С хроническим пиелонефритом, хроническим интерстициальным нефритом (группа здоровья III )

1. Сроки наблюдения участковым педиатром 1 раз в месяц в течение года после обострения, далее ежеквартально. В стадии стойкой ремиссии 2 раза в год (весна, осень).

2. Сроки наблюдения узкими специалистами:

 - уролог, нефролог – 1 раз в 3 месяца в течение года после обострения, далее 1 раз в год при первичном пиелонефрите, 2 раза в год при вторичном хроническом пиелонефрите;

 - офтальмолог – 1 раз в год;

 - стоматолог, отоларинголог – 1 раз в 6 месяцев (весна, осень);

 - фтизиатр – 1 раз в год при стойком мочевом синдроме, положительной реакции Манту, частых ОРЗ.

3. Уровень лабораторно-инструментального обследования:

 - ОАК – 2 раза в год;

 - ОАМ, посев мочи на микрофлору, анализ мочи по Нечипоренко (по Аддис-Каковскому), степень бактериурии – 2 раза в месяц в течение 6 месяцев после обострения, затем ежеквартально; через 2 года, т.е. в стадии стойкой ремиссии – 2 раза в год;

 - биохимический анализ крови (протеинограмма, холестерин, мочевина, креатинин) – 2 раза в год, в период стойкой ремиссии – 1 раз в год;

- посев мочи на грибы – по показаниям;

- ПЦР (хламидии, микоплазмы, ЦМВ) – по показаниям;

- анализ мочи по Зимницкому – 1 раз в 3 месяца;

- анализ кала на яйца гельминтов и на дисбактериоз – 1 раз в год;

- ЭКГ – 1 раз в год;

 - УЗИ почек 1 – 2 раза в год;

 - экскреторная урография – по показаниям;

 - рентгенологическое, радиоизотопное обследование почек – по показаниям.

4. Оздоровительные мероприятия. Стол №5. Из диеты исключаются продукты, оказывающие раздражающее действие на эпителий канальцев почек: перец, чеснок, кетчуп, хрен, горчица, жареные, копчёные и маринованные продукты. Соль, если нет гипертензии, не исключается, но ее количество ограничивают до 3,0 граммов/сутки (гипохлоридная диета). Число приёмов пищи увеличивается до 5 – 6 раз в сутки. Продукты, содержащие белок (нежирные сорта мяса, рыбы в отварном виде, творог), следует принимать в первую половину дня.

При хроническом пиелонефрите, на фоне обменных нарушений, диета приобретает свои особенности. При оксалурии рекомендуется исключать продукты, содержащие щавелевую кислоту (шоколад, какао, кофе, шпинат, студень и др.). При цистинурии назначается картофельная диета: до 1500 грамм картофеля и блюд из него с разнообразными соусами. При уратурии – из пищи исключаются продукты, богатые пуринами; при фосфатурии – ограничиваются молоко, творог. В ограничении питья нет необходимости, если нет признаков почечной и сердечной недостаточности (фруктовые соки, отвар шиповника, морсы, хлебный квас, подогретая слабоминерализованная вода, отвары мочегонных трав). Общее количество жидкости для детей старше 7 лет 1,5–2,0 литра, т.е. 20 – 50 мл/кг массы тела в сутки.

Для нормализации функционирования кишечника: кисломолочные продукты, биопродукты, пребиотики. При длительной антибактериальной терапии – пробиотики. Профилактика запоров.

Режим щадящий, ограничение физических нагрузок и охлаждения. Важно обеспечить регулярный отток мочи (мочеиспускание не реже 1 раза в 3 часа). Витаминизация круглогодично (естественная) и витаминно-минеральные комплексы курсами по 3 – 4 недели (весна, осень, зима).

Выявление и тщательная санация очагов хронической инфекции. Вопрос об оперативной санации решается совместно с отоларингологом в стадии ремиссии на фоне антибактериальной терапии. Показано долечивание в условиях местных санаториев (II этап).

Санаторно-курортное лечение показано при первичных пиелонефритах и вторичных пиелонефритах в стадии полной и частичной клинико-лабораторной ремиссии без нарушения пассажа мочи и признаков почечной недостаточности. Показаны курорты с питьевыми слабоминерализованными водами (Смирновская, Славяновская – в Железноводске; Боржоми, Нафтуся – в Трускавце; Обуховская – в Свердловской области и др.). Минеральные воды назначают 3 – 5 мл/кг в сутки на приём 3 раза в день в течение месяца. Необходимо их использовать и в домашних условиях.

5. Противорецидивное лечение. Показана длительная антибактериальная терапия – в течение 6 месяцев при первичном и 9 месяцев при вторичном хроническом пиелонефрите (перечень препаратов см. в подразделе 2.4.1). Далее, при условии эффективности медикаментозного этапа реабилитации, проведённого в течение первого года после обострения, противорецидивное лечение проводится сезонно 2 раза в год (весна, осень) по 4–6 недель в течение всего периода диспансерного наблюдения.

При эффективности диспансеризации А (значительное клиническое улучшение), отсутствии обострения процесса в течение 2–3 и более лет активного динамического наблюдения – сезонная противорецидивная терапия может быть ограничена фитотерапией и общеукрепляющим лечением. При назначении фитотерапии необходимо учитывать механизм действия назначаемых трав (противовоспалительный, антисептический, диуретический, регенерирующий, тонизирующий и др.).

6. Трудовой режим. Пребывание в ДОУ разрешено в период полной ремиссии и в период частичной клинико-лабораторной ремиссии при отсутствии дизурических расстройств и лихорадки. В школе ребёнок освобождается от общественно полезного труда, летней трудовой практики на 1 – 2 года после последнего обострения. Дополнительный выходной день можно рекомендовать при условии частичной клинико-лабораторной ремиссии. При формировании хронической почечной недостаточности (группы здоровья IV - V) оформляется инвалидность и разрабатывается индивидуальная программа реабилитации (ИПР).

7. Прививочный режим. Профилактические прививки возможны в стадии ремиссии.

8. Двигательный режим. ЛФК в течение 6 – 12 месяцев после обострения. В школе - специальная группа физкультурного занятия (через 1 – 1,5 года после нормализации мочевого синдрома). Подготовительная группа в периоде стойкой ремиссии. Закаливание по III группе. Предупреждать фактор переохлаждения. На втором году болезни возможны лыжные прогулки. Занятия теннисом, плавание, участие в соревнованиях, спортивные школы, занятия на снарядах противопоказаны в первые 3 года от начала ремиссии при первичном и 5 лет при вторичном хроническом пиелонефрите.

9. Критерии снятия с диспансерного учёта. Ребёнок не снимается с диспансерного учёта. Динамическое активное наблюдение осуществляется до перевода в общелечебную сеть. Передаются следующие документы – ф. №112/у, ф. №026/у, ф. №063/у, оформляется эпикриз, акт передачи. В поликлиниках для взрослых создаётся комиссия для приёма подростков, в которую кроме, заместителя по лечебной работе входит специалист по профилю заболевания (нефролог, уролог).

10. Профессиональная ориентация. Решение вопросов профессиональной ориентации должно осуществляться участковым педиатром коллегиально с нефрологом, педагогом, психологом с учётом течения болезни, особенностей характера ребёнка и его физического развития. Противопоказаны профессии, связанные с физическим, нервно-психическим перенапряжением, неблагоприятными климатическими факторами, вибрацией, невозможностью режима питания, предписанного темпа деятельности, длительного вынужденного положения тела. Исключаются профессии, сопряжённые с действием токсических веществ, красок, химических веществ, вызываемых аллергию.