти­ем де­ком­пен­си­ро­ван­но­го ле­гоч­но­го серд­ца;

− на позд­них ста­ди­ях мит­раль­но­го сте­но­за;

− при пер­вич­ной ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии.

Шу­мы при рас­ши­ре­нии аор­ты или ле­гоч­ной ар­те­рии

Клас­си­че­ским при­ме­ром яв­ля­ет­ся шум Гре­хе­ма-Стил­ла. Этот шум воз­ни­ка­ет при дли­тель­ном по­вы­ше­нии дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии у боль­ных с де­ком­пен­си­ро­ван­ным ле­гоч­ным серд­цем, на позд­них ста­ди­ях мит­раль­но­го сте­но­за или при пер­вич­ной ле­гоч­ной ги­пер­тен­зии. За счет уве­ли­че­ния диа­мет­ра ле­гоч­ной ар­те­рии раз­ви­ва­ет­ся от­но­си­тель­ная не­дос­та­точ­ность ее кла­па­нов, и в диа­сто­лу кровь воз­вра­ща­ет­ся из ле­гоч­ной ар­те­рии в пра­вый же­лу­до­чек. Шум Гре­хе­ма-Стил­ла диа­сто­ли­че­ский, убы­ваю­щий, ти­хий, на­чи­на­ет­ся со II то­ном и вы­слу­ши­ва­ет­ся в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции.

Шу­мы при рас­ши­ре­нии ка­мер серд­ца и/или вы­но­ся­щих со­су­дов при со­хра­не­нии диа­мет­ра кла­пан­но­го коль­ца

При­ме­ры:

а) диа­сто­ли­че­ский шум Кум­бса;

б) сис­то­ли­че­ский шум при от­но­си­тель­ном сте­но­зе устья аор­ты.

Диа­сто­ли­че­ский шум Кум­бса по­яв­ля­ет­ся при зна­чи­тель­ной ди­ла­та­ции ле­во­го пред­сер­дия и же­лу­доч­ка (на­при­мер, при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­на) и со­хра­не­нии диа­мет­ра фиб­роз­но­го коль­ца мит­раль­но­го кла­па­на. При этом ле­вая по­ло­ви­на серд­ца (пред­сер­дие и же­лу­до­чек) на­по­ми­на­ет по фор­ме пе­соч­ные ча­сы с от­но­си­тель­но уз­кой пе­ре­мыч­кой в об­лас­ти ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия. В фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния это от­вер­стие ста­но­вит­ся от­но­си­тель­но уз­ким для по­то­ка кро­ви, по­сту­паю­щей из ди­ла­ти­ро­ван­но­го ле­во­го пред­сер­дия в ди­ла­ти­ро­ван­ный же­лу­до­чек. Воз­ни­ка­ет от­но­си­тель­ный сте­ноз ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия с тур­бу­лент­ным по­то­ком кро­ви и ко­рот­ким, ти­хим, ме­зо­диа­сто­ли­че­ским шу­мом, ко­то­рый мож­но вы­слу­шать на вер­хуш­ке серд­ца.

Сис­то­ли­че­ский шум при от­но­си­тель­ном сте­но­зе устья аор­ты воз­ни­ка­ет в ре­зуль­та­те зна­чи­тель­но­го уве­ли­че­ния объ­е­ма кро­ви, по­сту­паю­щей в пе­ри­од из­гна­ния из ле­во­го же­лу­доч­ка в аор­ту (на­при­мер, при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты). Не­из­ме­нен­ное от­вер­стие аор­таль­но­го кла­па­на ста­но­вит­ся от­но­си­тель­но уз­ким, т.е. фор­ми­ру­ет­ся от­но­си­тель­ный сте­ноз устья аор­ты с тур­бу­лент­ным по­то­ком кро­ви из же­лу­доч­ка в аор­ту и по­яв­ле­ни­ем сис­то­ли­че­ско­го шу­ма из­гна­ния, ко­то­рый вы­слу­ши­ва­ет­ся во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции и про­во­дит­ся на сон­ные ар­те­рии. Этот шум из­гна­ния воз­ни­ка­ет в се­ре­ди­не сис­то­лы, яв­ля­ет­ся ко­рот­ким, вы­со­ким по тем­бру и ме­нее скре­бу­щим, чем при ис­тин­ном аор­таль­ном сте­но­зе.

Шум Флин­та

Этот шум ино­гда вы­слу­ши­ва­ет­ся у боль­ных с вы­ра­жен­ной не­дос­та­точ­но­стью аор­таль­но­го кла­па­на. При дан­ном по­ро­ке силь­ная струя кро­ви воз­вра­ща­ет­ся во вре­мя диа­сто­лы из аор­ты в ле­вый же­лу­до­чек и при­под­ни­ма­ет створ­ки мит­раль­но­го кла­па­на. Раз­ви­ва­ет­ся от­но­си­тель­ный сте­ноз ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия, при­во­дя­щий к за­труд­не­нию кро­во­то­ка из ле­во­го пред­сер­дия в ле­вый же­лу­до­чек (осо­бен­но в сис­то­лу пред­сер­дия) и к воз­ник­но­ве­нию диа­сто­ли­че­ско­го шу­ма Флин­та, ко­то­рый мож­но вы­слу­шать на вер­хуш­ке серд­ца. При фо­но­кар­дио­гра­фии ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся пре­сис­то­ли­че­ское уси­ле­ние про­вод­но­го диа­сто­ли­че­ско­го убы­ваю­ще­го шу­ма, свя­зан­но­го с не­дос­та­точ­но­стью аор­таль­но­го кла­па­на, за счет на­ло­же­ния шу­ма Флин­та.

ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ШУМЫ

Шум тре­ния пе­ри­кар­да

Воз­ни­ка­ет в тех слу­ча­ях, ко­гда по­верх­ность ли­ст­ков пе­ри­кар­да ста­но­вит­ся ше­ро­хо­ва­той и не­ров­ной. Шум мо­жет вы­слу­ши­вать­ся:

а) при уре­ми­че­ском пе­ри­кар­ди­те у боль­ных с тя­же­лой по­чеч­ной не­дос­та­точ­но­стью (вы­слу­ши­ва­ет­ся по­сто­ян­но, для его вы­яв­ле­ния обыч­но не тре­бу­ет­ся ис­поль­зо­ва­ния спе­ци­аль­ных прие­мов);

б) при асеп­ти­че­ском пе­ри­кар­ди­те у боль­ных с ост­рым ин­фарк­том мио­кар­да (по­яв­ля­ет­ся на ко­рот­кое вре­мя, не­ред­ко его мож­но вы­слу­шать толь­ко при по­ло­же­нии боль­но­го на­кло­нив­шись впе­ред);

в) при су­хом фиб­ри­ноз­ном пе­ри­кар­ди­те.

Шум тре­ния пе­ри­кар­да от­ли­ча­ет­ся от внут­ри­сер­деч­ных шу­мов сле­дую­щи­ми при­зна­ка­ми:

− ча­ще вы­слу­ши­ва­ет­ся в зо­не аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца и ни­ку­да не про­во­дит­ся;

− вы­слу­ши­ва­ет­ся в обе фа­зы сер­деч­ной дея­тель­но­сти (т.е. в сис­то­лу и диа­сто­лу);

− уси­ли­ва­ет­ся в по­ло­же­нии боль­но­го на­кло­нив­шись впе­ред и при на­дав­ли­ва­нии фо­нен­до­ско­пом на пе­ред­нюю груд­ную стен­ку;

− в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев яв­ля­ет­ся не­по­сто­ян­ным зву­ко­вым фе­но­ме­ном.

Плев­ро­пе­ри­кар­ди­аль­ный шум

Воз­ни­ка­ет при вос­па­ле­нии плев­ры, не­по­сред­ст­вен­но при­ле­гаю­щей к серд­цу. В ре­зуль­та­те ме­ха­ни­че­ско­го дви­же­ния серд­ца в груд­ной клет­ке воз­ни­ка­ет тре­ние при­ле­гаю­щих к не­му ли­ст­ков плев­ры друг о дру­га.

Плев­ро­пе­ри­кар­ди­аль­ный шум, в от­ли­чие от шу­ма тре­ния пе­ри­кар­да, ос­ла­бе­ва­ет или ис­че­за­ет при пол­ной за­держ­ке ды­ха­ния, уси­ли­ва­ет­ся на вы­со­те вдо­ха и вы­слу­ши­ва­ет­ся вдоль ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца.