Алгоритмы диспансеризации часто болеющих детей и детей, страдающих бронхолегочной патологией

2.1.1. Алгоритм диспансерного наблюдения за детьми, страдающими рецидивирующими острыми респираторными заболеваниями: часто болеющие дети (группа здоровья II Б;

При наличии очагов хронической инфекции в носоглотке –

Группа здоровья III)

1. Сроки наблюдения участковым педиатром:

 - до 1 года – 1 раз в месяц;

 - 1 – 3 года – 1 раз в 3 месяца;

 - старше 4-х лет – 1 раз в 6 месяцев.

2. Сроки наблюдения узкими специалистами:

 - отоларинголог – 1 раз в 6 месяцев;

 - стоматолог – 1 раз в 6 месяцев;

 - пульмонолог (рецидивирующий бронхит) – 1 раз в год;

 - аллерголог (обструктивный бронхит) – 2 раза в год;

 - фтизиатр – 1 раз в год;

 - физиотерапевт и врач лечебной физкультуры – 1 раз в 6 месяцев;

 - иммунолог – 1 раз в год;

 - другие врачи-специалисты – по показаниям.

3. Уровень лабораторно-инструментального обследования:

- ОАК, ОАМ, кал на яйца глистов – 1 раз в 6 месяцев;

- реакция Манту – 1 раз в год;

- посев микрофлоры из зева на чувствительность к антибиотикам – 1 раз в год;

- кал на дисбактериоз – по показаниям;

- спирография (рецидивирующий бронхит) – 1-2 раза в год;

- рентгенография, УЗИ пазух носа – по показаниям;

- иммунограмма – по показаниям;

- кожно-аллергические пробы – по показаниям.

4. Оздоровительные мероприятия. Диета рациональная витаминизированная. Рекомендованы калийсодержащие (печёный картофель, изюм, чернослив, банан) и экологически чистые продукты, ежедневно – фрукты, ягоды, овощные салаты с растительным маслом, чеснок, квашенная капуста, мясные блюда по возрасту. Режим индивидуальный, щадящий, создание оптимальных условий внешней среды. Исключаются занятия и игры, приводящие к переутомлению и возбуждению. Увеличивается продолжительность сна на 1-1,5 часа. Обязательным является дневной сон. В целях профилактики переохлаждения детей в детских садах не укладывать спать около наружных стен, а в школах не усаживать перед форточками.

Рекомендуется естественная круглогодичная витаминизация, весной и осенью курсы поливитаминов 2 - 3 недели. Санация носоглотки. Диагностика наличия аденоидных вегетаций и их лечение. Закаливание по III группе (щадящее). Агрессивные методы закаливания не показаны, особенно при наличии не санированных очагов инфекции, в период субкомпенсации патологического процесса. После санации носоглотки, при нормальных показателях анализов крови и мочи, при удовлетворительном общем состоянии ребенка рекомендуется плавание в бассейне, купание в открытых водоемах, пользование сауной, русской баней.

Местный санаторий играет большую роль в оздоровлении часто болеющих детей. Дети с оториноларингологическим типом острой респираторной заболеваемости и редидивирующим бронхитом с 5-летним периодом компенсации могут быть направлены на курорты республиканского значения (Анапа, Теберда).

Реабилитация в местных санаториях:

 - массаж грудной клетки проводить ежеквартально №10

 - хвойные ванны ежедневно или через день №20 2 - 4 раза в год

 - лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.

В детских дошкольных учреждениях желательно элементы дыхательной гимнастики включать в ежедневные физкультурные занятия. Обязательны ежедневные прогулки и подвижные игры на свежем воздухе в любую погоду. При этом рекомендуется рациональная одежда, чтобы предупредить переохлаждение и перегревание.

5. Противорецидивное лечение. Проводится весной (III - IV месяцы года) и осенью (IX - X месяцы года). Возможно назначение фитоингаляций, фитокислородного коктейля (курс 2 недели) с учетом индивидуальной переносимости, 2 – 3-недельные курсы поливитаминов. Не обосновано использование метаболитов, адаптогенов, глицирама, энергокомплексных препаратов.

В качестве стимуляторов местной иммунной защиты слизистых и иммунного ответа Th-1 типа доказана эффективность бактериальных лизатов (табл.), под их влиянием заболеваемость детей снижается на 40-60%.

 

 

Таблица 1

Бактериальные лизаты

 

Препараты	Состав	Дозы
Бронхомунал П	Лизат 5 бактерий	1 капсула (3,5 мг) натощак 10 дней, затем по 10 первых дней в течение 2 мес.
Рибомунил	Смесь рибосом пневмотропов с протео-гликанами мембран клебсиелл	1-3 табл. или гранулят (как сироп) первые 4 дня недели в течение 3 недель, далее – 4 первые дня 2-6 мес.
ВП-4	Лизаты клебсиелл, протея, Т. coli	Назально (трижды) + внутрь по 4 мг 8-9 введений с интревалом в 3-5 дней
Имудон	Лизаты лактобактерий, кокков, клебсиелл, коринебактерий, грибов	Таблетки для рассасывания: 6-8 табл. в день 10 дней, профилактически – 20 дней 2-3 раза в год
ИРС-19	Лизаты 19 наиболее распространенных патогенов	2-5 назальных аэрозольных ингаляции в день в течение 2-4 недель

 

В последнее время в программы иммунореабилитации ЧБД рекомендуется включать отечественный индуктор интерферона – кагоцел. Профилактический прием препарата в течение 1 месяца не только предохраняет ребенка от заболевания гриппом и ОРВИ в момент приема препарата, но и в течение последующих 4-х месяцев оказывает благоприятное профилактическое влияние на тяжесть и течение ОРВИ.

Для лечения и профилактики рецидивирующих респираторных инфекций в группе ЧБД рекомендуется использовать пидотимод (имунорикс) – инновационный иммуномодулятор мультинаправленного действия. За счет действия препарата уменьшается частота и длительность эпизодов инфекции, снижается число осложнений, уменьшается необходимость применения антибиотиков и жаропонижающих препаратов. Имунорикс обладает также противовирусным действием. Назначается по 1 флакону (400 мг) ежедневно детям старше 3 лет дважды в сутки вне приема пищи в течение 15 дней.

В предэпидемический и эпидемический периоды ОРВИ и гриппа не потеряли своего значения профилактические курсы известных индукторов интерферона (арбидол, амиксин, циклоферон), специфических противогриппозных препаратов (ремантадин, альгирем), в том числе ингибиторов нейраминидазы – осельтамивир (тамифлю), а также оксалиновой мази, фитонцидов лука и чеснока.

Остаётся популярной аэрофитотерапия (ароматерапия), которая проводится на первом этапе реабилитации ЧБД. Используются специальные аэрофитогенераторы, строго дозирующие концентрацию эфирных масел мяты, лаванды, аниса, шалфея, фенхеля. Курс составляет 20 дней, проводится 2 раза в год. Сеансы ароматерапии сочетаются с массажем, дыхательной гимнастикой, но не совмещаются с фито-и галотерапией, не назначаются в остром периоде заболевания, лихорадочных состояниях, при аллергии.

Галотерапия – метод реабилитации, основанный на использовании искусственно созданного микроклимата соляных пещер и применении естественных природных факторов. В галокамерах создаются условия управляемого климата. Лечебным фактором является высокодисперсный ионизированный аэрозоль хлорида натрия, действующий бактериостатически и бактерицидно, стимулирующий иммунные реакции. Курс терапии 20 дней, 2 раза в год.

Фитотерапевтические методы реабилитации сочетаются с другими немедикаментозными (кроме ароматерапии) и проводятся 2-3 раза в год.

Витаминосодержащие растения: плоды шиповника, облепихи, рябины, черной смородины, аронии черноплодной, листья крапивы, земляники.

Растения, обладающие противовоспалительными свойствами: цветы ромашки аптечной, календулы, листья шалфея, эвкалипта, трава зверобоя, душицы, чабреца, тимьяна, плоды аниса, листья мать-и-мачехи, отвар коры дуба.

6. Трудовой режим. В раннем и дошкольном возрасте, по возможности, исключение постоянного пребывания в детском коллективе. Участковый педиатр должен дать совет родителям о нецелесообразности часто болеющему ребенку, особенно раннего возраста, воспитываться в условиях детских дошкольных учреждений (ДДУ). Если все-таки родители настаивают на детском дошкольном воспитании, то следует обращать внимание на особенности подготовки этого контингента детей к ДДУ. Предполагаемая степень адаптации – средней тяжести.

После очередной острой респираторной инфекции ребёнок может посещать детское учреждение не ранее, чем через 2 недели, а дети раннего возраста – через 3 недели после полного клинического выздоровления.

7. Прививочный режим. Вакцинация возможна не ранее, чем через 1 месяц при полном клиническом выздоровлении после ОРИ при нормальных показателях общего анализа крови и мочи. Показана вакцинация против гриппа.

8. Двигательный режим. Физкультурная группа – подготовительная (II) или специальная (III А), согласно Приложению №3 Приказа МЗ РФ от 21.12.2012 № 1346н. Прогулки на улице в любую погоду не противопоказаны, но необходимо учитывать слойность одежды, чтобы ребёнок не перегревался, не потел. При проведении уроков физкультуры вводить элементы дыхательной гимнастики. Закаливание часто болеющих детей должно проводиться по III группе, при этом начальная и конечная температура воздействующих факторов должна быть на 2 - 4°С выше, чем для здоровых детей, а темпы её снижения более медленными.

9. Критерии снятия с диспансерного учёта: отсутствие частой заболеваемости в течение 2 лет. При наличии хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, гайморит, синусит, хронический отит) диспансерное наблюдение продолжается до перевода во взрослую сеть.