Тема: митральные и трикуспидальные пороки сердца.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: студент должен знать: терминологию пороков сердца, механизмы компенсации и декомпенсации митральных и трикуспидальных пороков сердца, клинику и диагностику поражений атриовентрикулярных клапанов и отверстий; уметь: самостоятельно диагностировать митральные и трикуспидальные пороки сердца; быть ознакомленным: с инструментальными методами диагностики данных пороков сердца.

Вопросы для теоретической подготовки:

Общие представления о пороках сердца, деление их на врожденные и приобретенные. Определение клапанного порока и его виды. Понятие о сочетанных и комбинированных пороках. Этиология пороков сердца. Недостаточность митрального клапана. Понятие об органической, относительной и мышечной недостаточности митрального клапана и их происхождении. Механизмы компенсации и декомпенсации данного порока. Клинические симптомы недостаточности митрального клапана. Данные ЭКГ, ФКГ, рентгеноскопии грудной клетки. Митральный стеноз. Механизмы компенсации и декомпенсации данного порока. Клинические и инструментальные методы диагностики. Осложнения. Недостаточность трехстворчатого клапана, этапы компенсации, признаки декомпенсации, клинические симптомы и методы диагностики.

Содержание:

Пороком сердца называется стойкое патологическое изменение в строении сердца, нарушающее его функцию.

Различают врожденные и приобретенные пороки сердца. Врожденные пороки сердца возникают в результате нарушения эмбриогенеза сердца и магистральных сосудов или связаны с сохранением после рождения особенностей внутриутробного кровообращения. Приобретенные пороки сердца развиваются вследствие ревматического эндокардита (вальвулита), или же являются результатом перенесенного бактериального эндокардита, атеросклероза, сифилиса, травм.

Воспалительный процесс в створках клапана нередко заканчивается их склерозом, деформацией и укорочением. Такой клапан не прикрывает полностью отверстия, т.е. развивается его недостаточность. Если же в результате патологического процесса створки клапана срастаются по краям, то сужается отверстие, которое они прикрывают. Такое состояние называется стенозом отверстия. Различают сочетанные пороки при наличии стеноза и недостаточности на одноименном клапане и комбинированные при поражении нескольких клапанов и отверстий (митрального и аортального).

Классификация приобретенных пороков сердца, рекомендованная Украинским обществом кардиологов (2002 г.).

І. Этиология: ревматическая; неревматическая (с уточнением).

ІІ. Локализация (клапан): митральный, аортальный, трикуспидальный, пульмональный.

ІІІ. Характер поражения клапана: стеноз; недостаточность; комбинированный порок сердца.

VI. Стадии: I, II, III, IV, V.

Недостаточность митрального клапана (insufficientia valvulae mitralis) возникает в тех случаях, когда митральный клапан во время систолы левого желудочка не закрывает полностью атриовентрикулярное отверстие и происходит обратный ток (регургитация) крови из желудочка в левое предсердие. Симптомы порока впервые были изучены и описаны в 1832 г. Норе. Митральная недостаточность может быть органической и функциональной.

Для органической недостаточности митрального клапана характерно неполное смыкание створок митрального клапана во время систолы вследствие их сморщивания, укорочения, кальциноза.

Митральная недостаточность может возникнуть вследствие нарушения нормального функционирования митрального комплекса, включающего фиброзное кольцо, хорды и папиллярные мышцы, при неизмененных створках клапана. В этом случае говорят об относительной недостаточности митрального клапана (МК).

Относительная недостаточность МК может быть обусловлена:

1) расширением полости левого желудочка и, как следствие этого, фиброзного кольца митрального клапана. Такой механизм возможен при выраженной гипертрофии левого желудочка (артериальная гипертензия, аортальные пороки, дилятационная кардиомиопатия, аневризма и др.);

2) разрывом хорд, соединяющих створки митрального клапана с папиллярными мышцами (при травме грудной клетки или септическом эндокардите);

3) кальцинозом клапанного кольца, который препятствует его сужению во время систолы желудочков;

4) синдромом пролабирования передней створки МК в полость левого предсердия во время систолы желудочков, что связанно со снижением тонуса папиллярных мышц (дистрофии миокарда, миокардиты).

Этиология органической недостаточности МК: в 75% случаев ревматизм, значительно реже – атеросклероз, септический эндокардит.

Изменение гемодинамики. При неполном смыкании створок митрального клапана во время систолы левого желудочка часть крови возвращается в левое предсердие. Кровенаполнение предсердия увеличивается, в результате возврата крови, что приводит к дилятации и гипертрофии его стенок.

Во время пресистолы большее количество крови поступает и в левый желудочек, вызывая его дилятацию и весьма умеренную гипертрофию, действуя как компенсаторный механизм. Порок длительное время компенсируется мощным левым желудочком. При ослаблении сократительной способности левого желудочка в нем повышается диастолическое давление, что в свою очередь приводит к повышению давления в левом предсердии и в легочных венах, а последнее вследствие раздражения барорецепторов вызывает рефлекторное сужение артериол малого круга кровообращения (рефлекс Китаева). Спазм артериол значительно повышает давление в легочной артерии, в связи с чем, возрастает нагрузка на правый желудочек, возникает нарушение его сократительной способности и развивается застой в большом круге кровообращения.

Клиника: в стадию компенсации порока, больные жалоб не предъявляют. При снижении сократительной способности левого желудочка и появлений легочной гипертензии возникают жалобы на одышку, сердцебиение, кашель, редко приступы сердечной астмы. По мере нарастания правожелудочковой недостаточности присоединяются боли в правом подреберье, периферические отеки. Отмечаются боли по типу кардиалгий без четкой локализации, не связанные с физической нагрузкой.

Объективное обследование. Внешний вид больного не изменен, при выраженной регургитации акроцианоз.

При пальпации области сердца определяется смещение верхушечного толчка влево, а иногда и вниз, толчок становится разлитым, усиленным, резистентным, что отражает гипертрофию левого желудочка.

При перкуссии сердца наблюдается смещение границ относительной сердечной тупости вверх и влево за счет увеличения левого предсердия и левого желудочка.

Аускультация сердца выявляет наиболее информативные диагностические признаки: I тон ослаблен, т.к. нет периода замкнутых клапанов, умеренный акцент II тона на легочной артерии является признаком легочной гипертензии. Часто у верхушки сердца выслушивается III тон. Систолический шум обусловлен регургитацией крови во время систолы из левого желудочка в левое предсердие. Тембр шума обычно мягкий дующий, реже грубый, с максимумом звучания над верхушкой сердца. Шум начинается вместе с I тоном или сразу после него и может занимать часть или всю систолу. Проводится в левую подмышечную область.

Пульс и артериальное давление не изменяется.

Данные дополнительных методов исследования: рентгенологическое исследование позволяет обнаружить увеличение левого предсердия и левого желудочка. Сердце приобретает митральную конфигурацию со сглаженной сердечной талией. В легких наблюдаются признаки легочной гипертензии: расширение корней легких, усиление легочного рисунка.

На ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии левого желудочка и левого предсердия (P mitrale).

ФКГ признаки недостаточности митрального клапана характеризуются: уменьшением амплитуды I тона на верхушке, увеличением амплитуды II тона на легочной артерии, регистрацией на низких частотах III тона (через 0,11-0,18 с после II тона), систолического шума сразу после I тона, который занимает всю систолу или большую ее часть.

На допплер–ЭхоКГ отмечается регургитация на митральном клапане.

Прогноз, в основном, благоприятный.

Сужение левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз, stenosis ostii venosi sinistri) возникает при сращении створок митрального клапана, их утолщении и уплотнении, а также при укорочении и утолщении сухожильных нитей, что создает препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек.

Митральный стеноз может наблюдаться в изолированном виде и в сочетании с недостаточностью митрального клапана.

Этиология: основной причиной митрального стеноза является ревматизм, крайне редко бактериальный эндокардит.

В норме площадь левого атриовентрикулярного отверстия колеблется от 4 до 6 см², только при уменьшении ее более чем на половину (1,5-2 см²) возникает нарушение внутрисердечной гемодинамики.

Изменение гемодинамики. При сужении митрального отверстия возникает препятствие для изгнания крови из левого предсердия в левый желудочек, что ведет к переполнению левого предсердия, повышению в нем давления, которое вначале компенсируется усиленным сокращением предсердия и его гипертрофией. Таким образом, повышение давления в левом предсердии и удлинение его систолы является механизмом компенсации митрального стеноза. По мере прогрессирования стеноза возникает дальнейшее повышение давления в полости левого предсердия, что приводит к ретроградному повышению давления в легочных венах, которые в него впадают. Это влечет за собой рефлекторный спазм легочных артериол (рефлекс Китаева), легочную гипертензию и резкое увеличение нагрузки на правый желудочек, повышение в нем давления и компенсаторную гипертрофию.

В дальнейшем в результате дистрофических изменений происходит снижение сократительной способности правого желудочка, его дилятация, возникает относительная недостаточность трехстворчатого клапана и в итоге развивается правожелудочковая декомпенсация.

Клиника: при возникновении застойных явлений в малом круге кровообращения у больных возникают жалобы на одышку и сердцебиение при физической нагрузке, иногда появляются боли в области сердца, кашель и кровохарканье. Иногда боли в области сердца напоминают стенокардитические и обусловлены сдавлением левой коронарной артерии увеличенным левым предсердием.

Объективное обследование: наблюдается facies mitralis: митральный румянец и умеренный цианоз губ.

При осмотре области сердца заметен сердечный толчок вследствие гипертрофии правого желудочка. Верхушечный толчок не усилен либо отсутствует. При пальпации в его области выявляются диастолическое “кошачье мурлыканье”.

Границы относительной сердечности тупости смещены вверх и вправо за счет увеличения левого предсердия и правого желудочка.

При аускультации сердца I тон на верхушке громкий, хлопающий, так как в левый желудочек поступает мало крови, и он работает в “холостую”. После II тона над верхушкой выслушивается щелчок открытия митрального клапана. Хлопающий I тон + II тон + щелчок открытия митрального клапана образуют на верхушке “ритм перепела”. При легочной гипертензии выслушивается акцент II тона над легочным стволом.

Для митрального стеноза характерен диастолический шум:

1) протодиастолический – сразу после щелчка открытия митрального клапана, поскольку из-за разности давления в предсердии и желудочке скорость кровотока возрастает в начале диастолы;

2) пресистолический шум в конце диастолы перед I тоном, вызван систолой предсердий и носит нарастающий характер.

При значительной гипертрофии левого предсердия сдавливается левая подключичная артерия и наполнение пульса слева уменьшается – pulsus differens. При уменьшении наполнения левого желудочка и снижении ударного объема пульс становится малым – pulsus parvus. Артериальное давления обычно остается нормальным, однако имеется тенденция к снижению систолического АД, и как следствие этого – снижение пульсового артериального давления.

Данные дополнительных методов исследования: рентгенологическое исследование выявляет митральную конфигурацию со сглаженной сердечной талией. При легочной гипертензии отмечаются выбухание дуги легочной артерии и гипертрофия правого желудочка.

ЭКГ при митральном стенозе отражает гипертрофию левого предсердия (P-mitrale) и правого желудочка.

На ФКГ, зарегистрированной у верхушки сердца, отмечается высокая амплитуда I тона, там же после II тона (через 0,06 – 0,11с.) определяется щелчок открытия митрального клапана, регистрируются различные варианты диастолического шума (пресистолический и протодиастолический). Над легочной артерией увеличивается амплитуда II тона по сравнению с аортой. При синхронной записи ФКГ и ЭКГ наблюдается удлинение интервала Q-I тон более 0,06 с.

Эхокардиографическими критериями диагностики являются: однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана (в норме разнонаправленное), «П» - образная форма передней створки митрального клапана (в норме - «М» - образная); увеличение передне-заднего размера левого предсердия, расширение полости правого и уменьшение полости левого желудочка. При локации в В-режиме можно определить степень сужения площади митрального отверстия.

Осложнениями митрального стеноза являются: кровохарканье, приступы сердечной астмы (связанные с легочной гипертензией), фибрилляция и трепетание предсердий, тромбоэмболические осложнения (головной мозг, конечности). Симптом Ортнера (паралич голосовых связок), синдром Попова, анизокория (связанные с дилятацией отделов сердца).

Недостаточность трехстворчатого клапана (insuffitientia valvulae tricuspidalis) составляет от 10 до 25% всех ревматических пороков и может быть органической и относительной.

Этиология: ревматизм и септический эндокардит.

Относительная недостаточность трехстворчатого клапана связана с расширением правого желудочка и растяжением правого атриовентрикулярного отверстия (при митральных пороках сердца).

Изменение гемодинамики. Неполное смыкание трехстворчатого клапана приводит к возврату части крови во время систолы в правое предсердие. Эта кровь в месте с кровью, поступающей из полых вен и коронарного синуса, переполняет правое предсердие и вызывает его дилятацию. Во время систолы в правый желудочек поступает большее, чем обычно количество крови, что вызывает его расширение и гипертрофию. При снижении сократительной способности миокарда возникает правожелудочковая недостаточность.

Клиника: обусловлена застоем в большом круге кровообращения и проявляется отеками, асцитом, ощущением тяжести и болью в области правого подреберья.

Объективное обследование: при осмотре отмечается выраженный акроцианоз, иногда с желтушным оттенком, набухание и пульсация шейных вен, положительный венный пульс и пульсация печени. Эти пульсации обусловлены регургитацией крови из правого желудочка в предсердия, а затем в яремные вены.

При осмотре области сердца виден сердечный толчок. Иногда отмечается симптом «качелей»: не совпадающие по времени пульсации правого желудочка и печени.

Верхушечный толчок отрицательный, смещен влево. Наблюдается систолическое втяжение и диастоллическое выпячивание в области правого желудочка. При перкуссии отмечается значительное смещение правой границы относительной сердечной тупости вправо. Иногда дилятированный правый желудочек вызывает смещение левой границы кнаружи.

При аускультации у основания мечевидного отростка наблюдается ослабление I тона; в этой же области, а так же в III - IV межреберьях справа от грудины выслушивается систолический шум, интенсивность которого увеличивается при задержке дыхания и на высоте вдоха. II тон над легочной артерией ослаблен, поскольку давление в малом круге кровообращения понижено.

Пульс существенно не меняется или становится малым и частым. Артериальное давление чаще понижено. Венозное давление значительно возрастает.

Данные дополнительных методов исследования: рентгенологически выявляются признаки гипертрофии правых отделов сердца. Иногда видна тень расширенной верхней полой вены.

На ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии правого предсердия (P-pulmonale) и правого желудочка.

На ФКГ наблюдается снижение амплитуды I тона на основании мечевидного отростка, там же и в III-IV межреберьях справа от грудины регистрируется систолический шум убывающего характера. Во время вдоха амплитуда колебаний, соответствующих шуму, увеличивается.

На допплер – ЭхоКГ отмечается регургитация на трикуспидальном клапане.

Порок развивается на фоне тяжелого ревматического поражения сердца и выраженных дистрофических поражениях миокарда при относительной недостаточности, поэтому прогноз неблагоприятный.

План самостоятельной работы:

Студенты распределяются к имеющимся больным с митральными пороками и трикуспидальной недостаточностью, проводят сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование, обсуждают полученные данные, используют данные дополнительных исследований.

Контрольные задания:

1. Назвать ФКГ признаки недостаточности митрального клапана.

2. Назвать характерные клинические признаки митрального стеноза

3. Назвать ФКГ признаки митрального стеноза

4. Назвать данные внешнего осмотра при выраженной недостаточности

трикуспидального клапана.

Оснащение, средства наглядности:

Схемы нарушений гемодинамики при митральных пороках и трикуспидальной недостаточности. Аудиокассеты с записью аускультативных данных пороков, ЭКГ, ФКГ, рентгенограммы грудной клетки больных с митральными пороками.

Литература:

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней (под. ред. Гребенева А.Л.), Москва.: Медицина, 2002 г.

2. Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах, К.: Здоровье, 2003.- 300с.

3. Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

1. Диагностика и лечение внутренних болезней (под ред. Ф.И. Комарова) в 3 т. Т.1- Болезни сердечно-сосудистой системы, ревматические болезни. – М.: Медицина, 1998. – 560с.

2. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца. – М.: Медицина, 1986 - 254с.

 

Занятие 4.