Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь FAQ Написать работу КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Тема: Холециститы, холангиты, желчекаменная болезнь.Содержание книги
Поиск на нашем сайте
Панкреатиты. Учебное время: -2 часа. Цель занятия: знать: этиологию, патогенез, клиническую картину, диагностику хронических холециститов, холангитов, желчекаменной болезни и хронических панкреатитов; уметь: собрать анамнез, провести внешний осмотр, пальпацию живота, аускультацию сердца и легких; с принципами лечения указанных заболеваний. Вопросы для теоретической подготовки: Этиология, клинические симптомы, данные лабораторных и инструментальных методов исследований хронического холецистита. Лечение и профилактика. Желчекаменная болезнь: клиника, осложнения, методы диагностики и принципы лечения ЖКБ. Холангиты: клиника, осложнения, диагностика и профилактика, лечение. Хронические панкреатиты: этиология, патогенез, клиника, лабораторные и инструментальные методы диагностики, профилактика и план лечения. Содержание. Хронический бескаменный холецистит Хронический холецистит это воспалительное заболевание желчного пузыря. Хроническим холециститом чаще болеют женщины, соотношение женщин и мужчин 4:1. Наиболее частой причиной развития хронического холецистита является бактериальная инфекция: стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, реже протей, энтерококки. Патогенные микроорганизмы проникают в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным путем. Инфекция из желудочно-кишечного тракта может попасть в желчный пузырь по общему желчному и пузырному протокам - восходящая инфекция, а также из внутрипеченочных желчных ходов - нисходящая инфекция. Определенное значение имеют паразитарные инвазии, чаще всего лямблиоз желчных путей. В патогенезе хронического холецистита выделяют факторы способствующие застою желчи и изменению ее физико-химического состава, а также присоединение инфекции. В клинике обострения заболевания ведущими являются два основных синдрома: дискинезия желчного пузыря и его воспаление. Тип дискинезии определяет характер болевого симптома. При гипермоторной дискинезии, в основе которой лежит спазм желчного пузыря, боли: интенсивные, приступообразные, локализуются в правом подреберье, провоцируются приемом жирной, жареной пищи. При гипомоторной дискинезии, когда желчный пузырь вялый, перерастянутый – боли, как правило, тупые, практически постоянные, усиливающиеся при нарушении диеты. Эквивалентом этой боли может быть чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье. Диспептический синдром проявляется горечью во рту, тошнотой, чувством дискомфорта после жирной пищи. При обострении воспалительного процесса в желчном пузыре появляется познабливание, повышение температуры до субфебрильных цифр. При пальпации живота отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря (в месте пересечения наружного края прямых мышц живота с правою реберною дугою). Нередко отмечается положительный симптом Кери (усиление боли на высоте вдоха при пальпации желчного пузыря), симптом Мерфи (невозможность глубокого вдоха из-за боли при глубокой пальпации в проекции желчного пузыря), симптом Грекова-Ортнера (болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге), симптом Мюсси или френикус-симптом (болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа). В периферической крови во время обострения хронического холецистита наблюдается умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево с увеличением количества палочкоядерных лейкоцитов, ускорение СОЭ. Целесообразно проведение дуоденального зондирования с бактериологическим исследованием желчи. Важное значение в диагностике холецистита имеет исследование физико-химических (литогенных) свойств желчи: цвет, прозрачность, плотность, химическая реакция - рН. При биохимическом исследовании желчи определяют концентрацию холестерина, желчных кислот, фосфолипидов билирубину, вычисляют холато-холестериновый коэффициент. С помощью ультразвукового исследования можно выявить конкременты в полости желчного пузыря, определить толщину стенок, а также деформацию желчного пузыря. Рентгенологические исследования желчного пузыря в настоящее время не столь распространенное. Это холецистография (контрастное вещество принимается во внутрь) или холеграфия (контраст вводится парентерально). Основные принципы лечения больных хроническим бескаменным холециститом: диетотерапия, устранения дискинезий желчного пузыря, противовоспалительная терапия, улучшение процессов пищеварения. Рекомендуются частые приемы пищи (4-5 раз в день), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря. При гипермоторной дискинезии с болевым синдромом рекомендованы спазмолитики – но-шпа, галидор, но-спазм и др.. При гипомоторной дискинезии назначаются преимущественно желчегонные препараты: аллохол, фебихол, лиобил и др. При наличии инфекции в желчном пузыре назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия: тетрациклин, доксициклин, амоксициллин, кларитромицин и др. При нарушенном пищеварении – ферменты поджелудочной железы, содержащие желчь: фестал, дигестал. Желчекаменная болезнь (ЖКБ) ЖКБ (холелитиаз) – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием камней в желчевыводящих путях: в желчном пузыре - холецистолитиаз, в желчных протоках - холедохолитиаз. По своему составу камни делятся на: холестериновые, пигментные, кальциевые и смешанные, которые состоят на 70% из холестерина. В Европе и в Америке чаще встречаются холестериновые камни (80 – 85% случаев). В Азии преобладают пигментные камни. Около 10% населения мира страдает этой патологией. ЖКБ чаще болеют люди в среднем и пожилом возрасте. У женщины ЖКБ встречается чаще чем у мужчин, (соотношение 3:1), что объясняется влиянием женских половых гормонов на литогенность желчи. Имеются данные о связи ожирения с ЖКБ. Повышения литогенности желчи у полных больных является следствием повышенной секреции холестерина. Характер питания влияет на частоту развития ЖКБ. Калорийная и богатая холестерином пища способствует образованию холестериновых камней. У больных сахарным диабетомтакже чаще развивается ЖКБ. В механизме образования холестериновых камней существенную роль играют следующие факторы: застой желчи, нарушения липидного обмена и инфекция. Желчь – сложная жидкость, которая включает в себя: холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды (лецитин), конъюгированный билирубин и другие вещества. В норме все компоненты желчи полностью растворимы в ней. В патологических условиях некоторые из них переходят в нерастворимое состояние и выпадают в осадок, что является предпосылкой образования камней. Патофизиология формирования холестериновых камней включает в себя три стадии: насыщение, кристаллизация и рост. Типичная клиническая картина ЖКБ это болевая приступообразная форма (желчная колика), которая характеризуется приступом резкой, интенсивной боли в правом подреберье, реже в эпигастрии. Боли иррадиируют вправо и вверх (в правую лопатку, ключицу, в плечо). Часто болевой приступ сопровождается тошнотой, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчение, вздутием живота. Во время приступа больные ведут себя беспокойно, мечутся в постели. Боли могут возникать без видимой причины, но чаще провоцируются погрешностями в диете (жирная, жаренная пища), приемом алкоголя, физическими и нервными нагрузками. При осмотре часто больные с ожирением, можно видеть ксантоматозные бляшки (отложение холестерина) на верхних веках и мочках ушей. Живот вздут, при пальпации болезненность и локальное напряжение мышц брюшной стенки в правом подреберье. Пузырные симптомы резко положительные. Субфебрильная, реже фебрильная температура тела. У 10-20% случаев – желтушность кожных покровов и склер. В общем анализе крови воспалительные изменения: нейтрофильный лекоцитоз, повышение СОЭ, у четверти больных повышение общего билирубина, за счет прямой фракции. При дуоденальном зондировании определенное значение имеет исследование порции В: при ее отсутствии можно думать о закупорке камнем пузырного протока желчного пузыря; при биохимическом исследовании порции В признаки повышенной литогенности желчи: увеличение холестерина и снижение желчных кислот, фосфолипидов; микробиологическое исследование желчи – выделение микрофлоры и определение ее чувствительности к антибиотикам. Ультразвуковому методу исследования принадлежит главная роль в диагностике ЖКБ, при которм определяются гиперэхогенные структуры, за которыми следует ультразвуковая тень и свободное ее перемещение во время перемены положения туловища. Другие инструментальные методы исследования: пероральная холецистография,внутривенная холеграфия, холангиография – исследование желчных путей, когда контрастное вещество вводится непосредственно в желчные протоки. В лечении ЖКБ выделяют две стратегии: 1) купирование приступа печеночной колики - (спазмолитики: но-шпа, папаверина гидрохлорид; спазмолитики, комбинированные с аналгетиками (баралгин, триган, спазмалгон); аналгетики и наркотические препараты (промедол, пантопон). 2) Лечение собственно холелитиаза: а) химическое растворение камней – применяют препараты физиологических желчных кислот хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой (хенофальк, урсофальк); экстракорпоральная и интракорпоральная ударноволновая литотрипсия; основным методом лечения ЖКБ является холецистэктомия, а с 1987 г. – лапароскопическая холецистэктомия. Холангит Холангит – воспалительный процесс желчных путей. Выделяют острые и хронические бактериальные холангиты. Острый холангит начинается внезапным ознобом со значительным повышением температуры тела, затем присоединяются сильные приступообразные боли в правом подреберье и эпигастрии. Несколько позже присоединяется желтуха. При поверхностной пальпации определяется болезненность и резистентность в правом подреберье, печень увеличена, нижний край болезненный. При исследовании крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Различают три основные формы хронического холангита: латентную, рецидивирующую и длительно текущую с септическим компонентом. Клиника хронического холангита во многом напоминает клинику хронического холецистита. Отмечается тупая боль в правом подреберье, нередко связанная с погрешностью в диете, резкими движениями. Часто наблюдается горький вкус во рту, отвращение к жирной пище. При обострении заболевания наблюдается повышение температуры тела, зуд кожи, в некоторых случаях субиктеричность склер. При пальпации умеренное увеличение печени, нижний край безболезненный. Инструментальная диагностика возможна ультразвуковым методом и внутривенной холангиографией. В лечении хронического холангита антибактериальная терапия – в/в ведение антибиотиков широкого спектра действия (ципрофлоксацин по 1,0 4 раза в сутки) и дезинтоксикационная терапия – в/в введение жидкостей: реополиглюкин, 5% глюкоза, нео-гемодез и др. Хронический рецидивирующий холангит может привести к развитию склерозирующего холангита с переходом в стенозирующий холангит. Хронический панкреатит (ХП). ХП – хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, которое характеризуется фокальными некрозами в сочетании с фиброзом паренхимы поджелудочной железы с последующим развитием функциональной недостаточности. Этиологическими факторами являются алкоголь и ЖКБ по 40%, 15% - идиопатический ХП и только 5% - муковисцидоз у детей, некоторые лекарства (аспирин, мочегонные: тиазидные и фуросемид, азатиоприн, сульфаниламиды), наследственный, травма живота, гиперлипидемия и гиперкальциемия и др. Патогенез – одна из теорий развития панкреатита: теория самопереваривания. Ферменты активируются в самой поджелудочной железе, а в не просвете кишечника, тем самым повреждая паренхиму поджелудочной железы с развитием активного воспаления. Клиника – часто ХП начинается медленно, с жалоб на дискомфорт в эпигастрии, вздутие живота, временами не переносимость жирной пищи, алкоголя, эпизодами диареи, а явно проявляется уже на фоне выраженного обострения с болевым симптомом или с клиникой выраженной внешнесекреторной недостаточности. Обострения часто после алкогольных эксцессов. Болевой симптомнаблюдается не менее чем у 85% случаев. Чаще боли в левом подреберье, опоясывающего характера, возникают через 20-30 минут после еды, чаще жирной пищи. В поздней стадии ХП по мере разрастания фиброзной ткани боли уменьшаются и могут исчезнуть, но при этом нарастают симптомы экзокринной недостаточности. Диспепсические симптомы: отрыжка, тошнота, неоднократная рвота, не приносящая облегчение. Синдром нарушенного всасывания(мальабсорбция) развивается в результате экзокринной недостаточности поджелудочной железы, что проявляется: поносом, увеличение объема фекалий с содержанием в них фрагментов непереваренной пищи, цвет сероватый, с неприятным запахом, на поверхности кала капельки жира, плохо смывается с унитаза - стеатореяи как следствие этого потеря массы тела. При выраженной экзокринной недостаточности – боли в костях, остеопороз в результате выведение из организма кальция. У 30% больных развивается нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет. При объективном исследовании на коже груди, живота могут определяться красные пятна, округлой формы, не исчезают при надавливании. При пальпации вздутие живота, и болезненность в левом подреберье и эпигастрии. Из лабораторных методов исследования выделяют: копрологическое исследование для подтверждения стеатореи (признак внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы); определение сывороточной амилазы и диастазы в моче (признак активности процесса). Современными, наиболее точными методами функциональной диагностики являются определение эластазы-1 в сыворотке крови (100% диагностика острого панкреатита или обострения хронического); определение эластазы-1 в кале– (маркер внешнесекреторной недостаточности), является “золотым стандартом” диагностики хронического панкреатита). Инструментальная диагностика ХП: УЗИ поджелудочной железы, при котором определяется величина различных отделов поджелудочной железы (головка, тело, хвост), эхо-структура органа, состояние панкреатических протоков, кисты, кальцификаты; комъютерная томография, ретроградная холецистопанкреатография для определения проходимости панкреатических протоков. В лечении ХП - две основные задачи: устранение болевого синдрома и коррекция внешнесекреторной недостаточности ПЖ. При выраженном обострении голод 2-3 дня, затем дробное питание. Полное исключение алкоголя, уменьшение количества животных жиров, замена их растительными, также исключить жаренную, острую пищу, газированную воду, крепкий чай, кофе. Терапия болевого синдрома: назначение антисекреторных препаратов (подавление внешней секреции ПЖ, посредством угнетения желудочной секреции) – ингибиторы протонной помпы (омепразол), Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (ранитидин, фамотидин); ферментные препараты (панкреатин, креон) – по принципу обратной связи угнетается секреция собственных ферментов; спазмолитики – миотропного действия (но-шпа, дротаверин) и холинэргичного действия – но-спазм; аналгетики, вплоть до наркотических при выраженном болевом синдроме (за исключением морфина – вызывает спазм сфинктера Одди); сандостатин (“универсальная тормозная жидкость”). В тяжелых случаях дезхинтоксикационная терапия – введение жидкостей: реополиглюкин, нео-гемодез, р-р альбумина, 5% р-р глюкозы. Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы: препаратами выбора являются ферменты, не содержащие в своем составе желчь и экстрактов слизистой оболочки желудка (креон, мезим-форте). План самостоятельной работы: У курируемых больных собрать жалобы, анамнез болезни и жизни. Провести объективное исследование. Проанализировать данные дополнительных методов исследования. Сформулировать диагноз и наметить план лечения. Контрольные задания: 1. Охарактеризовать клиническую картину, данные лабораторных и инструментальных методов исследования при хронических холециститах. 3. Описать клинику, методы диагностики и лечение ЖКБ. 4. Холангиты: клиника, диагностика, лечение. 5. Хронические панкреатиты: этиология, патогенез, клиника, лабораторные и инструментальные методы диагностики, план лечения. Оснащение, средства наглядности: Рентгенограммы, сонограммы, демонстрация камней из желчного пузыря. Тесты и ситуационные задачи для выявления конечного уровня знаний. Литература. Основная 1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. А.Л. Гребенева): Учебник - 5-е изд. - М.: Медицина, 2002. 2. О.Г. Яворский, Л.В. Ющик. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах. – К.: Здоров’я, 2003. – 304 с. 3. Лекция по пропедевтике внутренних болезней. Дополнительная 1. П.Я.Григорьев, А.В.Яковенко. Клиническая гастроэнтерология: Учебник для студентов медицинских вузов и врачей. – М.: Медицинское информационное агентство, 1998. – 647 с. 2. И.И.Дегтярева. Заболевания органов пищеварения. – К.: Демос, 1999. – 312с.
Занятие 21.
|
||||
Последнее изменение этой страницы: 2016-12-28; просмотров: 219; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 13.59.236.101 (0.008 с.) |