Тема: Гепатиты и циррозы печени.

Учебное время: - 2 часа.

Цель занятия: знать: этиологию, клиническую картину, диагностику и лечение хронических гепатитов и циррозов печени; уметь: собрать анамнез, провести внешний осмотр, пальпацию живота, аускультацию сердца и легких; быть ознакомленнымс принципами лечения хронических гепатитов и циррозов печени.

Вопросы для теоретической подготовки:

Определение и этиология хронических гепатитов и циррозов печени. Клинические симптомы хронического гепатита, цирроза печени. Отличие клиники цирроза печени от хронического гепатита. Данные лабораторных исследований. План лечения хронических гепатитов и циррозов печени. Принципы медикаментозной терапии.

Содержание.

Хронические гепатиты – полиэтиологические, диффузные, воспалительные заболевание печени, продолжающиеся без улучшения более 6 месяцев и еще не трансформировавшиеся в цирроз печени.

Циррозы печени– диффузные, прогрессирующие поражения печени, характеризующиеся разви­­­тием соединительной ткани с нарушением архитектоники печени и узловой трансформацией ее паренхимы,

Этиология хронических гепатитов и циррозов во многом сходна. В этиологии этих заболеваний играют роль следующие факторы:

- Около 70% хронических гепатитов и циррозов пе­­­чени вирусного происхождения. В хроническую форму чаще переходят острые гепатиты С (в 60-80% случаев) и В (примерно в 10% случаев). Острые вирусные гепатиты А и Е в хроническую форму практически не переходят.

- Алкоголь. В настоящее время изменения в печени, обусловленные алкоголем, трактуются как алкогольная болезнь печени.

- Гепатотоксические вещества – 4-х хлористый углерод, хлорофос, ДДТ и др.

- Лекарственные препараты - изониазид, цитостатики, препараты золота, сульфаниламиды и др.

- Обструкция внепеченочных желчных ходов при желчекаменной болезни, холангитах.

- Метаболические факторы, связаны с нарушением обмена веществ. Например, болезнь

Коновалова-Вильсона при нарушении обмена меди, гемосидероз или гемохроматоз -

при нарушении обмена железа.

- Аутоиммунный гепатит – антителозависимый процесс в печени неизвестной этиологии.

- Выделяют гепатиты и циррозы неустановленной этиологии (криптогенные).

- Длительный венозный застой в печени может привести к циррозу, например, при хронической сердечной недостаточности, синдроме Бадда-Киари.

В 1974 г. предложена Мексиканская классификация. Согласно этой классификации выделяют хронический активный гепатит и хронический персистирующий гепатит (неактивный, доброкачественный); циррозы печени разделяются на макронодулярный (крупноузловой) и микронодулярный (мелкоузловой).

В 1994 году принята Лос-Анджелесская классификация, которая предусматривает этиологию, стадию заболевания, степень активности и функциональное состояние органа.

В клинике хронических гепатитов и циррозов печени выделяют следующие общие симптомы: астено–вегетативный (общая слабость, быстрая утомляемость, плохое настроение, сонливость, нервозность); диспепсический (тошнота, непереносимость жирной пищи и др.); с-м т.н. ²малой печеночной недостаточности² (кровоточивость десен, носовые кровотечения, преходящая желтуха и др.); болевой с-м (тупая боль или тяжесть в правом подреберье).

Хронический гепатит с минимальной активностью

Хонический. гепатит с минимальной активностью (персистирующий) морфологически характеризуется воспалительной инфильтрацией портальных трактов, при этом сохранена целостность пограничной пластинки с отсутствием внутридольковых некрозов.

Течение хронического гепатита с минимальной активностью доброкачественное, не прогрессирует многие годы. Клинически эта форма гепатита характеризуется редкими обострениями. При обострении умеренно выражены астено-вегетативные (общая слабость, быстрая утомляемость) и диспептичекие симптомы (тошнота, горечь во рту), тупая боль или тяжесть в правом подреберье. При осмотре возможна субиктеричность склер. При пальпации и перкуссии печень несколько увеличена, обычной плотности. Функциональные пробы печени у больных хроническим гепатитом с минимальной активностью изменяются незначительно. У части больных имеет место невыраженное повышение общего билирубина, преимущественно за счет прямого, легкая диспротеинемия (незначительное снижение альбуминов и нерезкое повышение глобулинов), повышение АсТ и АлТ, не более трех норм. При лапароскопии: поверхность печени ровная, тускло-серого цвета.

В период ремиссии клинические симптомы отсутствуют или слабо выражены, размеры печени могут оставаться увеличенными. Лабораторные данные без особенностей.

В диагностике, учитывая скудную клиническую картину существенную роль играет биопсия печени

Хронический гепатит c высокой активностью

Хронический гепатит с высокой активностью (активный) морфологически характеризуется распространением воспалительных инфильтратов портальных трактов на паренхиму печени с нарушением целостности пограничной пластинки и внутридольковыми некрозами.

При обострении - ухудшение общего состояния. Зачастую повышение t⁰ тела до фебрильных цифр. Характерен астено-вегетативный синдром: резкая общая слабость, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность, похудание больного. Диспепсический синдром: постоянная тошнота, снижение аппетита, вздутие живота. Боль в области печени или эквивалент их – тяжесть в правом подреберье. Гепатомегалия наблюдается в 100% случаев, печень при пальпации повышенной плотности, но менее плотная чем при циррозах, болезненна, край гладкий, острый. Селезенка увеличивается у 30-50% случаев. Нередко встречается преходящая желтуха, носовые кровотечения. В период обострения наблюдаются такие внепеченочные проявления болезни, как боль в суставах, при этом припухлости и деформации суставов нет. Больные отмечают аменоррею, гинекомастию. Внепеченочные знаки (сосудистые звездочки, “печеночные ладони”) встречаются реже, чем при циррозе печени. При биохимическом исследовании сыворотки крови – выраженная билирубинемия, преимущественно за счет конъюгированного билирубина, увеличивается активность трансаминаз, значительная диспротеинемия с уменьшением количества альбуминов и увеличением глобулинов, патологическое выпадение осадочных проб.

Аутоиммунный гепатит отличается тяжелым, быстропрогрессирующим течением. Болеют преимущественно девушки и женщины в возрасте до 30 лет. В клинической картине наряду с симптомами хронического гепатита с высокой активностью практически всегда лихорадка, арталгии. Хронический аутоиммунный гепатит представляет собой системное заболевание с поражением серозных оболочек и ряда внутренних органов: плевры, миокарда, микрососудов (васкулиты), кишечника (язвенный колит), клубочкового аппарата почек (гломерулонефрит) и др., а также нередко наблюдаются эндокринные нарушения у молодых женщин: кушингоидное лицо, аменоррея, гирсутизм, стрии на животе.

Из дополнительных методов исследования следует отметить нарушение белкового обмена и особенно высокую гипергаммаглобулинемию, повышение уровня билирубина, аминотрансфераз, значительное увеличение СОЭ, в крови нередко обнаруживаются Lе - клетки и антитела к гладкой мускулатуре и специфическому печеночному липопротеину.

Характерным для аутоиммунного гепатита является положительный эффект иммунодепрессивной терапии (преднизолоном, азатиопримом и др.).

Циррозы печени.

При морфологическом исследовании биоптатов печени определяется потеря долькового строения с развитием узлов регенерации и выраженным некрозом гепатоцитов.

В клинической картине цирроза печени выделяют несколько синдромов. Плохое самочувствие, быстрая утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, похудание, а также боль или тяжесть в правом подреберье наблюдаются у большинства больных. Кроме этого у части больных имеют место носовые кровотечения, лихорадка, кожный зуд. При осмотре желтушность кожных покровов, на лице и коже грудной клетки появляются “сосудистые звездочки” (телеангиэктазии), ладонная (пальматорная) эритема - покраснение ладоней и подошв, особенно в области тенара, у мужчин - гинекомастия в основе которых лежит избыток эстрогенов.

Увеличение селезенки характерный объективный признак цирроза печени. Печень вначале увеличена, затем может уменьшаться, что особенно характерно для алкогольного цирроза. Спленомегалия часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся лейкопенией, тромбоцитопенией и анемией. Синдром портальной гипертензии при циррозе постоянен, хотя степень его выраженности зависит от этиологии заболевания и характеризуется варикозным расширением вен в нижней трети пищевода, прямой кишке и/или на передней брюшной стенке (“голова медузы”), а также асцитом и спленомегалией.

Особенностью алкогольного цирроза является то, что первые проявления заболевания появляются позже, в клинической картине преобладают симптомы портальной гипертензии, морфологически это мелкоузловой цирроз печени.

Билиарным циррозом печени болеют преимущественно женщины в возрасте свыше 45 лет. Причиной является длительнопротекающий или часто повторяющийся холестаз на фоне ЖКБ, холангита. В клинике ведущими симптомами являются кожный зуд, желтуха, системный остеопороз при котором могут быть патологические переломы костей. В лабораторных показателях синдром холестаза: увеличение билирубина за счет прямой фракции, повышение щелочной фосфатазы и увеличение холестерина.

В отличие от хронического гепатита с высокой активностью, показатели лабораторных исследований у больных циррозом печени более скудны. Отмечается повышение общего билирубина, преимущественно за счет связанного, диспротеинемия, повышаются показатели осадочных проб, снижается протромбин, увеличивается активность трансаминаз, уровень которых в терминальной стадии цирроза печени почти всегда снижается.

Лечение.

Основная цель лечения хронических диффузных заболеваний печени - остановить или хотябы замедлить прогрессирование заболевания и перерождение его в первичный рак печени.

1. Диета – стол №5.

2. Режим – физический покой на период обострения заболевания (постельный или п/постельный режим).

3. Этиотропная терапия при вирусной этиологии заболевания: противовирусные препараты (интрон А, лаферон и др.).

4. Иммуномодуляторы: тимоген, тимолин, левамизоль.

5. При аутоиммунной агрессии - иммунодепрессанты (азатиоприн, меркаптопурин), глюкокортикоиды (преднизолон).

6. Гепатопротекторы

- экстракты из плодов расторопши пятнистой: легалон, карсил, силибор;

- эссенциальные фосфолипиды (эссенциале);

- гепатопротекторы из других групп (хофитол, гепатофальк, глутаргин и др.)

7. Витамины группы В, С, К, Е.

8. Дезинтоксикационная терапия – энтеродез, нео-гемодез, р-р 5% глюкозы в/в капельно.

9. Препараты улучшающие пищеварения:

а) ферменты поджелудочной железы (панкреатин, фестал, креон);

б) пробиотики (бифи-форм, линекс).

Профилактика хронических гепатитов и циррозов печени определяется этиологией. В настоящее время применяется вакцинопрофилактика гепатита В с иммуноустойчивостью на несколько лет.

План самостоятельной работы:

У курируемых больных собрать жалобы, анамнез болезни и жизни. Провести объективное исследование. Проанализировать данные дополнительных методов исследования. Сформулировать диагноз и наметить план лечения.

 

Контрольные задания:

1. Назвать основные этиологические факторы хронических гепатитов и циррозов печени.

2. Охарактеризовать клиническую картину и данные лабораторных методов исследования при хронических гепатитах с минимальной и высокой активностью.

3. Описать клинику циррозов печени, а также особенность алкогольного и биллиарного цирроза. Лабораторные и инструментальные данные при циррозах печени.

4. Назвать отличительные признаки цирроза печени в сравнении с хроническим гепатитом, дать морфологическую характеристику цирроза печени.

5. Профилактика и лечение хронических гепатитов и циррозов печени.

Оснащение, средства наглядности:

Тесты и ситуационные задачи для выявления конечного уровня знаний.

Литература.

Основная

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. А.Л. Гребенева): Учебник - 5-е изд. - М.: Медицина, 2002.

2. О.Г. Яворский, Л.В. Ющик. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах. – К.: Здоров’я, 2003. – 304 с.

3. Лекции по пропедевтике внутренних болезней.

Дополнительная

1. С.Д. Подымова. Болезни печени. Руководство для врачей. – 2-е изд. – М.: Медицина, 1993. – 544 с.

 

Занятие 22.