Качественный анализ кривой «поток-объем»

Вариантом нормы помимо уже описанной кривой в форме прямоугольного треугольника считаются также кривые с прогибом кверху (выбуханием) или небольшим прогибом книзу послепикового сегмента за счет некоторого колебания МОС₅₀ в пределах должных величин.

«Риск обструкции». Незначительное, но стойкое, втяжение послепикового сегмента, достаточно равномерное на всем его протяжении позволяет диагностировать “риск обструкции” или скрытые обструктивные нарушения на уровне дистальных отделов бронхиального дерева (бронхи с 6—8 порядков ветвления). У таких больных может отмечаться лишь незначительное снижение МОС₅₀, МОС₇₅ и особенно СОС_25-75, причем показатели ОФВ₁ и индекс Тиффно обычно не изменены.

«Эмфизематозная генерализованная обструкция» (рис. 3.47 А) наблюдается соответственно при эмфиземе легких. При этом варианте отмечаются более выраженные изменения формы кривой «поток-объем»: прогиб кривой резко выражен, часто неравномерен, площадь под кривой заметно уменьшена. У ряда пациентов можно проследить четкую двухфазность кривой выдоха. Сразу после прохождения пика, скорость потока резко снижается, кривая имеет полувертикальный ход с формированием характерной зазубрины («зуб акулы»). Затем кривая приобретает более пологое направление.

«Бронхитическая генерализованная обструкция» (рис. 3.47 Б) наблюдается при хроническом обструктивном бронхите. Для этого типа характерно резкое втяжение кривой форсированного выдоха и уменьшение площади под кривой, которое не сопровождается формированием двухфазности.

Оба варианта обструктивных нарушений чаще носят устойчивый характер. Даже при наличии положительного ответа на бронхолитический препарат, несмотря на увеличение площади под кривой выдоха, отчетливые изменения ее формы сохраняются.

«Лабильная экстраторакальная обструкция» (рис. 3.48 В, Г) характеризуется отчетливым преобладанием площади под кривой форсированного выдоха над площадью форсированного вдоха, нередко с формированием у последнего плато.

Устойчивая обструкция верхних дыхательных путей (рис. 3.48 А, Б) является проявлением устойчивого протяженного стеноза трахеи, который нередко вызывается опухолью трахеи или гранулематозным поражением (например, при гранулематозе Вагенера). Для этого типа характерно резкое снижение и уплощение пика кривой выдоха в сочетании с плато на кривой вдоха (общий вид кривой напоминает трапецию).

Синдром гипотонической трахеобронхиальной дискинезии (экспираторного стеноза) (рис. 3.49). Он связан с гиперподвижностью и коллабированием задней мембранозной стенки трахеи и главных бронхов. Проявляется наличием зазубрин в начале послепикового сегмента кривой выдоха, нередко при нормальных значениях объемных потоковых показателей форсированного выдоха. Мелкие зазубрины отмечаются при более легкой степени заболевания, а одна или несколько крупных зазубрин свидетельствуют о более тяжелом поражении.

У больных с обструктивным сонным апноэ признаком нестабильности эластических структур трахеи являются зазубрины и на кривой вдоха.

Преимущества пневмотахографии

− Наглядность формы кривой “поток-объем” при различных нарушениях.

− Возможность выявления ранних доклинических стадий бронхильной обструкции

− Удобство при оценке бронходилятирующих и бронхоконстриктивных проб, которые позволяют оценить ведущий механизм бронхиальной обструкции, ее обратимость (рис. 3.50), подобрать индивидуальную патогенетически обоснованную бронхолитическую терапию.

Пикфлоуметрия

Пикфлоуметрия ― метод, позволяющий определять пиковую скорость выдоха (ПСВ, PEF1), т.е. максимальную скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после максимально полного вдоха. В норме этот показатель у женщин составляет 400-500 л/мин., а у мужчин - 500-600 л/мин. Измерение пиковой скорости выдоха, хорошо коррелирует со степенью бронхиальной обструкции. Пикфлоуметрия осуществляется с помощью пикфлоуметра (рис. 3.51) – небольшого, портативного, относительно недорогого, простого в обращении прибора, которым пациент самостоятельно может пользоваться не только в условиях поликлиник и больниц, но также дома, на работе.

Значение пикфлоуметрии.

− Постановка диагноза бронхиальной астмы и характера бронхиальной обструкции

− Мониторирование бронхиальной астмы

Монриторирование астмы с помощью пикфлоуметра дает следующие возможности врачу, которые позволяют оптимизировать лечение больных бронхиальной астмой

− Определение обратимости бронхиальной обструкции

− Оценка гиперреактивности бронхов

− Оценка тяжести течения заболевания

− Прогнозирование обострений бронхиальной астмы

− Оценка эффективности проводимой терапии и индивидуализация ее подбора.

Методика проведения

Пиковая скорость выдоха измеряется пациентом самостоятельно утром сразу же после сна, или рано утром, если пациент просыпается от удушья, и вечером перед сном.

Исследование проводится в вертикальном положении больного, при этом пациент должен держать пикфлоуметр строго горизонтально. Больной должен максимально глубоко вдохнуть, обхватить загубник губами, после чего максимально глубоко и быстро выдохнуть.

Следует помнить, что параметр пиковой скорости выдоха имеет один недостаток ― он зависит от усилий пациента. Поэтому больного обязательно нужно четко инструктировать о том, как выполняется маневр форсированного выдоха. Для того чтобы уменьшить влияние усилий пациента на значение пиковой скорости выдоха, он должен измерить пиковую скороть выдоха с помощью пикфлоуметра три раза подряд с небольшими перерывами, затем выбрать наибольшее значение и отметить его на графике.

Как известно не существует двух одинаковых приборов. Разные приборы могут давать показания, которые отличаются на 10% и более. Поэтому идеально использование только одного прибора.

Оценка данных пикфлоуметрии

Измеренные пациентом значения пиковой скорости выдоха наносятся на график. График изменения пиковой скорости выдоха оценивается по нескольким параметрам: визуальная оценка формы графика, максимальное значение пиковой скорости выдоха, суточные колебания пиковой скорости выдоха.

Нормальный график пиковой скорости выдоха должен быть почти прямым (рис. 3.52). При бронхиальной астме график пиковой скорости выдоха представляет собой кривую с большими колебаниями, что свидетельствует о неконтролируемой астме (рис. 3.53).

В норме значения пиковой скорости выдоха составляют более 80% от должной величины, которая определяется по специальным номограммам, таблицам или формулам, учитывающим пол, возраст и рост больного.

Важным диагностическим признаком является разница между утренними и вечерними значениями пиковой скорости выдоха (суточные колебания пиковой скорости выдоха). При норме или хорошо контролируемой бронхиальной астме суточные колебания пиковой скорости выдоха составляют не более 20%.