Средства для лечения гипериммунных состояний

(противоаллергические средства)

 

Аллергия – патологический процесс, который является следствием гиперсенсибилизации (повышенной чувствительности) организма к различным веществам и проявлениям гипериммунной реакции.

Реакции гиперчувствительности различают двух типов: немедленные и замедленные. Основными участниками аллергических реакций являются лейкоциты (Т- и В-лимфоциты, моноциты – макрофаги, гранулоциты), система комплемента, а также другие клетки и гуморальные факторы.

Аллергические реакции немедленного типа связаны с гуморальным иммунитетом, проявляются через несколько минут или часов: бронхоспазм, ринит, конъюнктивит, крапивница, анафилактический шок, сывороточная болезнь, отек Квинке и др. (рис.52).

 

Рис. 52. Схема развития аллергической реакции немедленного типа

 

Аллергические реакции замедленного типа формируются медленно (1-2 суток и более), они связаны с клеточным иммунитетом и зависят от наличия сенсибилизированных Т-лимфоцитов. К ним относятся туберкулиновая реакция, контактный дерматит, реакция отторжения трансплантата, бактериальная аллергия, аутоиммунные поражения и другие заболевания.

Гипериммунные реакции немедленного (анафилактического) типа вызываются антигенами и представляют собой патологические измененную форму гуморального иммунного ответа. В качестве антигена, могут выступать различные вещества (аллергены). В результате контакта антигена с сенсибилизированными лимфоцитами в крови появляются антитела (иммуноглобулин Е), обезвреживающие антигены. Иммуноглобулин Е обладает особым сродством к тучным клеткам и фиксируется на их поверхности, при

этом они становятся сенсибилизированными. Тучные клетки находятся практически во всех тканях организма. Их называют так из-за большого количества гранул, в которых депонируются гистамин, серотонин, простагландины и другие биологически-активные вещества. В наибольшем количестве тучные клетки обнаруживаются в окружающей вены соединительной ткани легких, кожи, миндалин, в слизистой носоглотки, кишечнике. При повторном поступлении антигенов в организм происходит их взаимодействие с антителами на поверхности тучных клеток, тучные клетки при этом разрушаются, и из них высвобождается гистамин. Он взаимодействует со специфическими Н₁- и Н₂-гистаминовыми рецепторами, которые контролируют различные функции организма. Н₁-гистаминовые рецепторы располагаются в гладкой мускулатуре бронхов, кишечника, матки, мелких сосудах, ЦНС. При взаимодействии с ними гистамина повышается тонус и возникает спазм органов, повышается проницаемость сосудов, возникает отек ткани и др., т.е. развивается аллергическая реакция немедленного типа.

Н₂-гистаминовые рецепторы расположены в слизистой желудка, сердце, сосудах, тучных клетках. При взаимодействии с ними гистамина усиливается секреция желудочного сока, расширяются сосуды, возникает тахикардия и др.

 

ИЛ – интерлейкины

 

Рис. 53. Схема развития аллергической реакции замедленного типа

 

Аллергическая реакция замедленного типа опосредуется Т-лимфоцитами. Первоначально попавший в ткань антиген захватывается макрофагом и представляется Т-лимфоциту. Последний приобретает на своей поверхности рецептор для антигена. Посредством своих специфических рецепторов Т-лимфоциты связывают антиген, который вызывает их пролиферацию и выделение лимфокинов, повреждающих ткани. Все лимфокины способствуют накоплению лейкоцитов в очаге реакции, формированию воспаления (рис.53).

При аллергии замедленного типа применяются две группы ЛС: иммунодепрессанты и противовоспалительные средства для уменьшения повреждения тканей.

Лечение аллергических заболеваний следует начинать с выяснения природы аллергена и устранения контакта с ним. Если вследствие тех или иных причин не удается избежать воздействия аллергена, прибегают к использованию противоаллергических ЛС.

Для лечения таких состояний используются:

а) глюкокортикоиды;

б) блокаторы Н₁-гистаминных рецепторов;

в) стабилизаторы мембран тучных клеток;

г) функциональные антагонисты медиаторов аллергии.

Глюкокортикоиды влияют на все этапы аллергии. Они подавляют образование иммунных клеток (лимфоцитов, плазмоцитов) и уменьшают продукцию антител, предупреждают разрушение тучных клеток, оказывают действие, противоположное медиаторам аллергии (см. также «Гормональные ЛС коры надпочечников»).

Их применяют при бронхиальной астме, сенной лихорадке, в дерматологии (экзема, псориаз, дерматит и др.), анафилактическом шоке и других аллергических реакциях.

Блокаторы Н_1-гистаминовых рецепторов конкурентно ингибируют рецепторы гистамина и обладают разнообразными фармакологическими эффектами: антигистаминным, седативно-снотворным, холинолитическим, противорвотным, местноанестезирующим и др. ЛС предупреждают и снимают бронхоспазм, стабилизируют проницаемость сосудистой стенки, снимают зуд, устраняют спазмы кишечника и матки, вызванные гистамином.

Эти средства применяют при крапивнице, аллергических ринитах, поллинозах, кожном зуде, аллергической сыпи, как составной элемент комплексного лечения бронхиальной астмы, анафилактического шока, отека легких, а ЛС I поколения – также при затруднении засыпания, для премедикации перед наркозом, для потенцирования действия неопиоидных анальгетиков (анальгина и др.), при болевом синдроме.

Побочные нежелательные эффекты блокаторов Н₁-гистаминовых рецепторов связаны с их М-холинолитическими свойствами (сухость во рту, запоры и затруднение мочеотделения, тахикардия, повышение внутриглазного давления и нарушение зрения) или снотворным (сонливость, ухудшение внимания и работоспособности). Поэтому людям, профессия которых требует непрерывного внимания и быстрой реакции (водители транспорта, операторы, летчики и др.), амбулаторное лечение такими противогистаминными лекарственными средствами противопоказано. Это касается ЛС 1 поколения, которые являются неселективными и влияют на разные рецепторы. Все ЛС этой группы противопоказаны при беременности, многие из них с осторожностью следует назначать при глаукоме и язвенной болезни, заболеваниях почек и печени.

Выделяется 3 поколения антигистаминных средств.

Антигистаминные лекарственные средства I поколения. Являются липофильными, проникают через ГЭБ; помимо влияния на рецепторы гитамина они могут блокировать М-холинорецепторы, α-адренорецепторы, серотониновые рецепторы и проявляют следующие эффекты: седативно-снотворный, холинолитический, противорвотный и противоукачивающий. При длительном приеме (2-3 недели) снижается антигистаминовая активность (тахифилаксия). Имеются лекарственные пероральные лекарственные формы, инъекционные, для местного применения.

 

Рис.54. Основная направленность действия веществ, применяемых при аллергических реакциях

 

Дифенгидрамина гидрохлорид (димедрол) – один из основных представителей антигистаминных средств, блокирующих Н₁-рецепторы, оказывает сильное седативное и снотворное действие. Применяют внутрь, внутримышечно, иногда в вену, местно на кожу и слизистые оболочки, ректально. Димедрол входит в состав комбинированных суппозиториев с анальгином «Анальдим».

Прометазина гидрохлорид (пипольфен) является производным фенотиазина. Обладает сильным седативным действием, усиливает действие наркотических, снотворных, анальгезирующих и местноанестезирующих средств. Назначают внутрь, внутримышечно, внутривенно. Аналогичные свойства характерны для Хлоропирамина (супрастин, субрестин, аллергозан), Ципрогептадина (перитол).

 

Таблица 35. Сравнительная характеристика антигистаминных средств

 

Лекарственные средства	Антигистаминная активность	Седативный эффект	М-холинолитичес- кая активность
Сила действия	Длительность действия
Лекарственные средства I поколения
Дифенгидрамин Прометазин Хлоропирамин Клемастин Мебгидролин Хифенадин	++ +++ +++ +++ + ++	3-5 6-8 4-6 8-12 4-6	++ +++ + + - -	++ +++ + + - -
Лекарственные средства II поколения
Лоратадин Цетиризин Эбастин	+++ +++ +++		- - -	- - -
Лекарственные средства III поколения
Фексофенадин Дезлоратадин	+++ +++		- -	- -

Клемастина фумарат (тавегил, бравегил) по фармакологическим свойствам сходен с димедролом, но более активен и действует более длительно – 8-12 часов.

Диметинден (фенистил, фенистил нью, диместин) обладает седативным, антигистамииным, холиноблокирующим эффектами. Длительность действия – 12 часов. Применяется внутрь и местно. Нежелательные эффекты возникают редко. Входит в состав комбинированных капель и спрея для носа «Виброцил».

Хифенадин (фенкарол) обладает высокой антигистаминной активностью. Практически не оказывает седативного и снотворного действия, не обладает холинолитической активностью. Применяют внутрь после еды.

Мебгидролин (диазолин) является лекарственным средством длительного действия – до 24 часов без седативного и снотворного эффектов. Назначают внутрь после еды.

Антигистаминные лекарственные средства II поколения. Оказывают избирательное действие на Н₁-рецепторы, антигистаминное действие более выражено, не дают седативного эффекта (являются гидрофильными и плохо проникают через ГЭБ), не обладают холинолитической, адреноблокирующей активностью, не влияют на серотониновые рецепторы. Длительность действия – 12-24 часа. Отсутствует тахифилаксия при длительном применении. Способны блокировать калиевые каналы сердечной мышцы и вызывать нарушения сердечного ритма. Имеются детские лекарственные формы, для местного применения.

Лоратадин (кларитин, эролин, кларистин, кларисенс, кларидол), Цетиризин (зиртек, парлазин, аналергин, аллеркапс, зодак, ролиноз), Эбастин (кестин) являются эффективными продолжительно действующими лекарственными средствами, применяются чаще всего 1-2 раза в день.

Антигистаминные средства III поколения. Являются активными метаболитами антигистаминных средств первого и второго поколений, не проникают через ГЭБ, длительность действия – 12-24 часа: Фексофенадин (телфаст, фексомакс, профаст, фексофаст), Дезлоратадин (эриус, лордес), Левоцетиризин (левозина, неоклер, ксизал, парлазин нео). Побочные эффекты практически не выражены.

Стабилизаторы мембраны тучных клеток. Блокируют поступление в тучные клетки ионов кальция и стабилизируют мембрану тучных клеток и их гранул, в результате чего тормозится процесс дегрануляции и выброс медиатора аллергии (рис. 55).

 

Рис. 55. Механизм действия стабилизаторов мембраны тучных клеток

 

Кромогликат натрия (интал, кромолин-натрий, кропоз) урежает и облегчает приступы бронхиальной астмы. Является лекарственным средством 1-го поколения кромонов. Его применяют для лечения бронхиальной астмы (но не для купирования приступа) ингаляционным способом с помощью ингалятора типа «Спинхалер». Ингалятор заряжается специальной капсулой, содержащей 20 мг тонкодисперсного порошка (на одну ингаляцию). Выпускается также в виде аэрозоля. Эффект проявляется не сразу, а только в течение нескольких недель регулярного применения. ЛС хорошо переносится больными, хотя может вызвать кашель и кратковременный бронхоспазм. Кромолин-натрий применяется также для лечения аллергических ринитов (назальный спрей Антиринол, Кромофарм), конъюнктивитов (глазные капли Айкрол, Лекролин, Кромором).

Ко 2-му поколению кромонов относится Недокромил-натрий (тайлед). ЛС ингибирует высвобождение гистамина, простагландинов, лейкотриенов из тучных клеток и других БАВ, участвующих в воспалительной реакции бронхов. Длительное применение тайледа уменьшает гиперреактивность бронхов, улучшает дыхательную функцию, уменьшает интенсивность и частоту возникновения приступов удушья. Применяют при бронхиальной астме, астматическом бронхите и других заболеваниях дыхательных путей. Эффект развивается к концу 3-4 недели приема.

Кетотифен (задитен) тормозит выброс из тучных клеток медиаторов аллергии и оказывает блокирующее действие на Н₁–гистаминовые рецепторы. ЛС хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и проникает во все ткани, назначается внутрь. Применяется для предупреждения приступов бронхиальной астмы, при аллергических ринитах, конъюнктивитах, дерматитах и др. Стойкий эффект наступает через 10-12 недель ежедневного приема. Переносится хорошо, иногда наблюдается сонливость из-за угнетения ЦНС.

Наиболее опасным проявлением аллергической реакции немедленного типа является анафилактический шок (бронхоспазм, падение давления, асфиксия и смерть). Большинство шоков обусловлено введением ЛС – вакцин, сывороток, антибиотиков, плазмозамещающих жидкостей.

Средством экстренной помощи считается эпинефрин (по 0,3-0,5 мл 0,1% раствора под кожу (или в мышцу) с интервалами в 10-15 мин., затем вводят глюкокортикоиды (преднизолон до 100 мг и др.). При бронхоспазме – раствор аминофиллина. Проводят инфузию 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлористого натрия (табл.36).

 

Таблица 36. Формы выпуска и способы применения ЛС

 

Название ЛС, синонимы	Формы выпуска	Способы применения
Diphenhydramini hydrochloridum (Dimedrolum)	Таблетки 0,02; 0,05; 0,025	По ½ - 1 таблетке 3-4 раза в сутки
Ампулы 1% раствор – 1мл	В мышцу 1-5мл. В вену капельно на растворе глюкозы.
Promethazini hydrochloridum (Diprazinum)	Таблетки (драже) 0,025; 0,05	По 1 таблетке 2-3 раза в сутки (после еды)
Ампулы 2,5% раствор – 1 мл	В мышцу 1-2 мл
Chloropyraminum (Suprastinum)	Таблетки 0,025	По 1 таблетке 3 раза в сутки
Ампулы 2% раствор – 1 мл	В мышцу (в вену) по 1-2 мл
Clemastini fumaras (Tavegylum)	Таблетки 0,001; 0,002	По 1 таблетке 2 раза в сутки
Ампулы 0,1% раствор – 2 мл	В мышцу (в вену) по 1-2 мл
Mebhydrolinum (Diazolinum)	Драже 0,05; 0,1	По 1-2 драже 1-2 раза в сутки после еды
Quifenadinum (Phencarolum)	Таблетки 0,025; 0,05	По 1-2 таблетки 3-4 раза в сутки (после еды)
Loratadinum Claritinum)	Таблетки 0,01 Сироп 0,1% – 100мл,120мл	По 1 таблетке 1 раз в день По 1 чайной ложке 1 раз в день
Sodium – cromoglicatum (Cromolynum – natrium, Intalum)	Капсулы 0,02; 0,1	Ингаляционно по 1-2 капсулы 2-3 раза в сутки
Аэрозоль 100; 200; 400 доз	Ингаляционно
Флаконы 2% раствор – 5 мл, 10 мл	По 1-2 капли в полость конъюнктивы 3 раза в сутки
Ketotifenum	Таблетки (капсулы) 0,001; 0,002	По 1 таблетке (капсулы) 1-2 раза в сутки

Контрольные вопросы и задания

1.Схема развития аллергической реакции немедленного типа. Роль гистамина.

2.В чем заключается механизм действия и классификация противоаллергических средств?

3.Как действуют противоаллергические средства прямого и непрямого действия?

4.Чем отличаются антигистаминные средства 1 и 2 поколений? Какие лекарственные средства к ним относятся?

5.Показания к применению антигистаминных средств, глюкокортикоидов, стабилизаторов мембраны тучных клеток.

6.Основные нежелательные побочные эффекты противоаллергических средств.

7.Принцип купирования анафилактического шока.