Нарушен гликогеногенез, глюконеогенез

¯содержание гликогена неустойчивый уровень ¯ глюкозы крови,

¯ обезвреживающей функции склонность к гипогликемии

печени (нарушение образования глюкуроновой кислоты)

 

2. Нарушение жирового обмена

- снижение образования эфиров холестерина (­ свободного холестерина);

- снижение образования фосфолипидов;

- повышение синтеза кетоновых тел;

- жировая инфильтрация печени.

Патогенез жировой инфильтрации печени:

- повышенное поступление жира в печень;

- ¯ синтеза фосфолипидов и ­ синтеза ТГ(триацилглицеринов);

- ¯ липолиза и окисления жирных кислот;

- нарушение выхода жиров из печени из-за нарушения синтеза липопротеидов.

3. Нарушение белкового обмена:

1) снижение синтеза альбуминов ® гипоальбуминемия ®

гипоонкия ® отеки;

2) снижение синтеза факторов свертывания крови (протромбина, фибриногена, тромбопластина, Y, YII, IX, X, XII, XIII факторов)

¯

геморрагический синдром

 

3) ­ синтеза гамма-глобулинов, ¯ синтеза альфа- и бета-

глобулинов, синтез качественно измененных белков

¯

гипопротеинемия, диспротеинемия, парапротеинемия

 

4) Нарушение дезаминирования и переаминирования

аминокислот, снижение синтеза мочевины

¯

аминацидемия, аминацидурия, ­ аммиака в крови,

продукционная гиперазотемия

5) Выход из поврежденных гепатоцитов внутриклеточных

ферментов (АСТ, АЛТ, ЛДГ₅, g-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы)

4. Нарушение обмена витаминов

- снижение всасывания в кишечнике жирорастворимых

витаминов;

- снижение способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (каротин ® вит. А);

- торможение образования из витаминов коферментов (вит.В₁ ® кокарбоксилаза пирувата);

- уменьшение депонирования витаминов в печени (А, Д, К, РР, Е, В₁, В₂)

¯

гиповитаминозы

6. Нарушение обмена гормонов

нарушение инактивации, Т₃, Т₄, инсулина, глюкагона, СТГ, АДГ,

альдостерона, эстрогенов, андрогенов (вторичный альдостеронизм,

гинекомастия, сосудистые звездочки и др.).

 

7. Нарушение «барьерной», обезвреживающей функции печени

1) нарушается обезвреживание в гепатоцитах:

- кишечных ядов (фенол, индол, скатол, кадаверин, путресцин,

тирамин, аммиак);

- ядовитых метаболитов;

- экзогенных ядов, в.т.ч. лекарственных препаратов.

2) снижается фагоцитарная активность купферовских клеток (поглощение из кровотока микроорганизмов, токсинов, иммунных комплексов, жировых капель, поврежденных эритроцитов)

Клинические проявления печеночной недостаточности и их патогенез

Проявления	Патогенез
- Синдром нарушенного питания ü ухудшение аппетита, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, похудание - Синдром желтухи	Нарушение обмена веществ     Нарушение желчевыделительной функции печени, увеличение в крови билирубина и желчных кислот
- Синдром эндокринных расстройств ü снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие ü гинекомастия ü нарушение менструального цикла ü вторичный альдостеронизм - Синдром нарушенной гемодинамики ü диффузная вазодилатация ü отеки, асцит	увеличение эстрогенов, в результате нарушения их инактивации, нарушение функции гипофиза нарушение инактивации стероидных гормонов   Накопление гистамина и др. вазоактивных веществ Гемодинамический, окотический, нейроэндокринный факторы
- Геморрагический диатез частые кровотечения, развитие ДВС-синдрома   - Асцит, «голова медузы», расширение вен пищевода и геморроидальных вен, спленомегалия	Нарушение синтеза факторов свертывания крови   Портальная гипертензия

6. Нарушения барьерной и дезинтоксикационной функции печени. Острая печеночная недостаточность. Печеночная кома – см. вопрос 5.

Нарушение обезвреживающей и клиренсной¹ функций печени

¹Клиренс печёночный — Клиренс, характеризующий поглотительно-выделительную функцию печени, например, Клиренс билирубина. Клиренс (англ. clearance — очищение) или коэффициент очищения — показатель скорости очищения биологических жидкостей или тканей организма от вещества в процессе его биотрансформации, перераспределения в организме, а также выведения из организма.

Печень участвует в обезвреживании токсических продуктов эндо- и экзогенного происхождения. Детоксикация осуществляется путем окислительных процессов, восстановительных реакций, а также путем гидролиза. Окисление является наиболее важной реакцией, которая требует присутствия восстановленного НАДФ-2H и молекулярного кислорода. Важную роль играет и компонент транспортной системы - цитохром Р₄₅₀. Некоторые соединения обезвреживаются путем включения их в синтез веществ, используемых в метаболизме (например, включение аммиака в синтез мочевины).

Реакцией детоксикации является конъюгация, при которой обезвреживание наступает за счет соединения с глюкуроновой или серной кислотами. Так инактивируются стероидные гормоны, билирубин, желчные кислоты, ароматические углеводороды и др. Обезвреживание может происходить и с помощью связывания с глицерином, таурином, цистеином, когда образуются парные соединения желчных, бензойной и никотиновой кислот. Ряд веществ поглощается из крови и выделяется с желчью в неизмененном виде.

В печени происходят фиксация и фагоцитоз различных микробов за счет активной деятельности клеток ретикулоэндотелиальной системы. Купферовские клетки печени обладают не только выраженной фагоцитарной активностью по отношению к микробам, но и обеспечивают очищение крови от эндотоксинов кишечной микрофлоры. Способность печени метаболизировать чужеродные соединения может быть усилена введением в организм веществиндукторов. Некоторые из них, например фенобарбитал, стимулируют в гепатоцитах метаболизм ряда ксенобиотиков путем индукции синтеза цитохрома P₄₅₀ и НАДФ-2Н-цитохром-С-редуктазы и повышают активность фермента глюкуронилтрансферазы.

При ряде заболеваний печени, особенно при циррозах, ее обезвреживающая функция, как правило, угнетается. Выпадает функция ретикулоэндотелиальной системы («блокада» фагоцитоза продуктами распада клеток), появляются гемодинамические изменения (портокавальные анастомозы, снижение кровоснабжения печени). Результаты этих нарушений сравнивают с последствиями портокавального шунтирования, когда системный кровоток наполняется продуктами, поступившими из кишечника по воротной вене. Это приводит к эндотоксемии - возникают лихорадка, лейкоцитоз, гемолиз эритроцитов, почечная недостаточность, что особенно выражено при печеночной коме.

Печёночная кома

 

Финалом прогрессирующей печёночной недостаточности является печеночная кома. Она характеризуется потерей сознания, подавлением или значительным снижением выраженности рефлексов и расстройствами жизнедеятельности организма (включая нарушения дыхания и кровообращения), чреватыми смертью.

Причины и виды печеночной комы:

Шунтовая кома («обходная»). Причина шунтовой (обходной) комы — интоксикация организма продуктами метаболизма, а также экзогенными веществами, в норме обезвреживающимися гепатоцитами. Это результат попадания их в общий кровоток, минуя печень, по портокавальным анастомозам. Последние развиваются в связи с портальной гипертензией.

Паренхиматозная кома. Причина печёночноклеточной (паренхиматозной) комы — интоксикация организма в связи с повреждением и гибелью значительной массы печени (например, при её травме, некрозе, удалении). В результате этого нарушаются все функции печени. Наибольшее патогенное значение имеет утрата дезинтоксикационной функции.

 

Патогенез печёночных ком

 

При нарушении антитоксической функции гепатоцитов или вслед­ствие наличия коллатерального кровообращения между воротной и полыми венами (при портальной гипертензии) в крови накаплива­ются аммиак, фенолы, токсические полипептиды, продукты бакте­риального декарбоксилирования аминокислот (тирамин) и другие метаболиты, поступающие из кишок и обезвреживающиеся патоло­гически измененной печенью. Аммиак угнетает окислительные про­цессы в головном мозге, так как, соединяясь с а-кетоглутаровой кислотой (образуется глутаминовая кислота), освобождает ее от участия в цикле трикарбоновых кислот. Кроме того, в патогенезе печеночной комы большое значение имеет повышенная циркуляция в крови церебротоксических веществ (ацетона, бутиленгликоля).

К основным механизмам печеночной комы относятся сдвиги водно-электролитного обмена (гипокалиемия как следствие вторич­ного гиперальдостеронизма, возникающего при снижении участия пораженной печени в метаболизме альдостерона) и нарушение кислотно-основного равновесия (метаболический ацидоз) при уве­личении в крови кислых метаболитов.

 

Основные факторы патогенеза печёночных ком представлены на рис. 18.1. К ним относят:

 гипогликемию; является результатом нарушения гликогенеза и гликогенолиза в гепатоцитах;

 ацидоз (метаболический; на финальных стадиях дополнительно развивается респираторный и выделительный ацидоз);

 дисбаланс ионов; выявляется в клетках, интерстициальной жидкости,крови (в крови нарастает [K⁺], в клетках — [Na⁺], [Ca²⁺], [H⁺]);

 интоксикацию организма; эндотоксинемия (особенно продуктами белкового и липидного метаболизма, непрямым билирубином) обусловлена нарушением трансформации билирубина и конъюгации с глюкуроновой кислотой;

 нарушения центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции как следствие сердечной недостаточности, нарушения тонуса артериол, развития феномена сладжа;

 полиорганную недостаточность. Ранее всего и наиболее выражено нарушается функции сердца, дыхательного и кардиовазомоторного центров. Последнее приводит к смешанной гипоксии, прекращению сердечной деятельности, дыхания и смерти пациента.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.26.5» МС Ы

Основные факторы патогенеза печёночных коматозных состояний – Смотри схемы «Печень».

Общие принципы патогенетической терапии печеночной комы: 1) глюкокортикоиды; 2) липотропные средства; 3) витаминотерапия; 4) коррекция нарушения кислотно-щелочного равновесия; 5) средства, поддерживающие нормальный уровень сахара в крови; 6) дезинтоксикационная терапия; 7) анти­биотики; 8) обменная гемотрансфузия; 9) гемодиализ; 10) из рацио­на больного исключается белковая пища.

Во время приступа для устранения спазма желчного пузыря и желчевыводящих протоков показаны наркотические анальгетики (морфин, атропин и др.).

=====================================================

Печеночная кома

Виды по патогенезу:

1. печеночно-клеточная

2. шунтовая (портокавальная)

3. смешанная

Печеночно-клеточная кома:

массивный некроз паренхимы печени

¯

нарушение всех функций печени

¯

1) увеличение в крови церебротоксических веществ (аммиак, фенолы,

скатол, амины, низкомолекулярные жирные кислоты (масляная,

капроновая, валериановая), непрямой билирубин, токсические

вещества из поврежденных гепатоцитов и др.);

2) гипогликемия;

3) гипокалиемия (вторичный альдостеронизм);

4) ацидоз.

Шунтовая печеночная кома

портальная гипертензия ® развитие порто-кавальных анастомозов (через геморроидальные, пищеводные, пупочную вены) ® сброс части крови, минуя печень, в общий кровоток ® интоксикация кишечными ядами и продуктами обмена.