Нервная регуляция моторной функции ЖКТ

Внешняя иннервация	Симпатическая нервная система	Расслабление мускулатуры ЖКТ, гипотония, атония
	Парасимпатическая нервная система	Сокращение мускулатуры ЖКТ, спазм
Внутренняя иннервация	Подслизистое нервное сплетение	Возможно расслабление и сокращение мускулатуры ЖКТ
	Мышечное (Ауэрбаховское) нервное сплетение – автономная регуляция

 

Указанные виды болевого синдрома (висцеральный и соматический) отличаются по характерным субьективным признакам. Висцеральный болевой синдром воспринимается как, чаще, тупая, ноющая боль без четкой локализации. Больные обычно указывают на регион, в котором данная боль проецируется. Так при патологии желудка и двенадцатиперстной кишки висцерально обусловленные болевые ощущения обычно локализуются в эпигастральной области и носят разлитой характер. Нечеткость локализации боли связана, в первую очередь с тем, что количество нервных окончаний в органах ЖКТ значительно меньше, чем в коже, а также с иннервацией из нескольких сегментов с обеих сторон спинного мозга. Дистензионные боли чаще носят распирающий характер, ощущение тяжести, инородного тела, иногда приобретают жгучий характер (ощущение жжения, тепла и пр.). Спастические боли обычно более острые (колики) – «режущие», «тянущие», «схватывающие».

Говоря о наиболее характерной локализации болевого синдрома (рис.5.14) висцерального происхождения, связанного с поражениями желудка, ДПК, желчевыводящей системы, поджелудочной железы, следует сказать, что во всех этих случаях боли чаще локализуются в зоне эпигастрия по средней линии (подложечная область). Только при присоединении соматической компоненты (распространение процесса на париетальную брюшину, резкое перерастяжение органа или спазм мускулатуры) боли приобретают типичную локализацию. Например - в правом подреберье при остром холецистите, желчной колике.

Соматический болевой синдром, как правило, более четко локализован и значительно острее и выраженнее по силе, чем висцеральный. Больной обычно четко показывает пальцем где болит, щадит от механического воздействия больное место, так как данная боль значительно усиливается при кашле, сотрясении, поколачивании, перемене положения тела, и пр. Пациент с данным болевым синдромом иногда занимает причудливое вынужденное положение и как бы застывает в нем, а при висцеральном болевом синдроме часто «не находит себе места». В ряде случаев, при прободении язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки, болевой синдром приобретает острейший характер, как от удара кинжалом.

Особенности абдоминальной боли при различных заболеваниях ЖКТ и других внутренних органов представлены в табл. 5.2.

 

 

Таблица 5.2.

Органоспецифические боли брюшной полости

Орган	Висцеральная	Соматическая	Отраженная
Пищевод	загрудинная	То же	В спину, яремную ямку, область сердца
Желудок	Эпигастрий, мезогаст. обл.	То же и ЛВК*	В спину
ДПК	Эпигастрий, мезогаст. обл.	То же	ПВК**
Тонкая кишка	Околопупочная область	Над местом поражения	Редко
Аппендикс	нет	ПНК***	Редко
Проксим часть толст. кишки	Правые отделы живота	Над местом поражения	Редко
Дистальн часть толстой кишки	Гипогастриум и левые отделы живота	Над местом поражения	Редко
Прямая кишка	В центре таза	То же	В область крестца
Печень	ПВК	То же	Редко
Селезенка	ЛВК	То же	Редко
Желчный пузырь	Мезо-эпигастриум	ПВК	Правая лопатка, плечо, межлоппат. пространство
Поджелудочная железа	Мезо-эпигастриум	Над местом поражения	В спину
Матка, трубы, яичник	Гипогастриум и пах	То же	В пах на внутреннюю поверхность бедра
Мочевой пузырь	Гипогастриум	Надлобковая область	В пах
Простата, уретра	В центре таза	То же	В дистальную часть уретры, спину, область крестца

 

 

Орган	Висцеральная	Соматическая	Отраженная
Почки	Костовертебральные углы	Над местом поражения	Редко
Почечные лоханки, мочеточник	Костовертебральные углы	Над местом поражения	В пах, мошонку, половые органы
орган	висцеральная	соматическая	отраженная
Грудная и брюшная аорта	Нет	По средней линии спины	Редко
Сердце	Загрудинная область	То же	эпигастрий

*ЛВК – левый верхний квадрант

**ПВК – правый верхний квадрант

***ПНК – правый нижний квадрант

Боли в эпигастральной области и их характер: боли в эпигастральной области, и ощущение тяжести связаны с заболеваниями желудка, печени, поджелудочной железы, наличием грыжи белой линии живота и другими заболеваниями брюшной полости. Боли в эпигастральной области при заболеваниях желудка (гастрит, язва) возникают вследствие растяжения желудка или спазма мускулатуры, имеют, как правило, висцеральное происхождение. При глубоком поражении стенки желудка может наблюдаться висцерально-соматический (иррадиация болей) или даже соматический болевой синдром (рак желудка, пенетрирующая язва). Чаще всего боли иррадиируют в спину, подобно болям при поражении желчевыводящих путей и поджелудочной железы. В целом иррадиация свидетельствует о локализации и глубине процесса в стенке органа, а также об интенсивности поражения и раздражающих нервные рецепторы стимулов, что доказано экспериментально. Так, в эксперименте, при незначительном раздражении органа дистензией резиновым баллоном, раздуваемым воздухом, вначале появляется типичная висцеральная боль без иррадиации, затем по мере увеличения давления в баллоне и растяжения стенки кишки, возникает иррадиация в спину на уровне Т₆ –Т₉, как раз на том уровне где входят в спинной мозг афферентные нервные волокна от тонкого кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы и желудка.

 Ощущение тяжести в эпигастрии чаще возникает после приема пищи и связано с понижением тону­са гладкой мускулатуры желудка (острый, поверхностный гастрит), либо больной может ощущать чувство тяжести постоянно – при повышении тонуса его мускулатуры (функциональная диспепсия, компенсированный стеноз привратника).

Приступообразные, спастические, режущего характера, периодические боли в подложечной или пилородуоденальной зонах возникают при спазме привратника и чаще наблюдаются при язве двенадцатиперстной кишки, дуодените.

Ноющие, тупые боли в эпигастрии возникают из-за перерастяжения желудка (дистензионные боли), появляются, как правило, сразу после приема пищи и типичны для обострения хронического гастрита, язвы кардиального отдела желудка, малой кривизны желудка (рис. 5.15), рака желудка высокой локализации, без прорастания стенки органа.

Выделяют, кроме того, периодичность болевого синдрома, в зависимости от приема пищи или длительности состояния натощак, прочих причин:

− ранние боли, возникающие через 10-15 мин. после еды с последующим усилением через 1-1,5 часа, характерны для гастрита, язвенной болезни с локализацией в теле желудка, раке кардиального отдела или тела желудка;

− поздние боли, через 1,5-4 часа после прие­ма пищи, характерны для язвы 12-перстной кишки (рис. 5.16), дуоденита;

− ночные и “голодные” боли, как правило, соче­таются с гиперсекрецией соляной кислоты и пепсина в желудке, легко купируются приемом антацидов и небольшого количе­ства пищи, характерны для язвы 12-перст­ной кишки;

− весенне-осенний, сезонный, характер обострения болевого синдро­ма (характерно для язвенной болезни).

Анализ субъективных признаков болевого синдрома позволяет иногда с большой точностью определить причину, характер и особенности патологического процесса в брюшной полости и, в частности, в гастродуоденальной области. Так при гастродуодените, эрозивно-язвенном поражении ДПК, неязвенной диспепсии если в механизме болевого синдрома участвует кислотный фактор (избыточное закисление ДПК вызывает снижение порога чувствительности болевых рецептров реагирующих на растяжение органа, спазм гладкой мускулатуры) то, чаще всего болевой синдром возникает через 1,5 – 2 и более часов после приема пищи (поздний болевой синдром). Боли могут возникать ночью, или натощак (при непрерывном кислотообразовании высокой интенсивности и/или декомпенсированном ощелачивании в базальную фазу секреции). Данный болевой синдром обычно связан со спазмом циркулярной мускулатуры привратника, носит острый, «режущий», «сосущий» характер, локализуясь в подложечной области.

Если патологический процесс связан с атонией ДПК, дуоденостазом, то болевой синдром характеризуется чувством распирания, «инородного тела», иногда носит «тянущий», «грызущий»  характер. В отличие от болевого синдрома спастического характера, связанного с нарушением эвакуаторной функции других отделов кишечника, носящих чаще характер колик.

При анализе болевого синдрома, кроме связи с приемом пищи и субъективных характеристик, необходимо учитывать его остроту, длительность и периодичность (табл. 5.3).

 Таблица 5.3.