Нарушение желчевыделительной функции печени

Причины нарушения желчевыделительной функции печени:

0 нарушение иннервации желчевыводящих путей (например, умень­шение желчевыделения при спазме сфинктера шейки желчного пузыря);

0 изменение гуморальной регуляции желчевыделения (желчевыделе-ние усиливается при гиперпродукции секретина, холецистокини-на, мотилина);

0 механическое препятствие оттоку желчи при сдавливании жел-чевыводящих путей извне (опухолью головки поджелудочной же­лезы, воспаленной тканью, рубцом) или их закупорке (камнем, гельминтами, густой желчью).

Нарушения желчеобразования и желчевыделения проявляются в виде сложных симптомокомплексов (синдромов): желтухи, ахолии, холемии, дисхолии.

Желтуха

Желтуха (icterus) — синдром, характеризующийся желтой окраской кожи, слизистой оболочки, склеры в результате от­ложения в них желчных пигментов (преимущественно билиру­бина) при нарушении желчеобразования и желчевыделения.

Этиологические факторы подразделяют на внутрипе-ченочные (метастазы рака, гепатит, цирроз, камни желчных прото­ков, паразитарные поражения) и внепеченочные (опухоли желчного пузыря и общего желчного протока, камни общего желчного про­тока, рак поджелудочной железы и др.).

По механизму возникновения различают три вида желтухи: пече­ночную (паренхиматозная), вызванную нарушением образования и выведения желчи печеночными клетками при их повреждении, холестазе и энзимопатиях; механическую (подпеченочная, обтураци-онная), возникающую в результате механического препятствия вы­делению желчи по желчевыводящим путям; гемолитическую (надпе-ченочная), связанную с повышением желчеобразования при усилен­ном распаде эритроцитов и гемоглобинсодержащих нормобластов.

Механическая желтуха. Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою и повышению давления желчи, расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи прямо в кровь или через лимфатические пути.

Появление желчи в крови обусловливает гипербилирубинемию (появление прямого билирубина), желтушное окрашивание кожи и слизистой оболочки (вследствие отложения в них желчных пигмен­тов), холалемию (наличие желчных кислот в крови), гиперхолесте-ринемию, билирубинурию и холалурию (выведение прямого били­рубина и желчных кислот с мочой). Билирубинурия вызывает тем­ную окраску мочи ("цвет пива").

Холалемия является основой холемического синдрома, характери­зующегося брадикардией и снижением артериального давления, которые возникают при действии желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, на синусный узел сердца и кровеносные сосуды. Токсическое действие желчных кислот на центральную нервную систему проявляется в виде общей астении, раздражитель­ности, сменяющейся депрессией, сонливости днем и бессонницы ночью, головной боли и повышенной утомляемости. Раздражение чувствительных нервных окончаний кожи желчными кислотами при­водит к зуду и расчесам (рис. 18.1). Увеличение содержания желчных кислот в крови может вызвать гемолиз эритроцитов, лейкоцитолиз, снижение свертывания крови, повышение проницаемости мембран и развитие воспалительного процесса на месте контакта с тканями (печеночный некроз, перитонит, острый панкреатит).

При механической желтухе полная обтурация желчевыводящих путей ведет к развитию ахолического синдрома (ахолия — непоступ­ление желчи в кишки), который прежде всего характеризуется нарушением кишечного пищеварения. Вследствие отсутствия в кишках желчных кислот не активируется липаза, не эмульгируются

жиры, не образуются раст­воримые комплексы желч­ных кислот с жирными кис­лотами, в связи с чем 60­70% жиров не переварива­ются, не всасываются и уда­ляются из организма вмес­те с калом (стеаторея). На­рушение всасывания жиро­растворимых витаминов (ре­тинола, токоферола, фил-лохинона) приводит к раз­витию авитаминозов.

При ахолии понижа­ется ферментативное дей­ствие трипсина и амила­зы, ухудшается перевари­вание белков и углеводов, ослабляются тонус и пери­стальтика кишок — появ­ляется запор (состояние, характеризующееся задержкой стула). Кал обесцвечен — отсутствует стеркобилин, который не образуется в кишках в результате прекращения экскреции глюкуронидов били­рубина и, следовательно, не содержится и в моче.

При длительном застое желчи повреждаются гепатоциты и к механической желтухе присоединяется печеночная, развиваются билиарный цирроз и функциональная недостаточность печени.

Причинами печеночной (паренхиматозной) желтухи чаще всего являются инфекции (вирусный гепатит, сепсис, брюшной тиф), интоксикация (отравление грибами, алкоголем, хлороформом, мы­шьяком, некоторыми лекарственными веществами), холестаз (при холестатическом гепатите или механической желтухе).

При повреждении печеночных клеток возникает сообщение меж­ду желчными путями, кровеносными и лимфатическими сосудами, через которое желчь поступает в кровь и частично в желчевыводя-щие пути. Отек перипортального пространства также может способ­ствовать обратному всасыванию желчи из желчных ходов в кровь. Набухшие клетки сдавливают желчные протоки, создавая механи­ческое затруднение оттоку желчи. Метаболизм и функции печеноч­ных клеток нарушаются.

При печеночной желтухе наблюдается гипербилирубинемия — увеличение в крови связанного (прямого) и свободного (непрямого) билирубина, что обусловлено снижением активности глюкуронил­

Рис. 18.1. "Расчесы" кожи на передней брюшной стенке при механи­ческой желтухе

трансферазы в поврежденных гепатоцитах и нарушением образова­ния глюкуронидов билирубина. Холалемия обусловливает развитие холемического синдрома. Темный цвет мочи связан с билирубину-рией (прямой билирубин), уробилинурией (нарушено превращение в билирубин уробилиногена, всосавшегося в кровь из тонкой кишки и поступившего в печень).

Уменьшение поступления желчи в кишки (гипохолия) при пече­ночной желтухе вызывает менее выраженные расстройства пищева­рения, чем при ахолии.

Причиной гемолитической желтухи является увеличенный гемо­лиз эритроцитов и разрушение гемоглобинсодержащих нормоблас-тов в результате неэффективного эритропоэза, например, при В12-фолиеводефицитной, железодефицитной анемии.

Усиленный распад эритроцитов обусловливает повышение синтеза свободного билирубина в печени, селезенке, костном мозге. Хотя печень обладает огромными возможностями для связывания билиру­бина, при гемолитической анемии, по-видимому, возникает функци­ональная недостаточность гепатоцитов, а в некоторых случаях их повреждение (многие гемолитические яды являются гепатотропными). Это может проявиться пониженной способностью печеночных клеток извлекать свободной билирубин из плазмы и ослаблением ферментов, катализирующих образование связанного билирубина.

===================