Исследования мочевыделительной системы

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: физические свойства мочи, причины появления и методы определения в моче белка, сахара, кетоновых тел, билирубина, исследование мочи по Нечипоренко и Аддис-Каковскому, функциональные пробы Реберга и Зимницкого; уметь: провести физическое и химическое исследование мочи согласно протокола, микроскопию мочевого осадка; быть ознакомленным с инструментальными методами исследования почек (рентгенологическими, радиоизотопными, ультразвуковыми).

Вопросы для теоретической подготовки:

Физические свойства мочи: количество, цвет, запах, плотность, рН, проба Зимницкого, диагностическая ценность. Определение белка в моче: качественное и количественное. Определение белка Бенс-Джонса. Определение сахара в моче: качественное и количественное. Причины глюкозурии. Определение ацетона в моче. Билирубинурия, определение желчных пигментов в моче. Микроскопия мочевого осадка. Исследование мочи по Аддис-Каковскому и Нечипоренко. Проба Реберга. Инструментальные методы исследования почек.

Содержание:

Физические свойства мочи.

1. В норме суточный диурез 800-1500 мл, отношение дневного диуреза к ночному 3: 1 или 4: 1. Суточный диурез свыше 2000 мл – полиурия, менее 800 мл – олигурия, менее 50 мл – анурия.

2. Цвет зависит от ее концентрации и может колебаться от соломенно-желтого до янтарно-желтого. В патологии моча может быть зеленовато-желтой при билирубинурии (механическая желтуха), зеленовато-бурая при билирубин- и уробилинурии (паренхиматозная желтуха), цвета «мясных помоев» при гематурии (острый гломерулонефрит), красная при МКБ, инфаркте почки, бледная, водянистая – при малой концентрации красящих веществ (сахарный диабет, несахарный диабет).

3. Запах в норме нерезкий специфический. Аммиачный запах наблюдается при бактериурии, фруктовый – при наличии кетоновых тел (сахарный дабет).

4. Относительная плотность мочи определяется урометром. Отражает концентрационную способность почек. У здорового человека колеблется в пределах 1,015 – 1,025. Повышение плотности может быть при глюкозурии и значительной протеинурии, снижение – при хронической почечной недостаточности.

Проба Зимницкого назначается для определения концентрационной функции почек. Сущность пробы заключается в динамическом определении относительной плотности мочи в трехчасовых порциях в течение суток, в вычислении суточного и, отдельно, дневного и ночного диуреза. При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез (никтурия) и происходит снижение плотности мочи (гипостенурия), может быть монотонный удельный вес (изостенурия).

5. Реакция мочи: в норме реакция мочи около 6,0. Щелочная реакция мочи может быть при воспалительном процессе в мочевыводящих путях, метаболическом и респираторном алкалозе, почечном ацидозе. Кислая реакция – при диабетической коме, сердечной недостаточности, остром гломерулонефрите, острой почечной недостаточности.

О п р е д е л е н и е б е л к а в моче. Наличие белка – протеинурия. Различают почечную и внепочечную протеинурию. Почечная протеинурия может быть органической и функциональной. Функциональная протеинурия

связана с увеличением проницаемости мембран почечного фильтра и встречается у здоровых людей при физической нагрузке, пребывании на холоде или жаре, при лихорадке. Она носит умеренный и чаще преходящий характер и не сопровождается другими патологическими изменениями в осадке мочи. Органическая протеинурия возникает при поражении почек в результате повышения проницаемости гломерул (гломерулонефриты, нефросклероз, амилоидоз, миеломная болезнь). Для нее характерно высокое содержание белка в моче (больше 1 г/л) и наличие в осадке эритроцитов и цилиндров. Внепочечная протеинурия встречается при МКБ, пиелонефритах, циститах, раке мочевого пузыря. Она, как правило, не превышает 1г /сутки, часто носит преходящий характер. Диагностике внепочечной протеинурии помогает трехстаканная проба.

Все пробы на белок основаны на его коагуляции нагреванием или добавлением кислот. Так при проведении качественной пробы с сульфосалициловой кислотой появление мутности свидетельствует о наличии в моче белка. С помощью метода Робертса – Стольникова, наслаивая мочу на азотную кислоту по появлению тонкого тонкого кольца можно судить о количестве белка в моче.

Белок Бенс-Джонса встречается при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема. Он представляет собой особое белковое тело, которое свертывается в кислой среде при нагревании до 40 – 60⁰ и при кипячении вновь растворяется.

Г л ю к о з у р и я - выделение с мочой глюкозы. Почечный порог глюкозы не превышает 9,9 ммоль/л. Глюкозурия может быть временная (алиментарная, медикаментозная, при волнении) и постоянная (при сахарном диабете, тиреотоксикозе, синдроме Иценко-Кушинга).Для правильной оценки глюкозурии необходимо исследовать на сахар суточную мочу. Качественная проба Ниландера основана на восстановлении глюкозой нитрата висмута в металлический висмут. В присутствии сахара появляется черная окраска. Количественное определение глюкозы по методу Альтгаузена основано на цветовой реакции, получаемой при нагревании глюкозы с раствором едкой щелочи.

Кетонурия – выделение с мочой кетоновых тел – встречается при сахарном диабете, голодании. Качественные реакции на кетоновые тела основаны на появлении цветной реакции при взаимодействии их с нитропруссидом натрия в щелочной среде.

Б и л и р у б и н у р и я встречается при увеличении в крови концентрации связанного билирубина (механическая желтуха). Качественные методы определения билирубина основаны на превращении его в зеленый биливердин под действием окислителей (например, раствор Люголя).

У р о б и л и н у р и я наблюдается при повышенном выделении уробилиновых тел с мочой (паренхиматозная или гемолитическая желтухи, заболевания кишечника).

Микроскопия мочевого осадка

Различают организованный и неорганизованный мочевые осадки. К организованным мочевым осадкам относятся эритроциты,лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры. Э р и т р о ц и т ы: Появление эритроцитов в моче называется гематурия. Макрогематурия изменяет цвет мочи (красноватая, бурая); микрогематурия характеризуется наличием в моче более 5 эритроцитов в п/зр., выявляемых при микроскопии. Различают почечную гематурию, при которой эритроциты измененные, бесцветные, в виде контурных колец (гломерулонефриты) и внепочечную, при которой эритроциты не изменены (МКБ, опухоли, цистит, туберкулез почек).

Л е й к о ц и т ы в норме содержатся в небольшом количестве – до 1-4 в поле зрения. Лейкоцитурия свидетельствует о воспалительных процессах в почках и мочевыводящих путях. Степень выраженности гематурии и лейкоцитурии можно определить с помощью проб Нечипоренко (в 1 мл мочи содержится до 1 тыс. эритроцитов и до 4 тыс. лецкоцитов) и Каковского-Аддиса (за сутки выделяется до 1 млн эритроцитов и до 2 млн лейкоцитов).

Ц и л и н д р ы представляют собой белковые или клеточные образования канальцевого происхождения, имеющие цилиндрическую форму и различную величину. Гиалиновые цилиндры обнаруживаются при нефритах, амилоидозе, диабетической коме, резком снижении рН мочи и увеличении ее относительной плотности; эпителиальные и зернистые – при дистрофических процессах в канальцах почек; восковидные при хронических заболеваниях почек.

«Н е о р г а н и з о в а н н ы й о с а д о к» мочи состоит преимущественно из солей. При кислой реакции мочи обнаруживаются: мочевая кислота – желтые кристаллы в виде ромба; ураты – желтовато-коричневые кристаллы, располагающиеся кучками; оксалаты – бесцветные кристаллы в форме октаэдров. При щелочной реакции мочи в ней находят мочекислый аммоний, трипельфосфаты, аморфные фосфаты.

П р о б а Р е б е р г а основана на определении очистительной функции почек, позволяющей оценить клубочковую фильтрацию (в норме 80-120 мл\мин), канальцевую реабсорбцию (в норме 97-99%), почечный кровоток. В норме содержание креатинина в крови 0,044-0,101 млмоль/л.

Инструментальные методы исследования почек.

У л ь т р а з в у к о в о е исследование – позволяет оценить размеры, форму, контуры почек, состояние паренхимы, чашечно-лоханочную систему, выявить кисты, опухоли, конкременты почек.

К р е н т г е н о л о г и ч е с к и м методам относятся обзорная рентгенография, экскреторная урография (с внутривенным введением контрастного вещества), ретроградная пиелография (с введением контраста с помощью катетеров через цистоскоп), томография, нефроангиография (с введением контраста через бедренную артерию).

Методы р а д и о н у к л и д н о й диагностики:

- радионуклидная нефрография

- сцинтиграфия

- радиоцистография

- радионуклидные клиренс-методы

П у н к ц и о н н а я б и о п с и я дает возможность прижизненной оценки морфологии почек.

План самостоятельной работы:

Исследовать физические свойства мочи: количество, цвет, запах, удельный вес с помощью урометра, рН мочи используя лакмусовую бумагу. Провести качественные пробы на наличие белка, сахара, кетоновых тел, билирубина. При положительных качественных пробах на белок и сахар провести количественные пробы. Провести микроскопию мочевого осадка. Результаты представить преподавателю в виде протокола. Ознакомиться с рентгенологическими снимками почек, сканнограммами почек.

Контрольные задания:

Набор тестов, набор анализов мочи с различной патологией. Оснащение, средства наглядности: протоколы исследования мочи, моча для исследования, набор реактивов и посуды для проведения клинического анализа мочи, микроскопы, рентгенограммы и сканнограммы почек.

Литература.

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней. Москва, Медицина, 1995. – с. 431 – 447.

2. Козловская Л.В., Николаев А.Ю. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. М. Медицина, 1984, с. 166 – 207.

Дополнительная:

1. Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах. Киев, Здоровье, 2003. – 300 с.

 

Занятие 24.