Нормальная электрокардиограмма

Най­ди­те и оце­ни­те зу­бец Р (Рис 4.34).

Зу­бец Р – пред­серд­ный ком­плекс, от­ра­жа­ет про­цесс де­по­ля­ри­за­ции пра­во­го и ле­во­го пред­сер­дий.

Про­дол­жи­тель­ность зуб­ца Р не пре­вы­ша­ет 0,1 сек., а его ам­пли­ту­да – 1,5–2,5 мм.

В нор­ме зу­бец Р все­гда по­ло­жи­тель­ный в I, II, aVF, V2–V6 от­ве­де­ни­ях.

Зу­бец Р все­гда от­ри­ца­тель­ный в от­ве­де­нии aVR.

В от­ве­де­ни­ях III, aVL, V1 зу­бец Р мо­жет быть по­ло­жи­тель­ным, двух­фаз­ным, а в от­ве­де­ни­ях III, aVL – да­же от­ри­ца­тель­ным.

Оп­ре­де­ли­те ин­тер­вал PQ

Ин­тер­вал PQ из­ме­ря­ет­ся от на­ча­ла зуб­ца Р до на­ча­ла же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRS (зуб­ца Q). Он от­ра­жа­ет вре­мя про­хо­ж­де­ния им­пуль­са от си­ну­со­во­го уз­ла по пред­сер­ди­ям (зу­бец Р), по ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­му со­еди­не­нию (сег­мент PQ или PR) до мио­кар­да же­лу­доч­ков. Сег­мент PQ из­ме­ря­ет­ся от кон­ца зуб­ца Р до на­ча­ла зуб­ца Q или R.

Дли­тель­ность ин­тер­ва­ла РQ со­став­ля­ет 0,12–0,20 сек.

Ин­тер­вал РQ уд­ли­ня­ет­ся при:

− внут­ри­пред­серд­ной бло­ка­де (ши­ри­на зуб­ца Р бо­лее 0,1 сек.);

− ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­де (уд­ли­не­ние сег­мен­та РQ).

Ин­тер­вал РQ уко­ра­чи­ва­ет­ся при та­хи­кар­дии.

Оп­ре­де­ли­те же­лу­доч­ко­вый ком­плекс QRST

Же­лу­доч­ко­вый ком­плекс QRST от­ра­жа­ет про­цесс рас­про­стра­не­ния (ком­плекс QRS) и уга­са­ния (сег­мент RS–T и зу­бец Т) воз­бу­ж­де­ния, рас­про­стра­няю­ще­го­ся по мио­кар­ду же­лу­доч­ков. Ес­ли ам­пли­ту­да зуб­цов ком­плек­са QRS бо­лее 5 мм, их обо­зна­ча­ют за­глав­ны­ми бу­к­ва­ми ла­тин­ско­го ал­фа­ви­та (Q, R, S), ес­ли мень­ше 5 мм – строч­ны­ми бу­к­ва­ми (q, r, s).

Най­ди­те и оце­ни­те зу­бец Q

Зу­бец Q – от­ри­ца­тель­ный зу­бец ком­плек­са QRS, пред­ше­ст­ву­ет зуб­цу R, ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в пе­ри­од воз­бу­ж­де­ния меж­же­лу­доч­ко­вой пе­ре­го­род­ки.

В нор­ме зу­бец Q (q) мо­жет быть за­ре­ги­ст­ри­ро­ван в от­ве­де­ни­ях I, II, III, в уси­лен­ных од­но­по­люс­ных от­ве­де­ни­ях от ко­неч­но­стей (aVL, aVF, aVR), в груд­ных от­ве­де­ни­ях V4–V6.

Ам­пли­ту­да нор­маль­но­го зуб­ца Q во всех от­ве­де­ни­ях, кро­ме aVR, не пре­вы­ша­ет 1/4 вы­со­ты зуб­ца R, а его про­дол­жи­тель­ность (ши­ри­на) – 0,03 сек.

В от­ве­де­нии aVR у здо­ро­во­го че­ло­ве­ка мо­жет быть за­фик­си­ро­ван глу­бо­кий и ши­ро­кий зу­бец Q или ком­плекс QS.

Ре­ги­ст­ра­ция зуб­ца Q да­же ма­лой ам­пли­ту­ды в от­ве­де­ни­ях V1, V3 го­во­рит о на­ли­чии па­то­ло­гии.

Най­ди­те и оце­ни­те зу­бец R

Зуб­цом R на­зы­ва­ют лю­бой по­ло­жи­тель­ный зу­бец, вхо­дя­щий в со­став ком­плек­са QRS. Ему пред­ше­ст­ву­ет от­ри­ца­тель­ный зу­бец Q. От­ри­ца­тель­ный зу­бец, сле­дую­щий за зуб­цом R, обо­зна­ча­ют бу­к­вой S (s). Ес­ли име­ет­ся не­сколь­ко по­ло­жи­тель­ных зуб­цов R, их обо­зна­ча­ют как R, R¢, R¢¢ и т.д. при ам­пли­ту­де бо­лее 5 мм, как r, r¢, r¢¢ и т.д. при ам­пли­ту­де ме­нее 5 мм (или как rR, rRr¢). Ес­ли на ЭКГ зу­бец R от­сут­ст­ву­ет, же­лу­доч­ко­вый ком­плекс обо­зна­ча­ют как QS. Зу­бец R обу­слов­лен воз­бу­ж­де­ни­ем же­лу­доч­ков.

Вре­мя рас­про­стра­не­ния вол­ны воз­бу­ж­де­ния от эн­до­кар­да до эпи­кар­да пра­во­го и ле­во­го же­лу­доч­ков на­зы­ва­ют вре­ме­нем ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ков (ВАК). Его оп­ре­де­ля­ют, из­ме­ряя ин­тер­вал от на­ча­ла же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са (зуб­ца Q или R) до пер­пен­ди­ку­ля­ра, опу­щен­но­го от вер­ши­ны зуб­ца R в от­ве­де­нии V1 (пра­вый же­лу­до­чек) и в от­ве­де­нии V6 (ле­вый же­лу­до­чек).

В нор­ме зу­бец R мо­жет ре­ги­ст­ри­ро­вать­ся во всех стан­дарт­ных от­ве­де­ни­ях (I, II, III), а так­же в уси­лен­ных от­ве­де­ни­ях (aVL, aVF). В от­ве­де­нии aVR зу­бец R от­сут­ст­ву­ет.

Ам­пли­ту­да зуб­ца R в стан­дарт­ных (I, II, III) и уси­лен­ных от­ве­де­ни­ях (aVL, aVF) обу­слов­ле­на рас­по­ло­же­ни­ем элек­три­че­ской оси серд­ца. Она не пре­вы­ша­ет 20 мм в I, II, III от­ве­де­ни­ях и 25 мм в груд­ных от­ве­де­ни­ях.

В груд­ных от­ве­де­ни­ях ам­пли­ту­да зуб­ца R по­сте­пен­но уве­ли­чи­ва­ет­ся от V1 до V4, а за­тем умень­ша­ет­ся в V5 и V6. Ино­гда зу­бец r в V1 от­сут­ст­ву­ет.

Вре­мя ак­ти­ва­ции пра­во­го же­лу­доч­ка в V1 не пре­вы­ша­ет 0,03 сек., ле­во­го же­лу­доч­ка в V6 – 0,05 сек.

Най­ди­те и оце­ни­те зу­бец S

На­ли­чие зуб­ца S в це­лом обу­слов­ле­но ко­неч­ным воз­бу­ж­де­ни­ем ос­но­ва­ния ле­во­го же­лу­доч­ка.

У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка ам­пли­ту­да зуб­ца S в раз­лич­ных от­ве­де­ни­ях ко­леб­лет­ся в ши­ро­ких пре­де­лах, но не пре­вы­ша­ет 20 мм. В стан­дарт­ных и уси­лен­ных от­ве­де­ни­ях от ко­неч­но­стей он ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся не все­гда. Его при­сут­ст­вие и ве­ли­чи­на в этих от­ве­де­ни­ях свя­за­ны с рас­по­ло­же­ни­ем элек­три­че­ской оси серд­ца.

Наи­боль­шая глу­би­на зуб­ца S ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в груд­ных от­ве­де­ни­ях V1, V2, за­тем зу­бец S по­сте­пен­но умень­ша­ет­ся от V1–V2 до V4, а в от­ве­де­ни­ях V5–V6 он име­ет ма­лую ам­пли­ту­ду или от­сут­ст­ву­ет со­всем.

В нор­ме в груд­ных от­ве­де­ни­ях на­блю­да­ет­ся по­сте­пен­ное (от V1 к V4) уве­ли­че­ние вы­со­ты зуб­ца R и умень­ше­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца S. От­ве­де­ние, в ко­то­ром ам­пли­ту­ды зуб­цов R и S рав­ны (ча­ще V3), на­зы­ва­ет­ся пе­ре­ход­ной зо­ной.

Мак­си­маль­ная про­дол­жи­тель­ность же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRS – 0,1 сек.

Оп­ре­де­ли­те сег­мент ST, его изо­элек­трич­ность

Сег­мент ST – это от­ре­зок ме­ж­ду кон­цом ком­плек­са QRS и на­ча­лом зуб­ца Т. При от­сут­ст­вии зуб­ца S его обо­зна­ча­ют как сег­мент R–ST. Сег­мент ST со­от­вет­ст­ву­ет пе­рио­ду, ко­гда оба же­лу­доч­ка пол­но­стью ох­ва­че­ны воз­бу­ж­де­ни­ем.

Сег­мент ST у здо­ро­во­го че­ло­ве­ка в стан­дарт­ных (I, II, III) и уси­лен­ных (aVL, aVF) от­ве­де­ни­ях от ко­неч­но­стей рас­по­ло­жен на изо­элек­три­че­ской ли­нии. Воз­мож­ные его от­кло­не­ния от нее вверх или вниз не пре­вы­ша­ют 0,5–1 мм.

В нор­ме в груд­ных от­ве­де­ни­ях V1–V3 мо­жет на­блю­дать­ся не­боль­шое сме­ще­ние ST вверх от изо­ли­нии (не бо­лее 2 мм), а в от­ве­де­ни­ях V4, V5, V6 – вниз (не бо­лее 0,5 мм).

Най­ди­те и оха­рак­те­ри­зуй­те зу­бец Т

Зу­бец Т от­ра­жа­ет про­цесс бы­ст­рой ко­неч­ной ре­по­ля­ри­за­ции мио­кар­да же­лу­доч­ков. Он на­чи­на­ет­ся на изо­ли­нии, где в не­го не­по­сред­ст­вен­но пе­ре­хо­дит сег­мент ST.

В нор­ме зу­бец Т все­гда по­ло­жи­тель­ный в от­ве­де­ни­ях I, II, aVF, V2–V6, при­чем зу­бец Т в I от­ве­де­нии боль­ше зуб­ца Т в III от­ве­де­нии, а зу­бец Т в V6 боль­ше зуб­ца Т в V1.

В от­ве­де­нии aVR зу­бец Т в нор­ме все­гда от­ри­ца­тель­ный.

В от­ве­де­ни­ях III, aVL, V1 зу­бец Т мо­жет быть по­ло­жи­тель­ным, двух­фаз­ным и от­ри­ца­тель­ным.

В груд­ных от­ве­де­ни­ях ам­пли­ту­да зуб­ца Т в нор­ме на­рас­та­ет от V1 до V4. В от­ве­де­ни­ях V5, V6 зу­бец Т мень­ше, чем в V4.

В нор­ме зу­бец Т не дол­жен пре­вы­шать ам­пли­ту­ду со­от­вет­ст­вую­ще­го зуб­ца R.

Ам­пли­ту­да зуб­ца Т в от­ве­де­ни­ях от ко­неч­но­стей I, II, III, aVL, aVF у здо­ро­во­го че­ло­ве­ка не пре­вы­ша­ет 5–6 мм, а в груд­ных от­ве­де­ни­ях – 15–17 мм. Про­дол­жи­тель­ность зуб­ца Т ко­леб­лет­ся от 0,16 до 0,24 сек.

Оп­ре­де­ли­те ин­тер­вал QT (QRST), дай­те его ха­рак­те­ри­сти­ку

Ин­тер­вал QT – это элек­три­че­ская сис­то­ла же­лу­доч­ков, вре­мя в се­кун­дах от на­ча­ла ком­плек­са QRS до кон­ца зуб­ца Т.

Про­дол­жи­тель­ность ин­тер­ва­ла QT оп­ре­де­ля­ет­ся по фор­му­ле Ба­зет­та:

QT = К ´ квад­рат­ный ко­рень из R–R,

где К – ко­эф­фи­ци­ент, рав­ный 0,37 для муж­чин и 0,40 для жен­щин; R–R – дли­тель­ность од­но­го сер­деч­но­го цик­ла.

Про­дол­жи­тель­ность ин­тер­ва­ла QT за­ви­сит от по­ла, чис­ла сер­деч­ных со­кра­ще­ний (чем вы­ше час­то­та рит­ма, тем ко­ро­че ин­тер­вал). В нор­ме QT со­став­ля­ет 0,30–0,44 се­кун­ды.

По­сле­до­ва­тель­ность рас­шиф­ров­ки ЭКГ

За­пом­ни­те по­сле­до­ва­тель­ность рас­шиф­ров­ки ЭКГ

1) Оп­ре­де­ле­ние воль­та­жа ЭКГ.

2) Ана­лиз сер­деч­но­го рит­ма и про­во­ди­мо­сти:

а) оцен­ка ре­гу­ляр­но­сти сер­деч­ных со­кра­ще­ний;

б) под­счет чис­ла сер­деч­ных со­кра­ще­ний;

в) оп­ре­де­ле­ние ис­точ­ни­ка воз­бу­ж­де­ния;

3) Оцен­ка функ­ции про­во­ди­мо­сти.

4) Оп­ре­де­ле­ние элек­три­че­ской оси серд­ца.

5) Оцен­ка пред­серд­но­го зуб­ца Р.

6) Оцен­ка же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRST:

а) оцен­ка ком­плек­са QRS;

б) оцен­ка сег­мен­та ST;

в) оцен­ка зуб­ца Т;

г) оцен­ка ин­тер­ва­ла QT.

7) Элек­тро­кар­дио­гра­фи­че­ское за­клю­че­ние.

Оп­ре­де­ли­те воль­таж ЭКГ

Для оп­ре­де­ле­ния воль­та­жа сум­ми­ру­ют ам­пли­ту­ду зуб­цов R в стан­дарт­ных от­ве­де­ни­ях (RI + RII + RIII). В нор­ме эта сум­ма рав­на 15 мм и бо­лее. Ес­ли сум­ма ам­пли­туд ме­нее 15 мм, а так­же ес­ли ам­пли­ту­да са­мо­го вы­со­ко­го зуб­ца R не пре­вы­ша­ет 5 мм в I, II, III от­ве­де­ни­ях, то воль­таж ЭКГ счи­та­ет­ся сни­жен­ным.

Ана­лиз сер­деч­но­го рит­ма и про­во­ди­мо­сти

Оце­ни­те ре­гу­ляр­ность сер­деч­ных со­кра­ще­ний

Ре­гу­ляр­ность сер­деч­ных со­кра­ще­ний оце­ни­ва­ет­ся при срав­не­нии про­дол­жи­тель­но­сти ин­тер­ва­лов RR. Для это­го из­ме­ря­ют рас­стоя­ние ме­ж­ду вер­ши­на­ми зуб­цов R или S, по­сле­до­ва­тель­но за­пи­сан­ных на ЭКГ сер­деч­ных цик­лов.

Ритм пра­виль­ный (ре­гу­ляр­ный), ес­ли по­ка­за­те­ли про­дол­жи­тель­но­сти ин­тер­ва­лов RR оди­на­ко­вы или от­ли­ча­ют­ся друг от дру­га не бо­лее чем на 0,1 сек. Ес­ли эта раз­ни­ца со­став­ля­ет бо­лее 0,1 сек., ритм не­пра­виль­ный (не­ре­гу­ляр­ный).

Не­пра­виль­ный сер­деч­ный ритм (арит­мия) на­блю­да­ет­ся при экс­т­ра­сис­то­лии, мер­ца­тель­ной арит­мии, си­ну­со­вой арит­мии, бло­ка­дах.

Про­из­ве­ди­те под­счет чис­ла сер­деч­ных со­кра­ще­ний (ЧСС)

При пра­виль­ном рит­ме ЧСС оп­ре­де­ля­ют по фор­му­ле:

 

где 60 – чис­ло се­кунд в ми­ну­те,

(RR) – рас­стоя­ние ме­ж­ду дву­мя зуб­ца­ми R в мм.

При­мер: RR = 30 мм. 30´0,02 = 0,6 сек. (про­дол­жи­тель­ность од­но­го сер­деч­но­го цик­ла). 60 сек.:0,6 сек. = 100 в ми­ну­ту.

При не­пра­виль­ном рит­ме во II от­ве­де­нии ЭКГ за­пи­сы­ва­ют 3–4 сек. При ско­ро­сти дви­же­ния бу­ма­ги 50 мм/сек. это вре­мя со­от­вет­ст­ву­ет от­рез­ку ЭКГ дли­ной 15–20 см. За­тем под­счи­ты­ва­ют чис­ло же­лу­доч­ко­вых ком­плек­сов QRS, за­ре­ги­ст­ри­ро­ван­ных за 3 се­кун­ды (15 см бу­маж­ной лен­ты). По­лу­чен­ный ре­зуль­тат ум­но­жа­ют на 20.

При не­пра­виль­ном рит­ме мож­но ог­ра­ни­чить­ся оп­ре­де­ле­ни­ем ми­ни­маль­но­го и мак­си­маль­но­го ЧСС по фор­му­ле, при­ве­ден­ной вы­ше. Ми­ни­маль­ное ЧСС оп­ре­де­ля­ет­ся по про­дол­жи­тель­но­сти наи­боль­ше­го ин­тер­ва­ла RR, а мак­си­маль­ное ЧСС – по наи­мень­ше­му ин­тер­ва­лу RR.

У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка в по­кое ЧСС со­став­ля­ет 60–90 в ми­ну­ту. При ЧСС бо­лее 90 в ми­ну­ту го­во­рят о та­хи­кар­дии, а при ЧСС ме­нее 60 – о бра­ди­кар­дии.

Оп­ре­де­ли­те ис­точ­ник сер­деч­но­го рит­ма

В нор­ме ис­точ­ни­ком воз­бу­ж­де­ния (или во­ди­те­лем рит­ма) яв­ля­ет­ся си­ну­со­вый узел. При­зна­ком си­ну­со­во­го рит­ма яв­ля­ет­ся на­ли­чие во II стан­дарт­ном от­ве­де­нии по­ло­жи­тель­ных зуб­цов Р, пред­ше­ст­вую­щих ка­ж­до­му же­лу­доч­ко­во­му ком­плек­су QRS. По­ло­жи­тель­ный зу­бец Р так­же ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в от­ве­де­ни­ях I, aVF, V4–V6.

При от­сут­ст­вии этих при­зна­ков ритм не­си­ну­со­вый. Ва­ри­ан­ты не­си­ну­со­во­го рит­ма:

1) пред­серд­ный (ис­точ­ник воз­бу­ж­де­ния рас­по­ла­га­ет­ся в ниж­них от­де­лах пред­сер­дий);

2) ритм из ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния;

3) же­лу­доч­ко­вые (идио­вен­три­ку­ляр­ные) рит­мы;

4) мер­ца­тель­ная арит­мия.

Пред­серд­ные рит­мы (из ниж­них от­де­лов пред­сер­дий) ха­рак­те­ри­зу­ют­ся на­ли­чи­ем от­ри­ца­тель­ных зуб­цов Р в II, III от­ве­де­ни­ях и сле­дую­щих за ни­ми не­из­ме­нен­ных ком­плек­сов QRS.

Рит­мы из ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния ха­рак­те­ри­зу­ют­ся:

− от­сут­ст­ви­ем на ЭКГ зуб­ца Р ли­бо

− на­ли­чи­ем от­ри­ца­тель­но­го зуб­ца Р по­сле не­из­ме­нен­но­го ком­плек­са QRS.

Же­лу­доч­ко­вый ритм ха­рак­те­ри­зу­ет­ся:

− мед­лен­ным же­лу­доч­ко­вым рит­мом (ме­нее 40 в ми­ну­ту);

− на­ли­чи­ем рас­ши­рен­ных и де­фор­ми­ро­ван­ных ком­плек­сов QRS;

− на­ли­чи­ем по­ло­жи­тель­ных зуб­цов Р с час­то­той функ­цио­ни­ро­ва­ния си­ну­со­во­го уз­ла (60–90 в ми­ну­ту);

− от­сут­ст­ви­ем за­ко­но­мер­ной свя­зи ком­плек­сов QRS и зуб­цов Р.

Оце­ни­те функ­цию про­во­ди­мо­сти.

Дли­тель­ность зуб­ца Р ха­рак­те­ри­зу­ет ско­рость про­ве­де­ния им­пуль­са по пред­сер­ди­ям.

Про­дол­жи­тель­ность ин­тер­ва­ла РQ сви­де­тель­ст­ву­ет о ско­ро­сти про­ве­де­ния им­пуль­са по ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­му со­еди­не­нию.

Дли­тель­ность же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са QRS ука­зы­ва­ет на вре­мя про­ве­де­ния воз­бу­ж­де­ния по же­лу­доч­кам.

Вре­мя ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ков в груд­ных от­ве­де­ни­ях V1 и V6 ха­рак­те­ри­зу­ет дли­тель­ность про­хо­ж­де­ния им­пуль­са от эн­до­кар­да к эпи­кар­ду в пра­вом (V1) и ле­вом (V6) же­лу­доч­ках.

Уве­ли­че­ние дли­тель­но­сти ука­зан­ных зуб­цов и ин­тер­ва­лов сви­де­тель­ст­ву­ет о на­ру­ше­нии про­во­ди­мо­сти по пред­сер­ди­ям (зу­бец Р), ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­му со­еди­не­нию (ин­тер­вал РQ) или же­лу­доч­кам (ком­плекс QRS, вре­мя ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ков).

Оп­ре­де­ли­те элек­три­че­скую ось серд­ца

Элек­три­че­ская ось серд­ца (ЭОС) оп­ре­де­ля­ет­ся по со­от­но­ше­нию зуб­цов R и S в стан­дарт­ных от­ве­де­ни­ях.

Нор­маль­ное по­ло­же­ние ЭОС (Рис. 4.35.): RII > RI > RIII.

Вер­ти­каль­ное по­ло­же­ние ЭОС (Рис. 4.36.): RII = RIII; RII = RIII > RI.

Го­ри­зон­таль­ное по­ло­же­ние ЭОС (Рис. 4.37.): RI > RII > RIII; RaVF > SaVF.

От­кло­не­ние ЭОС вле­во (Рис. 4. 38.): RI > RII > RIII; SaVF > RaVF.

От­кло­не­ние ЭОС впра­во (Рис. 4.39.): RIII > RII > RI; SI > RI; SaVL > RaVL.

 При­зна­ки ги­пер­тро­фии пред­сер­дий, же­лу­доч­ков

Ги­пер­тро­фия – уве­ли­че­ние мас­сы сер­деч­ной мыш­цы как ком­пен­са­тор­ная при­спо­со­би­тель­ная ре­ак­ция мио­кар­да в от­вет на по­вы­шен­ную на­груз­ку, ко­то­рую ис­пы­ты­ва­ет тот или иной от­дел серд­ца при на­ли­чии кла­пан­ных по­ра­же­ний (сте­но­за или не­дос­та­точ­но­сти) или при по­вы­ше­нии дав­ле­ния в ма­лом или боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния.

При ги­пер­тро­фии лю­бо­го от­де­ла серд­ца уве­ли­чи­ва­ет­ся его элек­три­че­ская ак­тив­ность, за­мед­ля­ет­ся про­во­ди­мость по не­му элек­три­че­ско­го им­пуль­са, по­яв­ля­ют­ся ише­ми­че­ские, дис­тро­фи­че­ские, ме­та­бо­ли­че­ские, скле­ро­ти­че­ские из­ме­не­ния в ги­пер­тро­фи­ро­ван­ной мыш­це. Все пе­ре­чис­лен­ные на­ру­ше­ния от­ра­жа­ют­ся на ЭКГ.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го пред­сер­дия (Рис. 4.40.)

В от­ве­де­ни­ях II, III, aVF зуб­цы Р вы­со­ко­ам­пли­туд­ные (бо­лее 2,5 мм), с за­ост­рен­ной вер­ши­ной. Дли­тель­ность их не пре­вы­ша­ет 0,1 сек. В от­ве­де­ни­ях V1, V2 уве­ли­чи­ва­ет­ся по­ло­жи­тель­ная фа­за зуб­ца Р.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го пред­сер­дия ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся при:

− хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ни­ях лег­ких, ко­гда по­вы­ша­ет­ся дав­ле­ние в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния, в свя­зи с чем пред­серд­ный ком­плекс при ги­пер­тро­фии пра­во­го пред­сер­дия на­зы­ва­ют «Р‑pulmonale», а ги­пер­тро­фи­ро­ван­ные пра­вые от­де­лы серд­ца — «хро­ни­че­ским ле­гоч­ным серд­цем»;

− сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­ти­ку­ляр­но­го от­вер­стия;

− вро­ж­ден­ных по­ро­ках серд­ца (не­за­ра­ще­ние меж­же­лу­доч­ко­вой пе­ре­го­род­ки);

− тром­бо­эм­бо­лии в сис­те­ме ле­гоч­ной ар­те­рии.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го пред­сер­дия

В от­ве­де­ни­ях I, II, aVL, V5, V6 зу­бец Р ши­ро­кий (бо­лее 0,1 сек.), раз­дво­ен­ный (дву­гор­бый). Вы­со­та его не уве­ли­че­на или уве­ли­че­на не­зна­чи­тель­но (Рис. 4.18 А).

В от­ве­де­нии V1 (ре­же V2) уве­ли­чи­ва­ют­ся ам­пли­ту­да и про­дол­жи­тель­ность вто­рой от­ри­ца­тель­ной (ле­во­пред­серд­ной) фа­зы зуб­ца Р (Рис. 4.18 Б).

При­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го пред­сер­дия ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся при:

− мит­раль­ных по­ро­ках серд­ца (при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на, ча­ще при мит­раль­ном сте­но­зе), в свя­зи с чем пред­серд­ный ком­плекс ЭКГ при ги­пер­тро­фии ле­во­го пред­сер­дия на­зы­ва­ют «Р‑mitrale»;

− по­вы­ше­нии дав­ле­ния в боль­шом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния и воз­рас­та­нии на­груз­ки на ле­вые от­де­лы серд­ца у боль­ных с аор­таль­ны­ми по­ро­ка­ми, ги­пер­то­ни­че­ской бо­лез­нью, при от­но­си­тель­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка (Рис. 4.16.)

Уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца R в ле­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях: R в V5, V6 > R в V4 или R в V5, V6 = R в V4;

R в V5, V6 > 25 мм или R в V5, V6 + S в V1, V2 > 35 мм (на ЭКГ лиц стар­ше 40 лет) и > 45 мм (на ЭКГ мо­ло­дых лю­дей);

Глу­бо­кий зу­бец S в V1, V2;

Воз­мож­но не­ко­то­рое уве­ли­че­ние ши­ри­ны ком­плек­са QRS в V5, V6 (до 0,1–0,11 сек.);

Уве­ли­че­ние вре­ме­ни ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ка в V6 (бо­лее 0,05 сек.);

От­кло­не­ние ЭОС вле­во: RI > RII > RIII, SaVF > RaVF, при этом R в VI > 15 мм, RaVL > 11 мм или RI + SIII > 25 мм;

Сме­ще­ние пе­ре­ход­ной зо­ны (R = S) впра­во, в от­ве­де­ние V2;

При вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии и фор­ми­ро­ва­нии дис­тро­фии мио­кар­да сме­ще­ние сег­мен­та ST в V5, V6 ни­же изо­ли­нии с ду­гой, об­ра­щен­ной вы­пук­ло­стью квер­ху, зу­бец Т от­ри­ца­тель­ный, асим­мет­рич­ный.

За­бо­ле­ва­ния, при­во­дя­щие к ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка:

− ги­пер­то­ни­че­ская бо­лезнь;

− аор­таль­ные по­ро­ки серд­ца;

− не­дос­та­точ­ность мит­раль­но­го кла­па­на.

Ги­пер­тро­фия ле­во­го же­лу­доч­ка яв­ля­ет­ся ком­пен­са­тор­ной у спорт­сме­нов, а так­же у лиц, за­ни­маю­щих­ся фи­зи­че­ским тру­дом.

При­зна­ки ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка (Рис. 4.19.)

Уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца R в V1, V2 и ам­пли­ту­ды зуб­ца S в V5, V6; R в V1, V2 > S в V1, V2;

Ам­пли­ту­да зуб­ца R в V1 > 7 мм или R в V1 + S в V5, V6 > 10,5 мм;

По­яв­ле­ние в от­ве­де­нии V1 ком­плек­са QRS ти­па rSR или QR;

Уве­ли­че­ние вре­ме­ни ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ка в V1 (бо­лее 0,03 сек.);

От­кло­не­ние ЭОС впра­во: RIII > RII > RI; SI > RI; SaVL > RaVL;

Сме­ще­ние пе­ре­ход­ной зо­ны (R = S) впра­во, в от­ве­де­ние V4;

При вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии и фор­ми­ро­ва­нии дис­тро­фии мио­кар­да сме­ще­ние сег­мен­та ST в V1, V2 ни­же изо­ли­нии с ду­гой, об­ра­щен­ной вы­пук­ло­стью квер­ху, зу­бец Т от­ри­ца­тель­ный, асим­мет­рич­ный.

За­бо­ле­ва­ния, при­во­дя­щие к ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка:

− хро­ни­че­ские за­бо­ле­ва­ния лег­ких (хро­ни­че­ское ле­гоч­ное серд­це);

− мит­раль­ный сте­ноз;

− не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на.

Элек­тро­кар­дио­гра­фи­че­ское за­клю­че­ние

В за­клю­че­нии сле­ду­ет от­ме­тить:

1) ис­точ­ник сер­деч­но­го рит­ма (ритм си­ну­со­вый или не­си­ну­со­вый);

2) ре­гу­ляр­ность сер­деч­но­го рит­ма (ритм пра­виль­ный или не­пра­виль­ный);

3) чис­ло сер­деч­ных со­кра­ще­ний (ЧСС);

4) по­ло­же­ние элек­три­че­ской оси серд­ца;

5) на­ли­чие че­ты­рех ЭКГ‑син­дро­мов:

а) на­ру­ше­ний сер­деч­но­го рит­ма;

б) на­ру­ше­ний про­во­ди­мо­сти;

в) ги­пер­тро­фии мио­кар­да пред­сер­дий, же­лу­доч­ков;

г) по­вре­ж­де­ния мио­кар­да (ише­мия, дис­тро­фия, нек­роз, ру­бец).

 

Таб­ли­ца 4.9.

Элек­тро­кар­дио­гра­фи­че­ские при­зна­ки ги­пер­тро­фии пред­сер­дий и же­лу­доч­ков

По­ра­же­ние	При­зна­ки
Ги­пер­тро­фия ле­во­го пред­сер­дия	1.    Раз­двое­ние, ино­гда не­боль­шое уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­цов Р в от­ве­де­ни­ях I, II, aVL, V5, V6. 2.    Уве­ли­че­ние об­щей про­дол­жи­тель­но­сти зуб­ца Р (бо­лее 0,10 сек.). 3.    Уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды и про­дол­жи­тель­но­сти вто­рой от­ри­ца­тель­ной (ле­во­пред­серд­ной) фа­зы зуб­ца Р в от­ве­де­нии V1.
Ги­пер­тро­фия пра­во­го пред­сер­дия	1.    На­ли­чие вы­со­ко­ам­пли­туд­ных, за­ост­рен­ных зуб­цов Р в от­ве­де­ни­ях II, III, aVF. 2.    Нор­маль­ная про­дол­жи­тель­ность зуб­цов Р (ме­нее 0,1 сек.). 3.    Низ­ко­ам­пли­туд­ный зу­бец Р в от­ве­де­ни­ях I, aVL, V5, V6.
Ги­пер­тро­фия ле­во­го же­лу­доч­ка	1.    Сме­ще­ние элек­три­че­ской оси серд­ца вле­во (мак­си­маль­ный зу­бец R ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в от­ве­де­ни­ях I и/или aVL, при этом ам­пли­ту­да зуб­ца R в I от­ве­де­нии боль­ше 15 мм, а в от­ве­де­нии aVL боль­ше 11 мм). 2.    Уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­цов R в ле­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях V5, V6 и уве­ли­че­ние вре­ме­ни ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ков (бо­лее 0,05 сек.) в этих же от­ве­де­ни­ях. 3.    Уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­цов S в пра­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях V1 и V2. 4.    R в V5 или в V6 + S в V1 или в V2 (из­ме­ря­ют­ся зуб­цы в том от­ве­де­нии, где они име­ют наи­боль­шую ам­пли­ту­ду) боль­ше 35 мм для лиц стар­ше 35 лет. 5.    При­зна­ки по­во­ро­та серд­ца во­круг про­доль­ной оси про­тив ча­со­вой стрел­ки (ес­ли смот­реть на серд­це сни­зу вверх). В поль­зу это­го сви­де­тель­ст­ву­ют: а)    сме­ще­ние пе­ре­ход­ной зо­ны (груд­ное от­ве­де­ние, где зу­бец R ра­вен зуб­цу S) к пра­вым груд­ным от­ве­де­ни­ям (к V2); б)    уг­луб­ле­ние зуб­ца Q в V5 и в V6; в)    ис­чез­но­ве­ние или рез­кое умень­ше­ние ам­пли­ту­ды зуб­цов S в ле­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях. 6.    Сме­ще­ние сег­мен­та RS–T в от­ве­де­ни­ях V5, V6, I, aVL ни­же изо­элек­три­че­ской ли­нии и фор­ми­ро­ва­ние от­ри­ца­тель­но­го или двух­фаз­но­го зуб­ца Т в этих от­ве­де­ни­ях.
Ги­пер­тро­фия пра­во­го же­лу­доч­ка	1.    Сме­ще­ние элек­три­че­ской оси серд­ца впра­во (наи­боль­ший зу­бец R ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся в III стан­дарт­ном от­ве­де­нии). 2.    Уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­ца R в пра­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях V1, V2 и об­ра­зо­ва­ние в этих от­ве­де­ни­ях же­лу­доч­ко­вых ком­плек­сов ти­па rSR или QR. Уве­ли­че­ние вре­ме­ни ак­ти­ва­ции же­лу­доч­ков в от­ве­де­нии V1 (бо­лее 0,03 сек.). 3.    Уве­ли­че­ние ам­пли­ту­ды зуб­цов S в ле­вых груд­ных от­ве­де­ни­ях V5, V6. 4.    R в от­ве­де­нии V1 + S в V5 или в V6 (из­ме­ря­ют­ся зуб­цы в том от­ве­де­нии, где они име­ют наи­боль­шую ам­пли­ту­ду) боль­ше 10,5 мм. 5.    Сме­ще­ние сег­мен­та RS–T вниз и по­яв­ле­ние от­ри­ца­тель­ных зуб­цов Т в от­ве­де­ни­ях III, aVF, V1, V2. 6.    При­зна­ки по­во­ро­та серд­ца во­круг про­доль­ной оси по ча­со­вой стрел­ке (ес­ли смот­реть на серд­це сни­зу вверх). По­во­рот про­яв­ля­ет­ся сме­ще­ни­ем пе­ре­ход­ной зо­ны к ле­вым груд­ным от­ве­де­ни­ям (к V5, V6) и по­яв­ле­ни­ем в этих от­ве­де­ни­ях же­лу­доч­ко­во­го ком­плек­са ти­па RS. При S‑ти­пе ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка: –     во всех груд­ных от­ве­де­ни­ях (V1–V6) же­лу­доч­ко­вый ком­плекс име­ет фор­му rS или RS; –     в стан­дарт­ных от­ве­де­ни­ях I–II–III же­лу­доч­ко­вые ком­плек­сы име­ют вид SI–SII–SIII (при­знак по­во­ро­та серд­ца вер­хуш­кой кза­ди).

 

 

ЭЛЕК­ТРО­КАР­ДИО­ГРА­ФИ­ЧЕ­СКИЕ ПРИ­ЗНА­КИ НА­РУ­ШЕ­НИЯ ФУНК­ЦИЙ АВ­ТО­МА­ТИЗ­МА, ВОЗ­БУ­ДИ­МО­СТИ, ПРО­ВО­ДИ­МО­СТИ

 

Элек­тро­кар­дио­гра­фия – ос­нов­ной ме­тод ди­аг­но­сти­ки арит­мий. Зна­ние ЭКГ-при­зна­ков на­ру­ше­ний функ­ций ав­то­ма­тиз­ма, воз­бу­ди­мо­сти, про­во­ди­мо­сти не­об­хо­ди­мо для ди­аг­но­сти­ки па­то­ло­ги­че­ских из­ме­не­ний рит­ма серд­ца.

 

На­ру­ше­ния функ­ции ав­то­ма­тиз­ма серд­ца

 

К на­ру­ше­ни­ям функ­ции ав­то­ма­тиз­ма серд­ца (об­ра­зо­ва­ния им­пуль­са в си­ноа­у­ри­ку­ляр­ном уз­ле) от­но­сят­ся:

− си­ну­со­вая та­хи­кар­дия;

− си­ну­со­вая бра­ди­кар­дия;

− си­ну­со­вая арит­мия;

− син­дром сла­бо­сти си­ну­со­во­го уз­ла.

ЭКГ-при­зна­ки си­ну­со­вой та­хи­кар­дии и ее ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние

Си­ну­со­вой та­хи­кар­ди­ей на­зы­ва­ет­ся уве­ли­че­ние ЧСС (бо­лее 80 в ми­ну­ту) при со­хра­не­нии пра­виль­но­го си­ну­со­во­го рит­ма.

ЭКГ-при­зна­ки: (Рис. 4.41.)

− уко­ро­че­ние ин­тер­ва­ла RR (ме­нее 0,75 сек.);

− уве­ли­че­ние ЧСС (бо­лее 80 в ми­ну­ту);

− со­хра­не­ние пра­виль­но­го си­ну­со­во­го рит­ма (ком­плек­су QRS пред­ше­ст­ву­ет нор­маль­ный по­ло­жи­тель­ный зу­бец Р в I, II, aVF, V4–V6 от­ве­де­ни­ях).

Раз­ли­ча­ют фи­зио­ло­ги­че­скую и па­то­ло­ги­че­скую си­ну­со­вую та­хи­кар­дию.

Фи­зио­ло­ги­че­ская си­ну­со­вая та­хи­кар­дия от­ме­ча­ет­ся при:

− фи­зи­че­ской на­груз­ке;

− стрес­сах;

− эмо­цио­наль­ных на­пря­же­ни­ях.

Па­то­ло­ги­че­ская си­ну­со­вая та­хи­кар­дия име­ет ме­сто при:

− ти­ре­о­ток­си­ко­зе (ба­зе­до­вой бо­лез­ни);

− ане­ми­ях;

− мио­кар­ди­те;

− сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти;

− со­су­ди­стой не­дос­та­точ­но­сти (кол­лап­се);

− по­вы­ше­нии тем­пе­ра­ту­ры.

ЭКГ-при­зна­ки си­ну­со­вой бра­ди­кар­дии и ее ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние

Си­ну­со­вой бра­ди­кар­ди­ей на­зы­ва­ет­ся умень­ше­ние ЧСС (ме­нее 60 в ми­ну­ту) при со­хра­не­нии пра­виль­но­го си­ну­со­во­го рит­ма.

ЭКГ-при­зна­ки: (Рис. 4.42.)

− уд­ли­не­ние ин­тер­ва­ла RR (бо­лее 1 сек.);

− ЧСС ме­нее 60 в ми­ну­ту;

− со­хра­не­ние пра­виль­но­го си­ну­со­во­го рит­ма (ком­плек­су QRS пред­ше­ст­ву­ет нор­маль­ный по­ло­жи­тель­ный зу­бец Р в I, II, aVF, V4–V6 от­ве­де­ни­ях).

Фи­зио­ло­ги­че­ская си­ну­со­вая бра­ди­кар­дия от­ме­ча­ет­ся при по­вы­ше­нии то­ну­са блу­ж­даю­ще­го нер­ва, встре­ча­ет­ся у спорт­сме­нов.

Па­то­ло­ги­че­ская си­ну­со­вая бра­ди­кар­дия име­ет ме­сто при:

− ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ни­ях (грипп, брюш­ной тиф);

− ин­фарк­те мио­кар­да (на­ру­ше­ние функ­ции ав­то­ма­тиз­ма си­ну­со­во­го уз­ла вслед­ст­вие ише­мии);

− по­вы­ше­нии внут­ри­че­реп­но­го дав­ле­ния (раз­дра­же­ние блу­ж­даю­ще­го нер­ва);

− мик­се­де­ме (ги­по­ти­ре­о­зе);

− уре­мии;

− воз­дей­ст­вии ле­кар­ст­вен­ных пре­па­ра­тов (сер­деч­ных гли­ко­зи­дов, пи­ло­кар­пи­на).

ЭКГ-при­зна­ки си­ну­со­вой арит­мии и ее ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние

Си­ну­со­вой арит­ми­ей на­зы­ва­ет­ся не­пра­виль­ный си­ну­со­вый ритм, ха­рак­те­ри­зую­щий­ся пе­рио­да­ми по­сте­пен­но­го уча­ще­ния и уре­же­ния.

ЭКГ-при­зна­ки:

− ин­тер­ва­лы RR не­оди­на­ко­вые (раз­ни­ца со­став­ля­ет бо­лее чем 0,1 сек.);

− ком­плек­су QRS пред­ше­ст­ву­ет нор­маль­ный зу­бец Р.

Си­ну­со­вая арит­мия свя­за­на с ды­ха­ни­ем, а имен­но с не­рав­но­мер­ным и не­ре­гу­ляр­ным об­ра­зо­ва­ни­ем им­пуль­сов в си­ну­со­вом уз­ле вслед­ст­вие ко­ле­ба­ний то­ну­са блу­ж­даю­ще­го нер­ва и из­ме­не­ния кро­ве­на­пол­не­ния серд­ца во вре­мя ды­ха­ния.

Ды­ха­тель­ная арит­мия на­блю­да­ет­ся:

− у здо­ро­вых лю­дей мо­ло­до­го воз­рас­та;

− в пе­ри­од вы­здо­ров­ле­ния при раз­лич­ных ин­фек­ци­он­ных за­бо­ле­ва­ни­ях;

− у мо­ло­дых боль­ных с ней­ро­цир­ку­ля­тор­ной дис­то­ни­ей.

ЭКГ-при­зна­ки син­дро­ма сла­бо­сти си­ну­со­во­го уз­ла

Син­дром сла­бо­сти си­ну­со­во­го уз­ла воз­ни­ка­ет вслед­ст­вие на­ру­ше­ния функ­ции ав­то­ма­тиз­ма си­ну­со­во­го уз­ла под влия­ни­ем ря­да па­то­ло­ги­че­ских фак­то­ров, к ко­то­рым от­но­сят­ся:

− за­бо­ле­ва­ния серд­ца (ост­рый ин­фаркт мио­кар­да, ише­ми­че­ская бо­лезнь серд­ца, кар­дио­па­тии), ве­ду­щие к раз­ви­тию ише­мии, дис­тро­фии, нек­ро­за в об­лас­ти си­ну­со­во­го уз­ла;

− ин­ток­си­ка­ция си­ну­со­во­го уз­ла в свя­зи с прие­мом сер­деч­ных гли­ко­зи­дов, b‑ад­ре­ноб­ло­ка­то­ров, хи­ни­ди­на;

− гор­мо­наль­но-об­мен­ные на­ру­ше­ния;

− ку­пи­ро­ва­ние при­сту­па па­ро­ксиз­маль­ной та­хи­кар­дии, мер­ца­тель­ной арит­мии.

ЭКГ-при­зна­ки:

− стой­кая си­ну­со­вая бра­ди­кар­дия с от­сут­ст­ви­ем аде­к­ват­но­го уча­ще­ния сер­деч­ных со­кра­ще­ний по­сле фи­зи­че­ской на­груз­ки или вве­де­ния атро­пи­на;

− пе­рио­ди­че­ское по­яв­ле­ние не­си­ну­со­вых рит­мов из ат­рио-вен­три­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния, мер­ца­ние, тре­пе­та­ние пред­сер­дий;

− на­ли­чие си­но­ат­ри­аль­ной бло­ка­ды (Рис. 4.43);

− че­ре­до­ва­ние пе­рио­дов вы­ра­жен­ной бра­ди­кар­дии и та­хи­кар­дии (син­дром бра­ди­кар­дии-та­хи­кар­дии).

 

Нарушения функции возбудимо­сти серд­ца

 

К на­ру­ше­ни­ям функ­ции воз­бу­ди­мо­сти серд­ца от­но­сят­ся:

1) экс­т­ра­сис­то­лия:

а) пред­серд­ная;

б) из ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния;

в) же­лу­доч­ко­вая;

2) па­ро­ксиз­маль­ная та­хи­кар­дия:

а) пред­серд­ная;

б) же­лу­доч­ко­вая;

3) тре­пе­та­ние пред­сер­дий;

4) мер­ца­ние (фиб­рил­ля­ция) пред­сер­дий;

5) тре­пе­та­ние и мер­ца­ние (фиб­рил­ля­ция) же­лу­доч­ков.

Экс­т­ра­сис­то­лия и ее ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние

Экс­т­ра­сис­то­лия – вне­оче­ред­ное воз­бу­ж­де­ние серд­ца (преж­де­вре­мен­ное по­яв­ле­ние сер­деч­но­го цик­ла на ЭКГ).

У здо­ро­вых лю­дей экс­т­ра­сис­то­лия яв­ля­ет­ся функ­цио­наль­ной и воз­ни­ка­ет при:

− дис­функ­ции ве­ге­та­тив­ной нерв­ной сис­те­мы;

− эмо­цио­наль­ных пе­ре­на­пря­же­ни­ях;

− зло­упот­реб­ле­нии креп­ким ко­фе, ча­ем, ал­ко­го­лем.

Экс­т­ра­сис­то­лы ор­га­ни­че­ско­го про­ис­хо­ж­де­ния сви­де­тель­ст­ву­ют о воз­ник­но­ве­нии в мио­кар­де оча­гов ише­мии, дис­тро­фии, нек­ро­за, кар­диоск­ле­ро­за и на­блю­да­ют­ся при:

− ост­ром ин­фарк­те мио­кар­да;

− ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца;

− ар­те­ри­аль­ных ги­пер­то­ни­ях;

− рев­ма­ти­че­ских по­ро­ках серд­ца;

− мио­кар­ди­тах, за­стой­ной не­дос­та­точ­но­сти кро­во­об­ра­ще­ния.

При изу­че­нии экс­т­ра­сис­то­лии не­об­хо­ди­мо уметь опе­ри­ро­вать ря­дом по­ня­тий:

− ин­тер­вал сце­п­ле­ния – рас­стоя­ние от пред­ше­ст­вую­ще­го экс­т­ра­сис­то­ле цик­ла Р–QRST ос­нов­но­го си­ну­со­во­го рит­ма до экс­т­ра­сис­то­лы;

− ран­ние экс­т­ра­сис­то­лы – на­чаль­ная часть экс­т­ра­сис­то­ли­че­ско­го ком­плек­са на­слаи­ва­ет­ся на зу­бец Т пред­ше­ст­вую­ще­го экс­т­ра­сис­то­ле цик­ла Р–QRST ос­нов­но­го си­ну­со­во­го рит­ма или от­сто­ит от зуб­ца Т это­го ком­плек­са не бо­лее чем на 0,04 сек.;

− ком­пен­са­тор­ная пау­за – рас­стоя­ние от экс­т­ра­сис­то­лы до сле­дую­ще­го за ней цик­ла Р–QRST ос­нов­но­го си­ну­со­во­го рит­ма;

− не­пол­ная ком­пен­са­тор­ная пау­за – пау­за по­сле пред­серд­ной или ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной экс­т­ра­сис­то­лы, чуть боль­ше обыч­но­го ин­тер­ва­ла РР (RR);

− пол­ная ком­пен­са­тор­ная пау­за – пау­за по­сле же­лу­доч­ко­вой экс­т­ра­сис­то­лы, рав­на или боль­ше уд­во­ен­но­го ин­тер­ва­ла RR цик­ла P–QRST ос­нов­но­го си­ну­со­во­го рит­ма;

− экс­т­ра­сис­то­лы бы­ва­ют еди­нич­ные, пар­ные (две экс­т­ра­сис­то­лы под­ряд), груп­по­вые или зал­по­вые (под­ряд сле­ду­ют три и бо­лее экс­т­ра­сис­тол);

− раз­ли­ча­ют мо­но­топ­ные экс­т­ра­сис­то­лы (ис­хо­дя­щие из од­но­го эк­то­пи­че­ско­го оча­га) и по­ли­топ­ные (при функ­цио­ни­ро­ва­нии не­сколь­ких эк­то­пи­че­ских оча­гов);

− ал­ло­рит­ми­че­ские экс­т­ра­сис­то­лы (ал­ло­рит­мии) – пра­виль­ное че­ре­до­ва­ние экс­т­ра­сис­тол с нор­маль­ны­ми си­ну­со­вы­ми цик­ла­ми Р–QRST;

− би­ге­ми­ния – экс­т­ра­сис­то­лы пра­виль­но по­вто­ря­ют­ся по­сле ка­ж­до­го нор­маль­но­го си­ну­со­во­го ком­плек­са;

− три­ге­ми­ния – за ка­ж­ды­ми дву­мя нор­маль­ны­ми цик­ла­ми Р–QRST сле­ду­ет од­на экс­т­ра­сис­то­ла;

− квад­ри­ге­ми­ния – экс­т­ра­сис­то­лы воз­ни­ка­ют по­сле ка­ж­до­го третье­го нор­маль­но­го си­ну­со­во­го ком­плек­са Р–QRST.

ЭКГ-признаки предсердной экстрасистолии (Рис. 4.44)

− преж­де­вре­мен­ный сер­деч­ный цикл P–QRST;

− де­фор­ма­ция или из­ме­не­ние по­ляр­но­сти зуб­ца Р экс­т­ра­сис­то­лы;

− же­лу­доч­ко­вый ком­плекс QRST экс­т­ра­сис­то­лы не из­ме­нен;

− на­ли­чие по­сле экс­т­ра­сис­то­лы не­пол­ной ком­пен­са­тор­ной пау­зы.

ЭКГ-при­зна­ки экс­т­ра­сис­то­лии из ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния

− преж­де­вре­мен­ный сер­деч­ный цикл;

− зу­бец Р экс­т­ра­сис­то­лы от­ри­ца­тель­ный, пред­ше­ст­ву­ет ком­плек­су QRS (экс­т­ра­сис­то­ла из верх­ней тре­ти ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го со­еди­не­ния), от­сут­ст­ву­ет (экс­т­ра­сис­то­ла из сред­ней тре­ти со­еди­не­ния) или от­ри­ца­тель­ный, но рас­по­ло­жен по­сле QRS на сег­мен­те ST (экс­т­ра­сис­то­ла из ниж­ней тре­ти со­еди­не­ния);

− же­лу­доч­ко­вый ком­плекс QRST экс­т­ра­сис­то­лы не из­ме­нен;

− на­ли­чие по­сле экс­т­ра­сис­то­лы не­пол­ной ком­пен­са­тор­ной пау­зы.

ЭКГ-при­зна­ки же­лу­доч­ко­вых экс­т­ра­сис­тол

Же­лу­доч­ко­вая экс­т­ра­сис­то­лия – преж­де­вре­мен­ное воз­бу­ж­де­ние серд­ца под влия­ни­ем им­пуль­сов, ис­хо­дя­щих из раз­лич­ных уча­ст­ков про­во­дя­щей сис­те­мы же­лу­доч­ков. Ес­ли им­пульс вы­хо­дит из про­во­дя­щей сис­те­мы пра­во­го же­лу­доч­ка, экс­т­ра­сис­то­ла на­зы­ва­ет­ся пра­во­же­лу­доч­ко­вой, ес­ли из ле­во­го же­лу­доч­ка – ле­во­же­лу­доч­ко­вой. При этом вна­ча­ле воз­бу­ж­да­ет­ся тот же­лу­до­чек, в ко­то­ром воз­ник экс­т­ра­сис­то­ли­че­ский им­пульс, и толь­ко по­сле это­го с боль­шим опо­зда­ни­ем про­ис­хо­дит де­по­ля­ри­за­ция дру­го­го же­лу­доч­ка.

ЭКГ-при­зна­ки же­лу­доч­ко­вой экс­т­ра­сис­то­лии

− вне­оче­ред­ное по­яв­ле­ние на ЭКГ из­ме­нен­но­го, де­фор­ми­ро­ван­но­го, зна­чи­тель­но рас­ши­рен­но­го, вы­со­ко­ам­пли­туд­но­го ком­плек­са QRS;

− от­сут­ст­вие пе­ред же­лу­доч­ко­вой экс­т­ра­сис­то­лой зуб­ца Р;

− рас­по­ло­же­ние сег­мен­та RS–T и зуб­ца Т экс­т­ра­сис­то­лы дис­кор­дант­но на­прав­ле­нию ос­нов­но­го зуб­ца ком­плек­са QRS;

− на­ли­чие по­сле экс­т­ра­сис­то­лы пол­ной ком­пен­са­тор­ной пау­зы.

ЭКГ-признаки правожелудочковой экстрасистолии (Рис. 4.45)

− зу­бец Р от­сут­ст­ву­ет;

− про­дол­жи­тель­ность QRS бо­лее 0,11 сек.;

− зу­бец S в V1, V2, III и aVF от­ве­де­ни­ях глу­бо­кий и ши­ро­кий;

− зу­бец R в V5, V6, I и aVL от­ве­де­ни­ях вы­со­кий и ши­ро­кий;

− сег­мент ST в V1, V2, III и aVF от­ве­де­ни­ях вы­ше изо­ли­нии;

− зу­бец Т в V1, V2, III и aVF от­ве­де­ни­ях от­ри­ца­тель­ный.

ЭКГ-при­зна­ки ле­во­же­лу­доч­ко­вой экс­т­ра­сис­то­лии (Рис 4.46)

− зу­бец Р от­сут­ст­ву­ет;

− про­дол­жи­тель­ность QRS бо­лее 0,11 сек.;

− зу­бец R в V1, V2, III и aVF от­ве­де­ни­ях вы­со­кий, ши­ро­кий;

− зу­бец S в V5, V6, I и aVL от­ве­де­ни­ях глу­бо­кий и ши­ро­кий;

− сег­мент ST в V5, V6, I и aVL от­ве­де­ни­ях вы­ше изо­ли­нии;

− зу­бец Т в V5, V6, I и aVL от­ве­де­ни­ях от­ри­ца­тель­ный.

Па­ро­ксиз­маль­ная та­хи­кар­дия

Па­ро­ксиз­маль­ная та­хи­кар­дия – вне­зап­но на­чи­наю­щий­ся и вне­зап­но за­кан­чи­ваю­щий­ся при­ступ уча­ще­ния сер­деч­ных со­кра­ще­ний до 140–250 в ми­ну­ту при со­хра­не­нии пра­виль­но­го ре­гу­ляр­но­го рит­ма. Дли­тель­ность при­сту­па – от не­сколь­ких се­кунд до не­сколь­ких ча­сов.