Иммунные заболевания, сопутствующие аутоиммунному гепатиту

Аутоиммунный тиреоидит* Герпетиформный дерматит Узловая эритема Фиброзирующий альвеолит Местный миозит Гингивит Гломерулонефрит Болезнь Грейвса* Гемолитическая анемия Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Инсулинзависимый сахарный диабет Атрофия ворсинок слизистой оболочки кишечника Ирит Плоский лишай

Myasthenia gravis Нейтропения Перикардит Периферическая нейропатия Пернициозная анемия Плеврит Первичный склерозирующий холангит Гангренозная пиодермия Ревматоидный артрит* Синдром Шегрена Синовит* Системная красная волчанка Неспецифический язвенный колит* Крапивница Витилиго *Встречаются наиболее часто.

Морфологические изменения при аутоиммунном гепатите

Перипортальный гепатит (ступенчатые (частичные) некрозы или пограничный гепатит), характеризующийся разрушением пограничной пластинки в области ворот печени воспалительной инфильтрацией,— обязательный, но не патогномоничный признак аутоиммунного гепатита.

Ступенчатые некрозы развиваются при многих типах острого и хронического гепатита, включая вирусный, лекарственный, алкогольный или токсический гепатит.

Другая частая, но не имеющая диагностического значения патоморфологическая находка при аутоиммунном гепатите (особенно в случаях рецидива заболевания после отмены кортикостероидных гормонов) — дольковый (лобулярный) гепатит. Ему свойственна выраженная клеточная инфильтрация вдоль синусоидов в сочетании с дегенеративными или регенеративными изменениями.

Для аутоиммунного гепатита также характерна инфильтрация портальных долек плазматическими клетками. Напротив, большие скопления лимфоцитов в области ворот печени и жировая дистрофия позволяют предположить наличие хронического гепатита С; крупные гепатоциты с матовостекловидной цитоплазмой присущи хроническому гепатиту В, а распространенные поражения или облитерация желчных протоков — холангиопатии.

Симптомы Аутоиммунного гепатита:

Для аутоиммунного гепатита характерно сочетание поражения печени и признаков иммунных расстройств. Наиболее часто появляется желтуха, гепатомегалия и спленомегалия. У 1/3 женщин наблюдается аменорея. Более чем у 1/4 больных встречаются кожные сыпи, язвенный колит, перикардит, миокардит, тиреоидит, специфические язвы. В 5-10 раз повышается активность аминотрансфераз, появляется диспротеинемия, гипергаммаглобулинемия, изменена осадочных проб. Очень часто бывают положительные серологические реакции, выявляющие LE-клетки, антинуклеарные антитела, тканевые антитела к гладкой мускулатуре, слизистой оболочке желудка, щитовидной железе, клеткам почечных канальцев.

Различают 3 типа аутоиммунного гепатита, каждый из которых имеет не только своеобразный серологический профиль, но и особенности естественного течения, а также ответа на иммуносупрессивную терапию и прогноз. В зависимости от определяемых аутоантител выделяют:

тип 1 (анти-SMA, анти-ANA позитивный);

тип 2 (анти-LKM-l позитивный);

тип 3 (анти-SLA позитивный).

Тип 1 характеризуется циркуляцией антинуклеарных (ANA) аутоантител у 70-80 % больных и/или антигладкомышечных аутоантител (SMA) у 50-70 % нередко в сочетании с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами р-типа (pANCA). Может развиваться в любом возрасте, однако типичны характерные возрастные пики (10-20 лет и постменопаузальный период). У 43 % пациентов при отсутствии патогенетического лечения цирроз формируется в течение 3 лет. У большинства больных этой группы отмечается хороший ответ на кортикостероидную терапию, при этом у 20 % сохраняется стойкая ремиссия после отмены иммуносупрессоров.

Тип 2 с антителами к микросомам печени и почек 1 типа (анти-LKM-l) определяется у 100 % больных, иногда в сочетании с анти-ЬКМ-3 и антителами к печеночно-цитозольному антигену (анти-LC-l). Наблюдается существенно реже (10-15 % больных АИГ) и преимущественно у детей Течение заболевания характеризуется более высокой биохимической и гистологической активностью. Цирроз за 3-летний период формируется в 2 раза чаще, чем при АИГ типа 1, что определяет худший прогноз Тип 2 более резистентен к медикаментозной иммуносупрессии, а отмена препаратов обычно ведет к рецидиву заболевания.

Тип 3 характеризуется наличием антител к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночио-панкреатическому антигену (анти-LP).

Помимо традиционных типов аутоиммунных гепатитов, в клинической практике нередко встречаются нозологические формы, имеющие, наряду с классическими признаками, черты ПБЦ, ПСХ или хронического вирусного гепатита. Данные формы обозначают как overlap синдромы или перекрестные аутоиммунные синдромы.

Варианты атипичного аутоиммунного гепатита:

Перекрестные синдромы: АИГ/ПБЦ;

АИГ/ПСХ;

АИГ/АИХ.
Неклассифицируемые заболевания:

АИХ (АМА-негативный ПБЦ);

Криптогенный гепатит. Изменение диагноза;

ПБЦ - на АИГ;

АИГ - на ПСХ.

 

Происхождение перекрестных синдромов, как и других аутоиммунных заболеваний, остается неизвестной. Предполагается, что у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием триггерных (разрешающих) факторов нарушается иммунологическая толерантность к аутоантигенам. Применительно к перекрестным синдромам могут рассматриваться две патогенетические гипотезы.

Согласно первой, один или несколько триггеров индуцируют самостоятельные аутоиммунные заболевания, которые затем вследствие общности некоторых патогенетических звеньев приобретают черты перекрестного синдрома.

Другая гипотеза предполагает развитие перекрестного синдрома a priori под влиянием разрешающего фактора на соответствующем генетическом фоне.

Наряду с достаточно четко очерченными синдромами АИГ/ПБЦ и АИГ/ПСХ, некоторые авторы относят к этой группе такие состояния, как ауто-иммуный холангит и криптогенный гепатит. До сих пор не решен вопрос о правомочности расценивания хронического гепатита С с выраженным аутоиммунным компонентом как атипичное проявление АИГ. Существует описание случаев, когда через несколько лет классического течения ПБЦ без явных провоцирующих факторов наблюдались подъем трансаминаз, исчезновение антимитохондриальных антител (АМА) и появление ANA в высоком титре. Известны также описания трансформации АИГ на ПСХ в педиатрической практике.

В настоящее время известна и описана ассоциация хронического гепатита С с различными внепеченочными проявлениями. Наиболее вероятным для ольщинства заболеваний и синдромов, наблюдаемых при HCV-инфекции, представляется иммунный патогенез, хотя конкретные механизмы во многом еще не выяснены. Доказанные и предполагаемые иммунные механизмы включают:

o моноклональную или поликлональную пролиферацию лимфоцитов;

o образование аутоантител;

o отложение иммунных комплексов;

o секрецию цитокинов.

 

Частота иммуноопосредованных заболеваний и синдромов у больных хроническим гепатитом С достигает 23 %. Наиболее характерны аутоиммунные проявления для больных с гаплотипом HLA DR4, который ассоциирован с внепеченочными проявлениями также при АИГ. Этот факт подтверждает точку зрения о триггерной роли вируса в инициации аутоиммунных процессов у генетически предрасположенного индивидуума. Связи между частотой аутоиммунных проявлений и генотипом вируса не установлено.

 

Аутоиммунный гепатит постоянно прогрессирует, и может поражать не только печень но и другие органы. Способы профилактики неизвестны. Лечение как медикаментозное так и иное.

Нелеченый аутоиммунный гепатит имеет плохой прогноз: 5-летняя выживаемость составляет 50 %, 10-летняя - 10 %. При налисовременных методов лечения 20-летняя выживаемость превышает 80 %.