Типы дыхательной недостаточности по данным спирографии

Типы дыхательной недостаточности	Изменения спирограммы	Спирографические кривые
Рестриктивный	1. Снижение ЖЕЛ 2. Незначительное снижение ОФВ1, МВЛ 3. Тест Тиффно в норме или увеличен	(рис. 3.43)
Обструктивный	1. ЖЕЛ в норме или незначительно снижена 2. Снижение ОФВ1, МВЛ 3. Снижение теста Тиффно	(рис.3.44)
Смешанный	Все показатели вентиляции (ЖЕЛ, ОФВ1, МВЛ, тест Тиффно) снижены в одинаковой степени	(рис. 3.45)

 

Таблица 3.14.

Определение степени дыхательной недостаточности (по спирограмме)

Показатели	I степень	II степень	III степень
ЧД в 1 мин	до 24	24—28	более 28
ЖЕЛ в % ДЖЕЛ	до 70	69—50	менее 50
МВЛ в % ДМВЛ	до 55	54—35	менее 35
ОФВ1 в % ДОФВ1	до 55	54—35	менее 35
ОФВ1/ЖЕЛ в % (проба Тиффно)	до 55	54—40	менее 40
МОД в % ДМОД	до 150	150—200	свыше 200

ПНЕВМОТАХОГРАФИЯ

Пневмотахография (ПТГ) ― метод графической регистрации воздушного потока (объемной скорости движения воздуха).

В настоящее время пневмотахография наряду со спирографией является наиболее часто используемым методом исследования функции внешнего дыхания. Это связано с простотой и надежностью регистрации исследуемого параметра, хорошей повторяемостью и большой информативностью результатов, в первую очередь, для оценки бронхообструктивного синдрома.

Удобство метода заключается в том, что больной дышит через трубку по открытому контуру, практически не испытывая сопротивления дыханию. Измерительной частью пневмотахографа является преобразователь потока, который может действовать по принципу регистрации перепада давления в начале и конце трубки, скорости вращения турбинки (турбинный датчик), перепада температуры воздуха на концах трубки (термисторные датчики) и др. конструкции.

При пневмотахографии регистрируется кривая «поток-объем» (рис. 3.46), которая представляет собой наглядную и информативную пневмотахограмму форсированного дыхательного маневра.

Условия проведения исследования

− Исследование проводится после 20-минутного отдыха

− Бронхолитические препараты отменяются в соответствии с их фармакокинетикой: β₂-агонисты короткого действия и содержащие их комбинированные препараты ― за 6 часов до исследования; β₂-агонисты длительного действия ― за 12, ч; пролонгированные теофиллины ― за 24 ч.

− Как минимум за час до исследования следует воздержаться от курения и приема крепкого кофе

− Исследование желательно проводить в положении больного стоя, но при этом должна быть обеспечена возможность отдыха в процессе исследования.

− Одежда не должна стеснять экскурсии грудной клетки.

− Загубник должен быть укреплен на высоте, соответствующей росту больного, чтобы ему не приходилось наклонять голову или чрезмерно вытягивать шею.

− Для предотвращения утечки воздуха необходимо использование носового зажима и контроль за тем, чтобы губы больного плотно охватывали загубник.

− При наличие у пациента зубных протезов, их не следует снимать перед исследованием, т.к. они представляют опору для губ и щек и таким образом препятствуют утечке воздуха.

− Перед исследованием пациента подробно инструктируют, а в ряде случаев наглядно демонстрируют процедуру.

Методика проведения

Пациента просят выполнить маневр форсированного выдоха. Больной должен максимально глубоко вдохнуть, после чего максимально глубоко выдохнуть, но с максимальным усилием, которое должно быть достигнуто в начале маневра и поддерживаться на всем протяжении выдоха. Важным условием является достаточная продолжительность выдоха (не менее 6 сек). Обращается внимание на полноту выдоха и нежелательность кашля.

Для повышения воспроизводимости результатов необходимо выполнение трех, а иногда и более попыток. За каждой из попыток исследователь осуществляет визуальный контроль на экране и выбирает технически приемлемые попытки. Выбранная попытка по ОФВ₁ и ФЖЕЛ не должна превышать следующую более, чем на 5%. Выбранные кривые поток-объем должны иметь одинаковую форму, иметь четко выраженный и неуплощенный пик, который достигается на уровне не более 20% ФЖЕЛ выдоха.

Типичные ошибки при выполнении форсированных вентиляционных маневров, приводящие к занижению или завышению результатов:

− Недостаточно плотное захватывание загубника с утечкой воздуха между ним и губами пациента.

− Неполный вдох

− Несвоевременное еще до захватывания загубника, начало форсированного выдоха

− Чрезмерное поджатие губ или сжатие зубов

− Возникновение кашля в момент выполнения дыхательного маневра

− Отсутствие должного волевого усилия и недостаточная продолжительность выдоха.

− Если усилие развивается не в начале маневра (до выдоха 20% ФЖЕЛ), а позже, то характерной треугольной формы записи не получается, а имеет место кривая, близкая к синусоиде. Несоблюдение правильного выполнения маневра приводит к тому, что происходит завышение потоков второй половины ФЖЕЛ.

Анализ кривой «поток-объем»

Данная кривая представляет собой наглядную и информативную пневмотахограмму форсированного дыхательного маневра. По оси абсцисс откладывается изменение объема легких в процессе выполнения форсированного вентиляционного маневра таким образом, что начальная и конечная часть кривой отграничивают ФЖЕЛ, а по оси ординат ― скорость форсированного потока на вдохе (сегмент кривой ниже оси абсцисс) и на выдохе (сегмент кривой выше оси абсцисс). При использовании указанной системы координат появляется возможность вычислить моментальную скорость потока воздуха на любом уровне ФЖЕЛ.

В норме, при правильном выполнении маневра, кривая «поток-объем» форсированного выдоха характеризуется быстрым достижением уже в начале выдоха отчетливого пика, вслед за которым начинается плавное, но неуклонное снижение скорости потока, особенно заметное к концу выдоха. Таким образом, форма кривой напоминает почти прямоугольный треугольник, основанием которого является ФЖЕЛ. Вершина этого треугольника образована пиковой объемной скоростью выдоха.

Определяемые показатели (рис. 3.46)

Пиковая объемная скорость выдоха (ПОСвыд. ПСВ, PEF) обозначает максимальный поток во время всего маневра форсированного выдоха, который достигается обычно до выдоха 20% ФЖЕЛ.

Максимальные объемные скорости (МОС) на уровне выдоха 25, 50, 75% ФЖЕЛ.  Эти показатели наиболее часто используются для количественного анализа пологого, после пикового участка кривой «поток-объем» (МОС₂₅, МОС₅₀, МОС₇₅). Часто обозначения потоков идут в обратном порядке, соответствуя ФЖЕЛ, остающейся в легких на данный момент (МОС₇₅, МОС₅₀, МОС₂₅).

Долгое время имелось представление о том, что показатели в начале форсированного выдоха (МОС₂₅) определяются проходимостью проксимальных (крупных) бронхов, в середине (МОС₅₀) ― средних бронхов и в конце форсированного выдоха (МОС₇₅) ― дистальных (мелких бронхов). Однако последующие исследования не подтвердили такого предположения, и в настоящее время от определения уровня бронхиальной обструкции только на основании показателей кривой “поток-объем” отказываются.

Однако можно говорить о начальной стадии бронхиальной обструкции (доклинической ее стадии) в случае снижения только показателей дистальной части кривой «поток-объем» при условии неизмененной величины ОФВ₁, и индекса Тиффно. Если снижены все показатели кривой «поток-объем», а также ОФВ₁ и индекс Тиффно, то можно думать о выраженной бронхиальной обструкции.

Таким образом, степень снижения МОС по мере выдоха от 25% до 75% ФЖЕЛ отражает динамику сопротивления, оказываемого аппаратом вентиляции дыханию, и показывает наибольшую ценность при диагностике начальных изменений.

Максимальный среднеэкспираторный поток (СОС 25-75) ― средний форсированный экспираторный поток в средней части ФЖЕЛ. При отсутствии изменений ЖЕЛ снижение указанного показателя с высокой долей вероятности говорит о начальных проявлениях синдрома бронхиальной обструкции.

Показатели средней части кривой “поток-объем” на участке выдоха 25%-75% ФЖЕЛ наиболее стабильны. Показатели потоков в начале форсированного выдоха наиболее вариабельны.