Гормональные лекарственные средства коры надпочечников

 

Кора надпочечников продуцирует более сорока гормонов, которые называются кортикостероидами. Они делятся на три группы:

– глюкокортикоиды, регулирующие в основном углеводный и белковый обмены (кортизон, гидрокортизон);

– минералокортикоиды, регулирующие в основном водно-солевой обмен (альдостерон, дезоксикортикостерон);

– кортикостероиды с андрогенной и эстрогенной активностью (половые гормоны).

При гипофункции коры надпочечников развивается болезнь Аддисона, которая характеризуется мышечной слабостью, уменьшением массы тела, гиперпигментацией («бронзовая болезнь»), нарушением белкового, углеводного и водно-солевого обменов.

Глюкокортикоиды обладают широким спектром действия. Активно влияют на углеводный и белковый обмены, несколько меньше на липидный и водно-солевой. Со стороны углеводного обмена это проявляется повышением сахара в крови (иногда и в моче). Они активируют гликонеогенез (образование глюкозы из белков и жиров), снижают утилизацию глюкозы тканями, способствуют накоплению глюкозы в печени. Глюкокортикоиды задерживают синтез белков и ускоряют их распад (катаболический эффект).

Влияние на водно-солевой обмен глюкокортикоидов проявляется в задержке ионов натрия и воды и выведении ионов калия. Они снижают всасывание ионов кальция, вызывают деминерализацию костей и остеопороз, у детей нарушается формирование тканей, рост.

Влияя на липидный обмен, вызывают перераспределение жира: в одних тканях происходит усиление процессов липолиза (конечности), при этом возрастает количество свободных жирных кислот в плазме крови, а в других тканях происходит усиление процессов липогенеза (верхняя часть туловища, лицо - "лунообразное лицо", шея - "горб буйвола"). В крови возникает гиперхолестеринемия.

 

 

Таблица 29. Метаболические эффекты кортикостероидов

Эффект	Следствие эффекта при длительном приеме больших доз
Глюкокортикоидные эффекты
Снижение уровня кортикотропина (АКТГ)	Угнетение функции и атрофия коры надпочечников
Снижение захвата глюкозы тканями Повышение глюконеогенеза Повышение уровня глюкозы в крови	Развитие стероидного сахарного диабета
Повышение катаболизма белка	Мышечное истощение, истончение кожи
Снижение синтеза белков (антител)	Повышение восприимчивости к инфекциям
Повышение катаболизма костной ткани	Задержка роста костей (у детей) и остеопороз
Повышение секреции НСl и пепсина	Изъязвление слизистой оболочки желудка и пище­вода
Перераспределение жира с верхних и нижних конечностей на туловище и лицо	Округление и покраснение лица (лунообразное лицо).
Возбуждение ЦНС	Стероидные психозы (от эйфории до депрессии)
Минералокортикоидные эффекты
Повышение реабсорбции Na^+	Задержка в организме натрия и воды. Гипокалиемия миямия.
Повышение экскреции К^+ и Н^+	Артериальная гипертензия. Мышечная слабость

 

Глюкокортикоиды оказывают противошоковое, противовоспалительное, противоаллергическое, иммунодепрессивное действие. Противовоспалительное действие обусловлено угнетением активности фосфолипазы А₂ и стабилизацией мембран клеток, снижением образования простагландинов и лейкотриенов. Противоаллергический эффект связан со стабилизацией тучных клеток и препятствием их дегрануляции. Иммуносупрессивное действие проявляется в снижении количества лимфоцитов, снижении уровня иммуноглобулинов, угнетении фагоцитоза. Повышением АД из-за увеличения концентрации катехоламинов в крови и сужения сосудов определяется противошоковое действие.

Основными показаниями к применению глюкокортикоидов является ревматизм, коллагенозы, ревматоидный артрит, полиартрит, бронхиальная астма, кожные аллергические заболевания (нейродермиты, экзема, дерматит и др.), острый лейкоз, системная красная волчанка, профилактика и лечение шоков различного происхождения. На основании иммунодепрессивного действия глюкокортикоиды используются при трансплантации органов и тканей для подавления реакции отторжения, а также при различных аутоиммунных заболеваниях.

Из природных глюкокортикоидов практическое применение нашли кортизон и гидрокортизон. Выпускают Кортизона ацетат, который применяют внутрь и внутримышечно. В вену кортизона ацетат вводить нельзя, т.к. он практически не растворим в воде, и образуется суспензия. Он влияет на углеводный и белковый обмены, слабее – на водно-солевой обмен. Действие после однократного приема внутрь продолжается 6-8 часов, после введения в мышцу – 8-12 часов.

Гидрокортизон по действию на организм близок к кортизону, но несколько более активен.

Гидрокортизон для приема внутрь применяется редко. Используется главным образом для изготовления гидрокортизоновой мази, входит в состав аэрозолей.

Гидрокортизона ацетат практически нерастворим в воде. Применяется наружно в виде мази при аллергических заболеваниях кожи, в виде суспензии вводится в мышцу, в полость суставов, оказывая при этом сильное противовоспалительное действие без общих побочных эффектов.

В глазной практике при конъюнктивитах, блефаритах, кератитах и других заболеваниях применяют 0,5% глазную мазь.

Гидрокортизона сукцинат (солю-кортеф) выпускают в виде натриевой соли для инъекций. Применяют при острой недостаточности надпочечников при бронхоастматическом статусе, для профилактики и лечения шоков и других острых состояниях.

Гидрокортизона бутират выпускается под названием Латикорт и Локоид в виде мази, крема и лосьона. Применяют при экземе, дерматитах, псориазе.

Получен ряд синтетических аналогов природных глюкокортикоидов. Эти соединения более активны, действуют в меньших дозах, слабее влияют на минеральный обмен.

Преднизолон в 3-5 раз активнее кортизона ацетата. В несколько меньшей степени, чем гидрокортизон, задерживает в организме ионы натрия. В связи с этим нежелательные эффекты при его назначении наблюдаются реже, чем у гидрокортизона и кортизона. Эффективен при приеме внутрь в таблетках. Для местного применения выпускают 0,5% преднизолоновая мазь, в глазной практике – 0,3% мазь.

Метилпреднизолон (метипред, медрол) – аналог преднизолона, практически не обладает минералокортикоидной активностью. Метилпреднизолон обладает большей способностью накапливаться в воспаленных тканях, чем в нормальных. В отличие от преднизолона, метилпреднизолон в меньшей степени вызывает атрофию кожи, мышц, остеопороз костей, поэтому он больше подходит для длительного приема. Подбор дозы производится индивидуально.

Назначают внутрь, в острых случаях – в мышцу или в вену в виде натрия сукцината (солу-медрол), в полость суставов в виде ацетата пролонгированного действия (депо-медрол). В виде метилпреднизолона ацепоната (адвантан) выпускается в виде мази.

Дексаметазон и триамцинолон – фторсодержащие производные преднизолона. Фторированные производные плохо всасываются из мазевых форм через кожу и слизистые оболочки, оказывают в основном местный эффект, при их назначении снижается риск развития побочных эффектов.

Дексаметазон оказывает сильное противовоспалительное действие. В 7 раз активнее преднизолона и в 35 раз активнее кортизона. ЛС хорошо переносится, в терапевтических дозах мало влияет на минеральный обмен и не вызывает задержки натрия и воды в организме. Препарат рекомендуется применять кратковременно, только при обострении заболевания и непереносимости преднизолона. Выпускают в таблетках, инъекциях, глазных каплях (Максидекс, Макситрол).

Триамцинолон (полькортолон, кеналог, белцинолон, трикортал) по химическому строению и действию близок к дексаметазону. Выпускается в инъекциях, таблетках, мазях.

Бетаметазон является производным дексаметазона и гидрокортизона. Применяют наружно (мазь, крем, лосьон), внутрь (таблетки) и парентерально (суспензии в ампулах и флаконах – Дипроспан, Целестон).

По длительности действия глюкокортикоиды различают:

Короткого действия (5-12 часов) – гидрокортизон, кортизон;

Средней продолжительности действия (12-30 часов) – преднизолон, метилпреднизолон;

Длительного действия (36-72 часа) – триамцинолон, бетаметазон, дексаметазон. Бетаметазон выпускается в виде ЛС Дипроспан для длительного лечения заболеваний суставов.

Глюкокортикоиды широко используются при различных кожных заболеваниях. Для этой цели выпускаются различные мази, кремы, пасты: Триамцинолон (фторокорт), Флуоцинолон (флуцинар, синалар, синафлан, синаф), Бетаметазон (целестон, целестодерм), Клобетазол (кловейт), Мометазон (элоком, момедерм), комбинированные «Тридерм», «Оксикорт», «Лоринден-А», «Лоринден-С», «Бетасалицилик», «Бетасалин», «Бетадерм» и др.). Они обладают высокой противовоспалительной, противоаллергической и противозудной активностью. Они плохо всасываются с кожи и практически не оказывают резорбтивного действия. В ЛОР практике и офтальмологии используются глазные и ушные капли «Софрадекс», «Гаразон», «Полидекса», «Неладекс», «Тобрадекс», «Дексатобром», «Гентадекс», «Неомед», «Вигадекса», Флутиказона фуроат (авамис, фликсоназе, назонекс, назофан).

К препаратам глюкокортикоидов, которые плохо всасываются через покровные ткани, относится также Беклометазона дипропионат. Он применяется в виде ингаляций главным образом при бронхиальной астме. Выпускается в виде аэрозолей Беклокорт, Беклат, Альдецин, Беклоджет, Беклазон-эко и др. Входит в состав аэрозоля «Беклосол» в сочетании с сальбутамолом. Применяются также аэрозоли Будесонида (пульмикорт), Флунисолида (ингакорт), Флутиказона (фликсотид, селефлу), Циклесонида (альвеско). Их назначают для базисной терапии бронхиальной астмы, часто в сочетании с бронходилататорами: «Серетид», «Тевакомб», «Фостер», «Эирфлюзал». Побочные эффекты - охриплость голоса, ощущение раздражения в горле, кашель, кандидоз полости рта и верхних дыхательных путей.

Глюкокортикоиды являются во многих случаях весьма ценными, но далеко небезопасными лекарственными средствами. Длительное их применение часто сопровождается нежелательными, нередко тяжелыми нежелательными побочными эффектами: кортикоидная зависимость, ожирение, гипокалиемия, мышечная слабость, гипертензия, отеки, гипергликемия, остеопороз и патологические переломы костей, нервно-психические нарушения (бессонница, эйфория), ожирение, истончение кожи, задержка роста у детей, катаракта, стероидный диабет, снижение иммунитета и сопротивляемости к инфекциям, угнетение коллагенобразующих процессов, появление стероидных пептических язв, тератогенный эффект и др. (табл.29).

Применение глюкокортикоидов должно проводиться только при наличии четких показаний и под тщательным контролем врача. При длительном применении гормонов дозы их должны снижаться постепенно, внезапное прекращение опасно, может развиться острая надпочечниковая недостаточность.

С учетом циркадного ритма секреции эндогенных кортикостероидов при непрерывной терапии максимальную дозу ЛС глюкокортикоидов перорально необходимо принимать утром (или 2/3 суточной дозы утром около 8 часов после еды и 1/3 – днем).

При кратковременной терапии глюкокортикоиды в максимальных дозах вводятся однократно или в течение нескольких дней. Синдром отмены при этом не успевает развиться. Используется при шоке, системных аллергических реакциях, астматическом статусе и ряде других неотложных состояниях.

Для снижения нежелательных эффектов иногда используются прерывистые схемы лечения. Пульс-терапия – быстрое (в течение 30-60 мин.) внутривенное введение больших доз глюкокортикоидов (около 1г) 1 раз в день на протяжении 3 суток. С этой целью чаще всего используют метилпреднизолон в виде солу-медрола.

Для уменьшения побочных явлений во время лечения требуется назначение диеты, богатой полноценными белками, калием, кальцием, витаминами, с ограничением поваренной соли. Рекомендуется прием иммуностимуляторов.

Противопоказаны глюкокортикоиды при тяжелых формах гипертонической болезни, недостаточности кровообращения, психозах, язвенной болезни желудка, остеопорозе, сахарном диабете, беременности.

 

Минералокортикоиды

Регулируют водно-солевой обмен, способствуют задержке в организме натрия, хлоридов и воды и ускоряют выведение калия. Увеличивают гидрофильность тканей, повышают артериальное давление, а также тонус и работоспособность скелетных мышц.

Углеводный обмен минералокортикоиды изменяют незначительно. Противовоспалительные и противоаллергические свойства у них отсутствуют.

С лечебной целью применяют Дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА). Применяют в таблетках под язык, в виде масляного раствора в ампулах. Показан при недостаточности коры надпочечников, болезни Аддисона, миастении, атонии кишечника.

Флудрокортизон (кортинефф) обладает аналогичным действием. Выпускается в таблетках, глазных мазях. Доза подбирается индивидуально.

Побочные эффекты связаны с чрезмерной задержкой в организме ионов натрия и воды: появляются отеки, повышается давление.

Противопоказаны при гипертензии, сердечной недостаточности, атеросклерозе, стенокардии, циррозе печени, нефрите и нефрозе.