Пероральные противодиабетические средства

 

Поджелудочная железа является железой внешней и внутренней секреции. b-клетками островков Лангерганса продуцируется инсулин, который регулирует углеводный обмен и обладает выраженным гипогликемическим действием. a-клетками продуцируется антагонист инсулина – глюкагон, проявляющий гипергликемические свойства.

Рис. 49 Механизм действия инсулина

 

Механизм сахароснижающего действия инсулина достаточно сложен. Он стимулирует образование гликогена в печени из глюкозы, подавляет образование глюкозы из белков и жиров, стимулирует утилизацию глюкозы тканями в результате увеличения проницаемости мембран клеток для глюкозы. Инсулин стимулирует также синтез белков и жирных кислот (рис.49).

При дефиците инсулина развивается сахарный диабет. Это заболевание проявляется гипергликемией (высокое содержание сахара в крови), глюкозурией (наличие сахара в моче), полиурией (увеличение мочеотделения), полидипсией (жажда).

Количество сахара в крови в норме должно составлять 3,5-5,5 ммоль/л.

Различают сахарный диабет I типа и II типа. Сахарный диабет I типа характеризуется абсолютным дефицитом инсулина. При сахарном диабете II типа наблюдается снижение секреции инсулина и снижается чувствительность к нему тканей.

Для лечения сахарного диабета I типа в настоящее время преимущественно используют инсулин, получаемый методом генной инженерии, который полностью соответствует аминокислотному составу инсулина человека. Современные технологии позволяют получать высокоочищенные инсулины, которые реже вызывают осложнения. Выпускают их во флаконах по 5мл, 10мл, в 1мл содержится 100ЕД (за единицу действия принимается интернациональная единица с активностью 0,04082мг кристаллического инсулина). Вводят их с помощью специальных шприцев или шприц-ручек, которые заправляются картриджами с инсулином. Это создает большее удобство для больных и повышает качество их жизни.

По своим фармакологическим свойствам и длительности действия лекарственные средства инсулина подразделяют на три группы:

1) Короткого действия (нейтральные растворимые инсулины). Могут вводиться под кожу, в мышцу, в вену. Начало их действия при подкожном введении – 20-30 минут, продолжительность – 6-8 часов. Назначаются за 15-20 минут до еды. Их используют в стационаре для быстрого изменения состояния (например, при гипергликемической коме).

К инсулинам короткого действия относятся: Актрапид НМ, Апидра, Инсуман, Инсулрап, Моноинсулин и др.

2) Инсулины средней продолжительности действия являются суспензиями (получают путем добавления к нейтральному растворенному инсулину избытка цинка, белка протамина и др.). Назначаются они под кожу (реже в мышцу), внутривенное введение не допускается. Длительность действия 12-24 часов. К ним относятся инсулины: Протафан НМ, Протамин-инсулин, Ленте, Инсулонг, Инсуман, Генсулин и др. Вызывают аллергические реакции.

3) Длительного действия – суспензии цинкинсулина кристаллического. Длительность действия – 24-36 часов. В экстренных случаях их не применяют. Это ЛС инсулинов: Инсулин детемир, Инсулин гларгин, Ультратард, Суперленте, Лантус и др.

Лекарственные средства инсулина применяют также в небольших дозах при общем истощении, анорексии, фурункулезе, тиреотоксикозе, чрезмерной рвоте беременных, заболеваниях желудка, печени и др.

Нежелательные эффекты: при передозировке инсулина или недостаточном поступлении углеводов с пищей – гипогликемия, сопровождающаяся чувством голода, слабостью, потливостью, онемением губ, языка, головокружением, сердцебиением.

При гипогликемическом состоянии больному необходимо выпить сладкий чай или съесть несколько кусочков сахара, печенье. При гипогликемической коме – в вену ввести 40% раствор глюкозы, в тяжелых случаях – 0,1% раствор адреналина, преднизолон (80-90 мг) или глюкагон.

Часто (особенно при применении инсулинов животного происхождения) возникают аллергические реакции местного и общего характера (отек, покраснение кожи, сыпь, зуд, повышение температуры). В этих случаях показано сменить вид инсулина.

Противопоказаниями к применению инсулина являются: гипогликемия, цирроз печени, острый гепатит, панкреатит, пороки сердца, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нефриты.

Для лечения сахарного диабета II типа используются сахароснижающие средства для перорального приема. Их назначают при сахарном диабете легкой и средней тяжести больным в возрасте старше 35 лет.

По химическому строению и механизму гипогликемического действия они делятся на несколько групп.

Производные сульфонилмочевины стимулируют b-клетки поджелудочной железы и усиливают выброс эндогенного инсулина. При длительном применении развивается резистентность тканей (привыкание), что связано с утратой чувствительности b-клеток к ЛС данной группы и их истощением.

Глибенкламид (манинил, глюкокар, гилемал) по активности значительно превосходит лекарственные средства I поколения, обладает максимальным аффинитетом к рецепторам на b-клетках. Эффект наступает при значительно меньших дозах. Обладает наиболее выраженными кумулятивными свойствами, быстрой всасываемостью, хорошей переносимостью, малой токсичностью. Применяют 1-2 раза в сутки до еды. Дозы устанавливаются индивидуально.

К этой группе относятся также Глипизид (минидиаб, антидиаб), Гликвидон (глюренорм), Гликлазид (диабетон, диадеон, реклид).

Глимепирид (амарил, глибетик) не вызывает истощения b-клеток поджелудочной железы. Применяется 1 раз в сутки. Прием пищи не оказывает значительного влияния на всасывание. Кумуляцией не обладает. Нежелательные эффекты: гипогликемия, тошнота, рвота, боль в животе, лейкопения.

Бигуаниды угнетают образование глюкозы, усиливают утилизацию ее тканями, оказывают антигипергликемическое действие. Они также стимулируют распад и снижают содержание жиров, понижают аппетит, уменьшают всасывание глюкозы из желудочно-кишечного тракта, вызывают значительное снижение массы тела у больных диабетом, страдающих ожирением.

Метформин (сиофор, глюкофаж, глюкомет) хорошо всасывается из кишечника. Усиливает утилизацию глюкозы в печени, мышцах, жировой ткани, тормозит всасывание глюкозы и жиров из кишечника. Принимают ЛС до еды, через 2 часа после еды или во время еды. При его применении исключен риск развития гипогликемии, т.к. препарат не стимулирует секрецию инсулина.

Нежелательные эффекты: тошнота, рвота, диарея, металлический привкус.

Часто назначают совместно с инсулинами, производными сульфонилмочевины. Выпускается комбинированное лекарственное средство – «Глюкоред»,

«Глюкованс».

Производные бензойной кислоты (глиниды) – Репаглинид (новонорм), Натеглинид (старликс). Они стимулируют секрецию инсулина в ответ на прием пищи. С этой целью их назначают внутрь непосредственно перед едой (за 1-30 мин). Из побочных эффектов наиболее вероятны аллергические реакции.

Тиазолидиндионы – Розиглитазон (роглит), Пиоглитазон (пиоглит) - повышают чувствительность инсулинозависимых тканей к инсулину, что связано с сенсибилизаци­ей инсулиновых рецепторов. В отсутствие инсулина эти препараты неэффективны (СД 1 типа). Побочные эффекты: отеки, гиперхолистеренемия.

Ингибиторы α-глюкозидазы – Акарбоза (глюкобай). Является обратимым инги­битором кишечной α -глюкозидазы. В результате алиментарные полисахариды не расщепляются, и нарушается образование и всасывание моносахаридов в кишечнике. Применяется чаще всего в комбинации с другими противодиабетическими средствами.

Побочные эффекты: метеоризм, понос, боли в животе. Указанные эффекты связаны с тем, что не всосавшиеся углеводы ферментируются кишечной микрофлорой с выделением газа (рис.50).

 

 

Рис.50 Эффекты пероральных гипогликемических средств

Ингибиторы дипептидил-пептидазы-4 (ДПП-4). Ситаглиптин (янувия), Линаглиптин (тражента), Вилдаглиптин (г алвус) повышают уровень гормонов инкретинов. Инкретины являются частью внутренней физиологической системы регуляции гомеостаза глюкозы. При повышенном уровне глюкозы крови инкретины способствуют увеличению синтеза инсулина. Применяются для монотерапии СД 2 типа по 1 таблетке независимо от приема пищи, а также в комбинации с другими гипогликемическими средствами: «Джентадуэто», «Гальвус Мет». Возможны гипогликемия, тошнота, рвота.

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1(ГПП-1). Лираглутид(виктоза) стимулирует секрецию инсулина бета-клетками поджелужочной железы. Снижает чувство голода и массу тела. Выпускается в шприц-ручках для подкожного введения (рис.28).

 

Таблица 28. Формы выпуска и способы применения ЛС

Название ЛС, синонимы	Формы выпуска	Способы применения
Somatropinum (Genotropinum, Norditropinum)	Флаконы по 2, 4, 8, 10, 12, 16 ЕД (МЕ) сухого вещества   Шприц-ручки	Перед введением растворить в 2 мл 0,25% раствора новокаина В мышцу (под кожу) 2-3 раза в неделю
Gonadotropinum chorionicum (Ovitrelum)	Флаконы 500, 1000, 1500, 2000, 5000 ЕД (МЕ) сухого вещества	Растворить порошок в растворителе В мышцу (под кожу)
Gonadotropinum menopausum (Menopurum)	Флаконы (ампулы) 75, 150 МЕ	Растворить порошок в растворителе В мышцу (под кожу)
Bromocriptinum (Parlodelum)	Таблетки 0,0025, 0,005, 0,01	По ½ - 1 таблетке 2-3 раза в сутки во время или после еды
Oxytocinum	Ампулы по 1мл (в 1мл 5ЕД)	В мышцу В вену капельно на 5% растворе глюкозы
Levothyroxinum (L-Thyroxinum, Euthyroxum)	Таблетки 0,000025; 0,00005; 0,0001; 0,00015	По 1-2 таблетки в сутки утром
“Thyeotomum”	Официнальные таблетки	По 1-2 таблетки в сутки натощак
Thiamazolum (Mercazolilum)	Таблетки 0,005	По 1-2 таблетки 1-2 раза в сутки после еды
Parathyreoidinum	Ампулы по 1 мл	Под кожу, в мышцу по 1 мл
Insulin Astrapid HM	Флак. по 10 мл (1мл – 100ЕД)	Под кожу, мышцу 3 раза в сутки
Insulin Ultratard	Флак. по 1 мл (1мл – 100ЕД)	Под кожу 1-2 раза в сутки
Glibenclamidum (Maninilum)	Таблетки 0,005	По 1 таблетке 1-2 раза в сутки натощак или через 2 часа после еды
Metforminum (Sioforum)	Таблетки 0,5; 0,85; 1,0	Утром натощак по 1 таблетке
Pioglitazonum (Pioglitum)	Таблетки 0,015; 0,03	По 1-2 таблетке 1 раз в сутки независимо от приема пищи
Sitagliptinum (Januvia)	Таблетки 0,025; 0,1	По 1-2 таблетки 1 раз в сутки независимо от приема пищи

Контрольные вопросы и задания

1.Основное применения соматотропина, его влияние на обмен веществ.

2.Назовите показания к применению ЛС задней доли гипофиза.

3.Фармакологические свойства и применение тиреоидных и антитиреоидных ЛС.

4.Действие паратиреоидина и его аналогов на обмен кальция и фосфора. Применение.

5.Объясните фармакодинамику препаратов инсулина (действие на углеводный обмен, применение, принципы дозировки, классификация, способы введения).

6.Классификация препаратов инсулина.

7. В каких случаях применяют синтетические гипогликемические средства? Их классификация, механизм действия.

8.Помощь при гипогликемической коме.