Этиология и патогенез гепатитов. Основные синдромы при патологии печени.

Гепатиты — воспаление печени — обычно возникают в результате вирусной инфекции или интоксикации.

Согласно Мексиканской классификации заболеваний печени (1876 г.) выделяют острые и хронические гепатиты.

Острые гепатиты — острые воспалительные заболевания печени различной этиологии (вирусные, алкогольные, лекарственные и др.), протекающие с выраженным цитолитическим и часто с мезенхемально-воспалительным синдромом; у некоторых больных развивается желтуха. Обычно острые гепатиты заканчиваются благоприятно, небольшая часть переходит в хронические и очень малая (молниеносные формы) может заканчиваться летально.

Вирусные гепатиты А и Е относятся к заболеваниям с фекально-оральным механизмом передачи инфекции и обратимым течением. Носительство и переход в хроническую форму, как правило, не наблюдается. Заражение вирусом А реализуется водным, пищевым и контактно-бытовым путями передачи. Вирусный гепатит А (болезнь Боткина) имеет сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период, и после перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет, обусловленный антителами антиHAV-IgG.

Гепатиты В, С, D имеют парентеральный механизм передачи возбудителя. Вирусный гепатит В может протекать в форме моно- или микст-инфекции.

Пути передачи:

1. Естественные:

ü половой (при половых контактах, особенно гомо- и бисексуальных);

ü вертикальный (от матери плоду);

ü бытовое инфицирование через предметы личной гигиены.

2. Искусственный — проникновение вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при различных манипуляциях (операции, инъекции, эндоскопические процедуры и др.).

 

Все вирусные гепатиты при манифестном течении (медленную (в течение многих месяцев и лет) проходят 4 периода:

1. Инкубационный (2–26 недель).

2. Продромальный, или преджелтушный (неспецифические симптомы).

3. Желтушный (период развернутой клинической картины).

4. Период реконвалесценции (выздоровление).

 

Клинико-морфологические формы острого вирусного гепатита:

1. Циклическая желтушная.

2. Безжелтушная (80% вирусного гепатита С и 70% вирусного гепатита В).

3. Субклиническая (инаппарантная) (Инаппарантная форма (от лат. inapparante — скрытый, невидимый) — острая бессимптомная инфекция, протекающая при полном отсутствии клинических и биохимических признаков гепатита, который обнаруживается лишь закономерной динамикой маркеров острой вирусной инфекции).

4. Молниеносная или фульминантная (с массивным прогрессирующим некрозом гепатоцитов).

5. Холестатическая (с вовлечением в процесс мелких желчных протоков).

 

Исходы острых гепатитов:

1. Полное выздоровление.

2. Выздоровление с остаточными явлениями.

3. Переход в хронический гепатит.

4. Развитие цирроза печени.

5. Риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы.

Хронический гепатит — диффузное воспалительно-дистрофическое хроническое поражение печени различной этиологии, морфологически характеризующееся дистрофией печеночных клеток, гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом портальных трактов, гиперплазией звездчатых эндотелиоцитов при сохранении дольковой структуры печени.

Классификация (С.Д. Подымова, 1993):

1. Вирусный гепатит (В, С, D).

2. Лекарственный гепатит.

3. Токсический гепатит.

4. Алкогольный гепатит.

5. Генетически детерминированный или метаболический гепатит (при болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе).

6. Идиопатический (аутоиммунный и др.).

7. Неспецифический реактивный гепатит.

8. Вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холестазе.

 

Этиология. Этот параметр заложен в уже названной Мексиканской классификации. Это, прежде всего, вирусная инфекция. Вирусы A, B, C, D (Е). Естественно, что названные возбудители ассоциированы, прежде всего, с острым гепатитом, но грань между острыми и хроническими заболеваниями печени пока что только временная.

Если вирусы А, В, С, Е, способны сами вызывать гепатит, то вирус дельта (D), состоящий из внутреннего белка или собственно D-антигена, односпиральной РНК и наружной оболочки, представленной НВ-антигеном, является дефектным вирусом, не способным к самостоятельному размножению. Недостающие ему функции он восполняет за счет синтетических процессов, осуществляемых вирусом гепатита В.

Вирус гепатита С часто приводит к развитию хронического гепатита, который может прогрессировать в цирроз и гепатоцеллюлярный рак.

Вторая этиологическая группа — алкогольные гепатиты.

Прежде чем обсуждать механизмы повреждения вирусной природы необходимо выяснить возможные варианты взаимоотношения вируса и клетки организма.

Первый вариант — литическая инфекция. Вирус проникает в клетку, где он освобождается от белковой оболочки и повреждает клеточный цитоплазматичеекий аппарат. В клетке синтезируется вирусный геном, и начинается размножение вируса. Вначале этот процесс идет внутри клетки, затем вирус выходит из клетки с повреждением самой клетки и ее гибелью. Это наиболее тяжелый вариант, так как идет образование большого количества антигенов, сопровождающееся гибелью собственных клеток и запуском иммунной реакции, носящей характер, как обычного иммунного ответа, так и образования большого числа аутоантигенов в связи с гибелью гепатоцитов. Таким образом, формируется аутоиммунный процесс.

Второй вариант заключается в персистенции инфекции. Вирус также проникает в клетку, также освобождается от белковой оболочки, также происходит узурпация аппарата клетки, но при этом, наряду с делением частиц вируса и образованием новых клеток, одновременно осуществляется и деление самой клетки. Особенностью процесса является сохранение вируса, а также частиц, внутри клетки. То же наблюдается при делении клетки: в каждой дочерней клетке оказываются частицы вируса, а выход, как в первом варианте, осуществляется только из отдельных клеток. Таким образом, этот вариант связан с образованием меньшего количества антигена, он идет с гораздо менее выраженной аутоиммунной реакцией. Острота таких процессов гораздо меньшая.

Третий вариант — латентная инфекция. Также происходит проникновение вируса в клетку, освобождение от белковой оболочки, включение генома вируса в ядро. Далее сама клетка при своем делении копирует и себя, и вирус. Образуется большое количество клеток печени или любого друга органа, куда проник вирус, с сохранением вируса в клетке. Такое патентное течение при гепатитах встречается очень часто. Оно может быть неопределенно долгим, латентным, и только на каком-то этапе происходит «взрыв», активация размножения вируса и выброс, т.е. на данном этапе этот вариант становится идентичен первому.

 

Основной мишенью иммунной агрессии при хроническом вирусном гепатите признан НВ Аg, к которому направлена цитотоксичность Т-лимфоцитов, а также антителозависимая клеточная цитотоксичность. Чем ниже супрессорная активность Т-лимфоцитов в отношении торможения миграции макрофагов, тем сильнее выражен их киллерный эффект. Аутоиммунные факторы в патогенезе хронического гепатита — значение AT к печеночно-специфическому липопротеину (anti-LSP) и антигенам мембран печени (anti LM-Ag).

IgA, входящие в комплекс, блокируют хемотаксис и фагоцитоз. И то, и другое ведет к нарушению очищения от ИК (иммунных комплексов), т.е. к нарушению их элиминации. Образование комплексов, включающих IgG и IgM, также нарушает их клиренс, и, кроме того, стимулирует активацию комплемента. Это, в свою очередь, приводит к освобождению лизосомальных ферментов; развивается тканевая реакция — пролиферация лимфоцитов, ингибиция миграции лимфоцитов и моноцитов. На этом этапе происходит развитие микротромбозов, нарушение микроциркуляции. Формирование микротромбозов — это следствие не только иммунных нарушений, но и других расстройств в системе свертывания крови. Это и участие тромбоцитов, включение тромбоцитарных факторов и фактора Хагемана. Микротромбозы сопровождаются микронекрозами, поэтому при исследовании ткани эту картину можно увидеть. Наличие некроза индуцирует банальное вторичное реактивное воспаление.

Весь процесс внедрения вируса, образования AT, развития иммунной фазы воспаления и даже второй фазы — фазы нарушенной микроциркуляции, носит латентный характер, и выявить его можно только при проведении специальных исследований. Симптоматика начинается с момента воспаления.

 

 

===================================

Гепатиты —поражения печени воспалительного и/или иммуновоспалительного характера. Наиболее часто гепатиты возникают в результате вирусной инфекции или гепатотропной интоксикации.

Социальная значимость и экономический ущерб, наносимый вирусными гепатитами, очень высоки, что и определяет их как важную проблему здравоохранения. В частности, гепатитом А ежегодно заболевают более 1 млн человек, а число носителей вируса гепатита В превышает 1 млрд.

Вирусные гепатиты — группа полиэтиологичных вирусных поражений печени с различными механизмами и путями передачи возбудителей.

Клинико-морфологическая картина заболеваний характеризуется преимущественным развитием диффузного воспалительного процесса в печёночной ткани с соответствующими астеновегетативными и общетоксическими проявлениями, желтухой, гепатоспленомегалией и рядом возможных внепечёночных поражений (артриты, узелковые периартерииты, гломерулонефриты и т.д.).

Причиной вирусного поражения печени могут быть различные вирусы (например, возбудитель жёлтой лихорадки или герпесвирусы). Однако развитие тяжёлого, клинически манифестного поражения печени при этих инфекциях либо непостоянно, либо возникает только у пациентов с иммунодефицитами.

К возбудителям вирусного гепатита относят вирусы различных таксономических групп; всех их отличает способность вызывать преимущественно специфические поражения клеток печени.

В настоящее время выделяют восемь типов возбудителей вирусного гепатита, обозначаемых заглавными латинскими буквами, соответственно, от A до G и вирус TTV.

Пути передачи вируса-возбудителя гепатита:

 Парентеральный путь передачи возбудителя характерен для вирусных гепатитов B, C, D, G. Это происходит при:

 трансфузии крови и её препаратов, гемодиализе, инъекциях, оперативных вмешательствах;

 половых контактах с инфицированными вирусом гепатита В, С, D;

 рождении детей матерями, инфицированными вирусом гепатита B, C, D, G.

 тесных бытовых контактах с членом семьи, инфицированным вир.гепатита B, C, D, G.

 Энтеральный (фекально-оральный)путь передачи вируса. Характерен для вирусных гепатитов A и E. Они возникают при:

 контакте с больным за 15–60 сут до начала заболевания;

 проживании в эпидемиологически неблагополучном районе;

 групповой заболеваемости с формированием эпидемических очагов в детских и молодёжных коллективах.

===============================================================

Гепатиты характеризуются диффузным воспалением ткани печени. Среди гепатитов различают первичные (самостоятельные нозологические формы) и вторичные (развиваются при других заболеваниях).

Первичные гепатиты по этиологии чаще бывают вирусными, алкогольными, лекарственными, аутоиммунными. По течению делятся на острые и хронические.

Острый гепатит характеризуется дистрофическими и некробиотическими изменениями в гепатоцитах, реактивными изменениями в межуточной ткани с образованием воспалительных инфильтратов в строме, а также сосудистой реакцией, характерной для воспаления.

Вирусные гепатиты А и Е относятся к заболеваниям с фекальнооральным механизмом передачи инфекции и обратимым течением. Носительство и переход в хроническую форму, как правило, не отмечаются. Заражение вирусом А реализуется водным, пищевым и контактно-бытовым путями передачи. Среди заболевающих около 80% - дети младше 15 лет. Вирусный гепатит А (болезнь Боткина) имеет сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет, обусловленный антителами антиHAV-IgG.

Гепатиты В, С, D имеют парентеральный механизм передачи возбудителя. Вирусный гепатит В может протекать в форме моно или микст-инфекции. По данным ВОЗ, гепатитом В страдает более 2 млн человек во всем мире, число носителей - более 350 млн.

Пути передачи могут быть естественными и искусственными.

Естественные пути передачи инфекции:

1) половой - при половых контактах, особенно гомо- и бисексуальных;

2) вертикальный - от матери плоду;

3) бытовое инфицирование через бритвенные, маникюрные приборы, зубные щетки и др.

Искусственный путь передачи - проникновение вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при различных манипуляциях (операции, инъекции, эндоскопические процедуры, татуаж и др.).

Группу риска по гепатиту В составляют наркоманы; медицинские работники, имеющие контакт с кровью больных (стоматологи, лаборанты, акушеры-гинекологи, хирурги и др.); люди, ведущие беспорядочную половую жизнь, гомосексуалисты, а также лица, увлекающиеся татуажем, пирсингом и т.д.

Источники инфекции, механизм и пути передачи гепатита С во многом сходны с вирусом гепатита В. Чаще всего заражение происходит при переливании крови и ее препаратов. Наиболее многочисленную группу риска составляют наркоманы с парентеральным использованием наркотиков. Передача возбудителя в быту при гетеро- и гомосексуальных контактах, от инфицированной матери к новорожденному может иметь место, но реализуется реже, чем при вирусном гепатите В.

Все вирусные гепатиты при манифестном течении проходят четыре периода:

1. Инкубационный (от 2 до 26 недель).

2. Продромальный (преджелтушный) - выявление неспецифических симптомов.

3. Желтушный - период развернутой клинической картины.

4. Период реконвалесценции.

Выделяют следующие клинико-морфологические формы острого вирусного гепатита:

1. Циклическая желтушная (классическое проявление вирусного гепатита).

2. Безжелтушная (80% вирусного гепатита С и 70 % вирусного гепатита В).

3. Субклиническая (инаппарантная).

4. Молниеносная или фульминантная (с массивным прогрессирующим некрозом гепатоцитов).

5. Холестатическая (с вовлечением в процесс мелких желчных протоков).

Исходы острых гепатитов:

1. Полное выздоровление.

2. Выздоровление с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия желчных путей, гепатофиброз).

3. Переход в хронический гепатит.

4. Развитие цирроза печени.

5. Риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы.

 

Хронические гепатиты. О хронических гепатитах говорят в том случае, если острый гепатит длится более 6 месяцев без заметного улучшения. Длительность его течения - месяцы, годы, десятки лет.

Хронический гепатит - диффузное воспалительно-дистрофическое хроническое поражение печени различной этиологии, морфологически характеризующееся дистрофией печеночных клеток, гистиолимфоплазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом портальных трактов, гиперплазией звездчатых эндотелиоцитов при сохранении дольковой структуры печени.

Хронический гепатит является самостоятельной нозологической единицей, но может быть частью какого-либо другого заболевания, например системной красной волчанки (в этом случае его рассматривают как синдром).

Кроме того, необходимо разграничивать хронический гепатит и неспецифический реактивный гепатит, являющийся синдромом различных патологических процессов, в частности заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак желудка, панкреатит и др.). Течение неспецифического реактивного гепатита зависит от основного заболевания. Прогноз обычно благоприятный.

Международным конгрессом гастроэнтерологов, состоявшимся в Лос-Анджелесе в 1994 г., предложена классификация хронических гепатитов с учетом этиологии, степени активности и стадии хронизации процесса.

С учетом особенностей этиологии предложено выделять 4 вида хронических гепатитов: вирусный, аутоиммунный, лекарственный, криптогенный (неизвестной этиологии, идиопатический). Но, как видно из приведенной классификации, среди этиологических форм хронического гепатита отсутствуют такие виды, как алкогольный, наследственный, смешанный.

В России достаточно широкое распространение получила классификация, предложенная в 1993 г. С.Д. Подымовой, которая выделяет 8 типов хронического гепатита:

1. Вирусный гепатит (В, С, D).

2. Лекарственный гепатит.

3. Токсический гепатит.

4. Алкогольный гепатит.

5. Генетически детерминированный или метаболический гепатит (при болезни Вильсона-Коновалова, гемохроматозе).

6. Идиопатический (аутоиммунный и др.).

7. Неспецифический реактивный гепатит.

8. Вторичный билиарный гепатит при внепеченочном холестазе.

Степень активности процесса устанавливают на основании лабораторных ферментных тестов и морфологического исследования биоптата печени. Среди лабораторных тестов наиболее информативно определение активности аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (АсАТ). Кроме того, определяется индекс гистологической активности (ИГА), известный так же, как «индекс Knodell», который учитывает в баллах морфологические компоненты хронического гепатита - некрозы внутридольковые или перипортальные, дистрофию, воспалительные инфильтраты, фиброз.

Исходя из этого выделяют 4 степени активности: 1) минимальная (ИГА - 1-3 балла); 2) слабая (ИГА - 4-8 баллов); 3) умеренная (ИГА - 9-12 баллов); 4) выраженная, тяжелая степень (ИГА - 13-18 баллов).

При определении степени активности процесса необходимо учитывать внепеченочные проявления. У больных могут наблюдаться гломерулонефрит, узелковый периартериит, артралгии и др. Это может маскировать наличие патологии печени.

Стадия хронизации определяется по выраженности и характеру фиброза:

0) без фиброза;

1) слабовыраженный портальный и перипортальный фиброз;

2) умеренный фиброз с портопортальными септами;

3) выраженный фиброз с порто-центральными септами;

4) цирроз печени (рассматривается как необратимая стадия хронического гепатита):

а) с проявлениями портальной гипертензии;

б) с признаками печеночной недостаточности.