Этиология и патогенез язвенной болезни

Язвенная болезнь – заболевание мультифакторного генеза, однако в настоящее время в этиопатогенезе болезни, особенно при ее дуоденальной форме, большое значение придается инфекционному агенту – Helicobacter pylori (хеликобактер-ассоциированная язвенная болезнь). Н. pylori (см. рис.5.91) является анаэробной грамотрицательной бактерией обитающей под слоем слизи на поверхности покровного желудочного эпителия (слизеобразующие клетки), адгезируя к послед­нему и разрушая его. Микроорганизм обладает способностью расщеплять мочевину до углекислого газа и аммиака, повышать рН среды вокруг себя, тем самым, защищаясь от агрессивного действия желудочного сока. H.pylori имеет достаточно широкий набор факторов вирулентности, позволяющих ему колонизировать слизи­стые оболочки ЖКТ. Кроме токсических ферментов некоторые штаммы бактерии синтезируют цитотоксины, действие которых определяет степень патогенности H.pylori, особенности возникающей воспалительной реакции и способность к ульцеро- и канцерогенезу. Степень повреждения слизистой же­лудка вариабельна (от незначительного воспаления до эрозий и язв).

Для развития хеликобактер-ассоциированной язвенной болезни с локализацией в ДПК и дуоденита необходимо наличие в слизистой ДПК участков желудочной метаплазии, которая развивается из-за избыточного закисления в кишке (рис. 5. 96). Причин гиперпродукции соляной кислоты в желудке при инфицировании Н.pylori несколько. Среди них основным является нарушение регуляции кислотообразования через прямое влияние Н.pylori на секреторный процесс, путем избыточного ощелачивания антрального отдела желудка продуктами гидролиза мочевины уреазой, вырабатываемой данными бактериями. Следствием избыточного ощелачивания является гипергастринемия и гипергистаминемия, приводящие в свою очередь к гиперпродукции соляной кислоты. Н.pylori паразитируя на желудочном эпителии (в ДПК на участках желудочной метаплазии), создает условия для хронизации воспалительного, дистрофического (хронический атрофический гастрит и гастродуоденит) и язвенного процессов в слизистой желудка и ДПК, а в желудке, кроме того, может приводить и к опухолевому процессу.

Кроме Н.pylori, вторым по значимости этиопатогенетическим фактором язвообразования в гастродуоденальной зоне является прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Данный вид язвообразования, как правило, имеет острый характер и наряду со стрессовыми, эндокринными, склеротическими и прочими вторичными изъязвлениями, относится к симптоматическим язвам желудка и ДПК. Развивающийся под действием НПВП патологический процесс в слизистой желудка и ДПК принято называть гастро- и дуоденопатиями нестероидного генеза (рис.5.97). Чаще, более чем у 50% больных, прием НПВП приводит к эрозивному поражению желудка и двенадцатиперстной кишки, а у 20-25% к язвенному процессу. Гастро- и дуоденопатиии на фоне приема НПВП опасны грозным осложнением – желудочно-кишечным кровотечением. Среди осложнений могут также отмечаться перфорации язвенных дефектов, выраженное, эрозивное воспаление кишечника.

Патогенез гастро- и дуоденопатий на фоне приема НПВП основан на главном механизме действия данных лекарственных средств – снижении синтеза простагландинов в результате блокады фермента циклооксигеназы. НПВП действуют на все три уровня защитного кишечного барьера – преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный. Воздействие на защитную роль слизистого барьера (преэпителиальный барьер) связаны с нарушением НПВП продукции эпителиоцитами слизи и бикарбонатов, препятствующих агрессивному действию на клетки кислотного фактора.

Глюкокортикостероиды (преднизолон) также оказывают сти­мулирующее влияние на секрецию соляной кислоты, вызывая стой­кую гиперацидность, приводящую со временем к атрофическим и дистрофическим изменениям слизистой оболочки желудка и ДПК.

Усиление воздействия ацидо-пептического фактора, связанное с увеличением массы секреторных клеток желудка и увеличение продукции соляной кислоты и пепсина является главным фактором агрессии по отношению к слизистой оболочке ДПК, без которого нет язвообразования. Механизм гиперсекреции, гиперацидности и повышения протеолитической активности желудочного секрета у больных язвенной болезнью ДПК может быть обусловлен рядом факторов:

− повышением тонуса парасимпатического отдела вегетативной невной системы;

− избыточным выделением нейромедиатора ацетилхолина, действующего непосредственно на рецепторы париетальных и главных клеток желудочных желез, при одновременном снижении активности ацетилхолинэстеразы;

− усилении высвобождения под действием ацетилхолина, бомбезина и других факторов гастрина из G-клеток пилороантрального отдела желудка, гистамина из ECL-клеток слизистой желудка, стимуляции образования циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ), приводящей к активизации кислотообразования;

− нарушении нормального функционирования ингибирующего желудочное кислотообразование механизма (антродуоденального кислотного тормоза) с помощью соматостатина, секретина, холецистокинина-панкреозимина, ВИП, энтероглюкагона и др), в том числе из-за длительной ацидификации ДПК и атрофических процессов в двенадцатиперстной кишке, распространенной желудочной метаплазии;

− других вариантов гипергастринемии (деятельность H. pylori);

− генетически детерминированной или развившейся при жизни (в том числе под действием гастрина) гиперплазией обкладочных клеток с увеличением их массы;

− нарушении деятельности «больших» эндокринных желез стимулирующих кислотообразование (глюкокортикоиды, инсулин, паратгормон и др) и тормозящих кислотную продукцию (минералокортикоиды, глюкагон, эстрогены и др).

Следует помнить, что соляная кислота может оказывать повреждающее воздействие на слизистую ДПК главным образом через активизацию пепсина, который способен разрушать клеточные и тканевые структуры, а активизация кислотно-пептического фактора, реализация его патогенных свойств возможна только при дисбалансе с факторами защиты.

В модификации предложенной Ю. И. Фишзоном-Рыссом и Е. С. Рыссом к защит­ным факторам относятся: факторы обеспечивающие резистентность тастродуоденальной слизистой (защитный слизистый барьер); активная регенерация; достаточное кровоснабжение; антродуоденальный кислотный "тормоз". К факторам агрессии: гиперпродукция соленой кислоты и пепсина на основе гиперплазии фундальной слизистой, ваготонии, гиперпродукции гастрина, гиперреактив­ности обкладочных клеток, а также травматизация гастродуоденальной слизистой и гастродуоденальная дисмоторика. 

В последнее время были добавлены к агрессивным факторам аспартальные ферменты (пепсиногены, катепсины D и Е), лизолецитин и желчные кислоты, обратная диффузия водородных ионов, нестероидные про­тивовоспалительные средства, Н.pylori, грибы рода Кандида, вирусы герпеса, цитомегаловирусы, пищевые и прочие антигены. К защитным факторам - простагландины, местная иммунная система желудка и ДПК.

Следует также отметить, что равнове­сие "местных" факторов агрессии и защиты зависит главным образом от состояния нервно-гуморальной регуляции и генетических, наследственных факторов.

Нарушение секреторной активности желудка наиболее рельефно выяв­ляется с помощью рН-метрического исследования желудка и ДПК. На степень закисления в ДПК может влиять и декомпенсация ощелачи­вания, а также моторно-эвакуаторные нарушения. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, как правило, отмечается гипермоторная дискинезия желудка, которая при­водит к ускоренной эвакуации агрессивного кислого желудочного сока в двенадцатиперстную кишку.

В целом, схематично, общую, мультифакторную схему причин язвообразования можно представить следующим образом (рис. 5.99).

Морфология. Морфологическим субстратом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является язвенный дефект ДПК. Язвы могут быть одиночными (главным образом) и множественны­ми. Размеры язвенных дефектов ДПК меньше чем в желудке (обычно до 1,5 см). Края язвы неровные, нередко кровоточат, бывают овальные, округ­лые или неправильные. Язвы могут распространяться до подслизистой основы, мышечной пластинки, пенетрировать всю стенку кишки или даже подлежащий орган (пенетрирующие язвы).

В дне язвы, обычно покрытым желтым налетом, выделяют зоны экссудации, фибриноидного (набухающего) некроза, грануляцион­ной ткани и рубца, состоящего из соединительной ткани различной степени зрелости. В процессе репарации язвенный дефект уменьшаясь, часто приобретает линейный вид, края язвы становятся гладкими, а дно уплощается. Вокруг язвы обычно имеется зона интенсивной гиперемии, уменьшающейся при ее рубцевании.

При язвенной болезни, ассоциированной с Н. pylori, главной мор­фологической единицей является наличие в зоне желудочной метаплазии в ДПК, а также в антральном, реже в теле желудка самих бактерий. В желудке бактерии, как правило, локализуются в желудочных ямках, на боковой поверхности валиков в слое слизи над эпителиоцитами или непосредст­венно на самих клетках. При микроскопии можно наблюдать про­никновение Н. pylori в межклеточное пространство.

Морфологически колонизированный эпителий выглядит несколько уплощенным (при активном гастрите зона «уплощения» более выражена), в нем отмечается низкое содержание мукоида и различной степени пролиферация полиморфноядерными лейкоци­тами.