Диуретики с преимущественным действием в восходящей части

петли Генле (петлевые диуретики). Являются мощными (сильными) мочегонными средствами, эффективными при пероральном и парентеральном применении. ЛС тормозят реабсорбцию воды, хлоридов и натрия. Значительно возрастает выведение с мочой кальция и магния, в меньшей степени – выведение калия и гидрокарбонатов. Показаны при отеках различного происхождения, гипертензивных кризах, отравлениях.

Фуросемид проявляет быстрый и сильный мочегонный эффект. При приеме внутрь действие наступает через 30 минут и длится 4-6 часов. При введении в вену диурез увеличивается через 2 мин. Для него характерны быстрое начало и быстрое окончание действия, что следует учитывать при его назначении. Диуретическая активность фуросемида возрастает прямо пропорционально применяемой дозе. Назначают в первой половине дня.

Применяется при отеках легких, мозга, для форсированного диуреза при отравлениях, гипертонических кризах.

При длительном использовании фуросемида могут развиться гипокалиемия и гипохлоремический алкалоз, нарушение слуха. Лечение фуросемидом рекомендуется проводить на фоне диеты, богатой солями калия (изюм, курага, картофель, морковь, свекла, фасоль, горох, овсяная крупа и др.) или принимать ЛС калия: «Панангин», «Аспаркам», калия оротат и др. Можно назначить вместе с калийсберегающими диуретиками.

Противопоказания к назначению: тяжелая почечная недостаточность, поражение печени, беременность, гипокалиемия. Нельзя сочетать с сердечными гликозидами, глюкокортикоидами, лекарственными средствами, оказывающими нефротоксическое действие (аминогликозиды, цефалоспорины и др.)

Торасемид (диувер) в меньшей степени, чем фуросемид, вызывает гипокалиемию, при этом проявляет большую активность и действует олее продолжительно. Применяется при отеках, вызванных сердечной недостаточностью, заболеваниями почек и печени.

Диуретики, действующие на начальную часть дистального канальца. Являются высокоэффективными диуретиками, действующими при назначении через рот. Снижают активную реабсорбцию хлора и пассивную реабсорбцию натрия и воды в восходящем отделе петли Генле. Мочегонный эффект при длительном применении, как правило, не снижается.

Показания к применению: отеки, возникающие при сердечной, почечной и печеночной недостаточности, артериальная гипертензия, токсикозы беременных, предменструальные состояния, сопровождающиеся застойными явлениями.

Гидрохлортиазид (гипотиазид, дисалунил) относится к тиазидным диуретикам средней эффективности. При применении внутрь он быстро всасывается. Диуретический эффект развивается в течение 1-2 часов и длится 10-12 часов. Под влиянием дихлотиазида усиливается выделение из организма ионов натрия, калия и хлора, но снижает выделение с мочой кальция, мочевой кислоты и глюкозы. Снижает артериальное давление, его широко используют, как антигипертензивное средство в дозах 0,025; 0,0125. Входит в состав комбинированных препаратов «Аккузид», «Энафрил», «Ко-ренитек», «Ко-сентор», «Лизирет» и др.

Недостатком дихлотиазида является способность вызывать гипокалиемию, гипохлоремию, гипергликемию, гиперкальциемию. Противопоказан при подагре и сахарном диабете.

Клопамид (бринальдикс) по своим свойствам и применению близок к дихлотиазиду. Назначается внутрь и отличается более продолжительным действием – до 18-24 часов. Используется в основном в комбинированных препаратах.

Индапамид (арифон, индап, памид, индапен, индапафон) относится к группе нетиазидных сульфаниламидов. Обладает диуретическим, гипотензивным эффектами. Применяют при артериальной гипертензии. Побочные эффекты: слабость, аллергические реакции. Равел СР, Индитор СР, Индалонг МВ – таблетки индапамида пролонгированного действия, применяемые 1 раз в сутки в утренние часы. Индапамид входит в состав комбинированных препаратов «Арифам», «Нолипрел», «Индаприл», применяемых в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

Диуретики с преимущественным действием в области конечной части дистальных канальцев и собирательных трубок. Калийсберегающие диуретики усиливают выделение натрия и хлора и уменьшают выделение ионов калия.

Спиронолактон (верошпирон, верошпилактон) является конкурентным антагонистом гормона альдостерона и конкурирует с последним за связывание с рецептором в цитоплазме клеток эпителия дистальных отделов нефрона. Вследствие этого нарушается альдостеронзависимая реабсорбция натрия из канальцев, одновременно уменьшается секреция и потеря калия с мочой. Мочегонное действие спиронолактона проявляется только на фоне избыточной продукции альдостерона (гиперальдостеронизм).

Диуретический эффект спиронолактона выражен умеренно и проявляется на 2-5 сутки лечения. Для ускорения и усиления диуретического эффекта одновременно назначают другие диуретики, при этом значительно усиливается выделение натрия, а выделение калия задерживается.

Показания к применению: отеки при сердечной недостаточности, цирроз печени, артериальная надпочечниковая гипертензия, гиперальдостеронизм.

Нежелательные побочные эффекты: тошнота, головокружение, сонливость, сыпь, импотенция.

Триамтерен также обладает калийсберегающим эффектом, блокирует Na⁺ К⁺АТФазу. Диуретический эффект развивается через 2-3 часа после приема и удерживается в течение 12 часов. Применяется в составе комбинированного ЛС «Триампур композитум».

Ингибиторы карбоангидразы. Ацетазоламид (диакарб), ингибируя фермент карбоангидразу, уменьшает образование угольной кислоты в эпителии почечных канальцев. Возрастает выведение натрия, воды, калия и бикарбонатов с мочой, увеличивается рН мочи. В целом мочегонное действие слабое, как самостоятельный диуретик назначается мало. В основном применяется для борьбы с алкалозом (сдвиг кислотно-щелочного равновесия в щелочную сторону), а также в лечении глаукомы. Назначают по 1 таблетке утром еджедневно или через день.

Диуретики с преимущественным действием на клубочек. Аминофиллин (эуфиллин) – комбинация алкалоида теофиллина с этилендиамином, придающим алкалоиду растворимость в воде. Диуретический эффект эуфиллина связывают преимущественно с улучшением почечного кровотока и повышением объема клубочковой фильтрации. Действие лучше выражено в том случае, когда задержка жидкости в организме обусловлена недостаточностью сердца, нарушениями общего и почечного кровообращения. Мочегонный эффект оказывается полезным, поскольку разгружает сосудистое русло от избытка жидкости, чем облегчает работу сердца.

Растительные диуретики. Мочегонное действие оказывают также ЛС ряда растений: почечный чай, василек синий, можжевельник обыкновенный, толокнянка, брусника, хвощ полевой, береза, горец птичий (спорыш) и др. Эти растения содержат гликозиды, сапонины, эфирные масла, присутствием которых и объясняется мочегонное действие. Обладают они также противовоспалительными, спазмолитическими, антисептическими свойствами. Практически не влияют на ионный обмен (табл.16).

Таблица 16. Формы выпуска и способы применения ЛС

 

Название ЛС, синонимы	Форма выпуска	Способы применения
Furosemidum	Таблетки 0,02; 0,04 Ампулы 1% раствор – 2 мл	По 1 таблетке утром В мышцу по 2-3 мл В вену медленно
Hydrochlothiazidum (Hypothiazidum)	Таблетки 0,025; 0,1	По 1 таблетке утром до еды
Indapamidum (Arifonum)	Драже (капсулы) 0,0025	По 1 драже утром до еды
Spironolactonum (Verospironum)	Таблетки 0,025; 0,05; 0,1	По 1-2 таблетки 2-4 раза в сутки
Mannitolum (Mannitum)	Флак. 30,0 Флак. 15% раствор – 200 мл; 400 мл; 500 мл	В вену капельно (на растворе глюкозы)

Контрольные вопросы и задания

1.Что такое салуретики?

2.Назовите показания к применению мочегонных средств.

3.Какие рекомендации вы дадите больному при назначении им диуретиков?

4.Назовите диуретики, требующие приема препаратов калия.

5.Какие требования необходимо соблюдать при комбинированном применении гипотензивных средств и диуретиков?

6.Назовите показания к применению осмотических диуретиков.

7.Назовите нежелательные эффекты диуретиков различных групп.

8.Какой диуретик будет эффективен при сниженном уровне альдостерона?