Методы внутрижелудочной рН-метрии

Методы титрования с использованием красящих индикаторов не позволяют точно определить кислотность желудочного содер­жимого с примесью желчи, крови, кроме того, кислотность в ди­апазоне рН от 3,5 до 7,0 этими методами определяется как анацидность. Более точные данные об истинной кислотности желудочно­го сока дает измерение концентрации свободных водородных ио­нов с помощью интрагастральной рН-метрии.

В настоящее время, при отсутствии противопоказаний к введению зонда (тяжелое общее состояние, старческий возраст, варикозное рас­ширение вен пищевода, дивертикулы пищевода, аневризма аорты, высокие цифры арте­риального давления, тяжелые органические поражения сердечно­-сосудистой системы) предпочтение отдается исследованию желудочного кислотообразования с помощью электрометрической рН-метрии с использованием метода суточного мониторирования рН (наиболее информативная разновидность метода, применяемая, в последнее время в клинических условиях).

Метод основан на определении рН с помощью специальных электродов по величине электродвижущей силы в растворах. Разработка высокочувствительных рН-зондов и возможность размещения датчиков в различных отделах пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет в физиологичных условиях изучать состояние кислотообразующей функции желудка (КФЖ), ощелачивающей функции антрального отдела желудка, степени закисления двенадцатиперстной кишки или пищевода (при гастро-эзофагеальном рефлюксе), исследовать КФЖ на фоне приема препаратов - блокаторов желудочной секреции. Суточное мониторирование позволяет оценить изменения КФЖ на фоне приема пищи, курения, ночного сна.

Интрагастральную рН-метрию проводят с помощью специальных зондов, оснащенных несколькими (два и более) рН-электродами (стеклянными или сурьмяно-каломельными). В настоящее время наиболее распространены отечественные сурьмяно-каломельные зонды системы Е. Ю. Линара и аппараты (ацидогастрографы) для кратковременной (Гастроскан-5) и продолжительной (Гастроскан-24) внутрижелудочной рН-метрии (рис.5.61). При внутрижелудочной рН-метрии кислотообразование измеряется через короткие интервалы времени непосредственно в кислотообразующей зоне, в пищеводе, антральном отделе и ДПК.

Велико значение мониторирования для изучения суточного профиля секреции НСl у больных язвенной болезнью желудка и ДПК, выраженности его в те или иные временные промежутки: натощак, ночью, после еды, приема препаратов.

С помощью 24-часового мониторирования рН-желудка, пищевода и ДПК стало возможным определять патогенетическое значение не только уровня кислотообразования в самом желудке, но и оценивать его патологическое влияние на слизистую пищевода при ГЭРБ. 24-часовое интраэзофагеальное рН-мониторирование пищевода позволяет адекватно оценить вид рефлюкса (кислотный или желчный), выявить общее число эпизодов рефлюкса в течение суток и их продолжительность, связь рефлюкса с положением тела, временем суток, зависимость его от приема пищи. При проведении исследования обследуемым пациентам рекомендуется не менять привычный образ жизни и режим питания. О наличии ГЭРБ говорят в том случае, если общее количество эпизодов ГЭР в течение суток более 50 или общая продолжительность снижения рН до уровня менее 4 превышает 1час. 24-х часовая рН-метрия является ведущим методом, своеобразным «золотым стандартом» для верификации диагноза ГЭРБ, в диагностике атипичных форм ГЭРБ, обнаружения феномена «ночного кислотного прорыва» (НКП), а также в индивидуальном подборе лекарственных препаратов.

Методика проведения суточного мониторирования рН пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

В положении стоя интраназально рабочая часть зонда с тремя электродами вводится в желудок. Толщина зонда 1-1,5мм, расстояние между электродами 75 мм. Подключичную область обрабатывают спиртом и закрепляют электрод сравнения. Ориентируясь на показания прибора, устанавливают электроды в зависимости от цели исследования. Стандартным положением считается «кардия - тело – антрум». Также возможно «пищевод - кардия – тело»; «тело - антрум – дуоденум». После установки электродов начинается процедура обследования. Во время исследования пациент ведет обычный образ жизни, но такие события как прием пищи, курение, прием лекарственных препаратов, положение лежа, ночной сон фиксируются нажатием определенных клавиш на приборе. Неприятные ощущения (боль, изжога, тошнота, чувство голода) также фиксируются при нажатии клавиш. Обследование длится 24 часа. Затем зонд извлекается, стерилизуется, а полученные данные передаются на компьютер с построением кривых рН тех отделов эзофагогастродуоденальной зоны, где были установлены электроды.       

Оценка рН-метрических данных

При исследовании рН желудка установлено, что натощак кислотность в разных его отделах заметно отличается. Нормальным исходным состоянием неработающего и нераздраженного желудка здорового организма считается нейтральная или слабощелочная внутрижелудочная среда (рН – 7-6 ед.). Однако с учетом раздражающего действия зонда и условно-рефлекторных раздражителей рН натощак в кислотопродуцирующей зоне может иметь слабокислую реакцию. Самые высокие и стабильные показатели регистрируются в теле желудка (кислотопродуцирующая зона).

В качестве раздражителя желудочной секреции применяется гистамин либо пентагастрин. После стимуляции пентагастрином или гистамином (максимальный гистаминовый тест), значения рН для тела желудка составляют:

1) Гиперацидная реакция (рН менее 1,2 ед.)

2) Нормацидная реакция (рН в пределах 1,2-2,0 ед.)

3) Гипоацидная реакция (рН 2,5-3,5 ед.)

4) Субацидная реакция (рН 3,5-6,0 ед.)

5) Гистаминорефрактерная анацидность (рН менее 6,0 ед. не снижается).

Если исходная внутрижелудочная среда кислая (натощак) и не меняется в течение всего исследования, то такое состояние расценивается как непрерывное кислотообразование желудочных желез. Различают три типа непрерывного кислотообразования:

а) повышенной интенсивности (рН 0,8-1,5 ед.)

б) средней интенсивности     (рН 1,6-2,0 ед.)

в) пониженной интенсивности (рН 2,5-6,0 ед.)

 

Сопоставление функциональных данных, полученных с помощью рН–метрии и морфологической картины желудка, показало, что при первом типе непрерывного кислотообразования слизистая оболочка желудка не изменена, либо имеется поверхностный гастрит. При втором и третьем типах непрерывного кислотообразования диагностируются гастриты с поражением желез (атрофия). Рак желудка сопровождается непрерывным кислотообразованием только в 50% случаев и в основном пониженной интенсивности. У остальных 50% больных злокачественными новообразованиями желудка в базальную фазу секреции наблюдается нейтральная либо щелочная внутрижелудочная среда, а после раздражителя у 20% из них отмечается гистаминорефрактерная анацидность.

Значения кислотности в антральном отделе желудка не отличаются постоянностью и связаны с непрерывным поступлением кислого содержимого из тела желудка, а также периодическими щелочными забросами из двенадцатиперстной кишки (дуоденогастральный рефлюкс). О наличии дуодено-гастрального рефлюкса с забросом в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки (желчи) следует думать при эпизодическом повышении рН тела желудка до 5-6 ед., не связанном с приемом пищи.

В антральном отделе рН в норме превышает показатели тела желудка более чем на единицу. В таком случае ощелачивающую функцию антрального отдела считают компенсированной. Разница значений рН тела желудка и антрального отдела 0,5 - 1 характерна для субкомпенсации ощелачивающей функции антрума, при разнице менее 0,5 ощелачивающая функция антрального отдела считается декомпенсированной.

При язве с локализацией в желудке (тело, дно) обычно выявляется непрерывное кислотообразование средней или пониженной интенсивности, которое сочетается с компенсированным или субкомпенсированным ощелачиванием в антральном отделе желудка. Непрерывное кислотообразование повышенной интенсивности с декомпенсированным ощелачиванием в антральном отделе желудка наблюдается у большинства пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (рис. 5.62). У пациентов с атрофическим гастритом обнаруживается значительное снижение желудочного кислотообразования (слабокислый – рН 5,0-6,9, или щелочной - рН 7,0-8,9 желудок) (рис. 5.63).

В стимулированную фазу желудочной секреции возможно проведение щелочного теста, заключающегося во введении в желудок 0,5 г бикарбоната натрия в 30 мл дистиллированной воды. Оценивают время восстановления исходного рН желудка в антральном отделе в стимулированную фазу:

− менее 5 мин - резкая гиперацидность;

− от 5 до 10 мин – повышенное кислотообразование;

− от 10 до 15 мин – нормальная интенсивность кислотообразования в желудке;

− более 15 мин – снижение желудочного кислотообразования.

Прием пищи также оказывает свое влияние на состояние рН желудка. Так, сразу после приема пищи кислотность снижается за счет разведения и частичной нейтрализации НСl буферными емкостями пищи. Этот период носит название раннего постпрандиального периода. Далее, под влиянием пищевого стимулирования резко увеличивается выработка соляной кислоты, намного превышающего исходный уровень – поздний постпрандиальный период. Поступление кислого содержимого в антральный отдел желудка в данный период приводит к подавлению выработки гастрина с одновременной стимуляцией высвобождения соматостатина и секретина, что по принципу обратной связи выключает кислотообразование в желудке, и оно возвращается к исходному уровню межпищеварительного периода. Продолжительность раннего постпрандиального периода зависит от буферных емкостей пищи, массы париетальных клеток и их реактивности. В свою очередь, на длительность позднего периода, кроме перечисленных факторов, влияет и состояние ауторегуляторного гуморального рефлекса (рис. 5.64).

Следует иметь в виду, что именно продолжительность закисления антрального отдела и ДПК в силу различных причин, в том числе и от нарушения деятельности антро-дуоденального кислотного “тормоза”, в значительно большей степени оказывает свою патологическую роль на язвообразование в ДПК, чем самые низкие значения рН в фундальном отделе, возникающие в ответ на прием пищи. Хотя при дуоденальной язве кислотность в теле желудка, как правило, в полтора раза выше, чем у здоровых лиц.

При расположении одного из электродов в пищеводе возможно выявление забросов содержимого желудка в пищевод (гастро-эзофагеальный рефлюкс) (рис. 5.65), о чем свидетельствует снижение рН пищевода ниже 4 ед. Автоматически рассчитываются следующие параметры: общее время рН< 4 ед., время рН< 4 ед. в горизонтальном и вертикальном положении, общее число рефлюксов за сутки, число рефлюксов продолжительностью более 5 мин, длительность наиболее продолжительного рефлюкса.

При суточном мониторировании рН возможно проведение острых лекарственных проб для оценки индивидуальной эффективности того или иного лекарственного препарата (ингибиторы желудочной секреции) или комплексной терапии. При острой лекарственной пробе оценивается время от введения лекарственного средства до повышения рН тела желудка до 6 ед., продолжительность периода рН> 6 ед. после однократного приема препарата, изменение количества гастро-эзофагальных и дуодено-гастральных забросов (рис 5.66).

В настоящее время, в современных приборах фирмы “Исток-Система” (г. Фрязино) применяется и компьютерная обработка информации поступающей при рН-метрическом исследовании.

Вместе с тем, нельзя противопоставлять pH-метрию желудка и аспирационно-зондовые методы исследования кислотности желудочного содержимого, желудочной секреции в целом. Особенно помогает метод зондирования в диагностике именно гиперсекреторных состояний, а рН-метрия при секреторной недостаточности желудка. Методы должны использоваться в комплексе, только тогда у врача будет весь объем данных, который поможет поставить правильный диагноз с учетом функционального состояния органов ЖКТ и назначить соответствующую патогенетическую терапию.