Общая этиология и патогенез заболеваний печени. Нарушения портального кровообращения, артериального кровоснабжения печени.

Таблица 3. - Свойства прямого и непрямого билирубина

Непрямой билирубин	Прямой билирубин
1. Дает реакцию с диазореактивом Эрлиха в присутствии спирта 2. В норме в сыворотке крови содержание не превышает 8-16 мкмоль/л 3. Не появляется в моче 4. Растворим в жирах 5. Не соединен с глюкуроновой кислотой	1. Дает прямую реакцию с диазореактивом Эрлиха 2. Находится только в желчи   3. Появляется в моче 4. Растворим в воде 5. Соединен с глюкуроновой кислотой

Таблица 5. - Пищеварительные ферменты поджелудочной железы (Хендерсон и др., 1997)

Фермент	Мишень
Амилаза	α-1,4 гликозидные связи крахмала, гликогена
Липаза	Триглицериды (образование 2-моноглицеридов и жирных кислот)
Фосфолипаза А2	Фосфатидилхолин (образование лизофосфатидилхолина и жирных кислот)
Карбоксилэстераза	Эфиры холестерина, эфиры жирорастворимых витаминов; три-, ди-, моноглицериды
Трипсин	Внутренние связи белка (основные аминокислоты)
Химотрипсин	Внутренние связи белка (ароматические аминокислоты, лейцин, глутамин, метионин)
Эластаза	Внутренние связи белков (нейтральные аминокислоты)
Карбоксипептидаза А	Наружные связи белков, включая ароматические и нейтральные алифатические аминокислоты (А) и основные аминокислоты (В) с карбоксильного конца

Рис. Важные пути метаболизма бел­ков, углеводов и жиров в печени.

Нарушение желчеобразовательной функции печени

 

Нарушение желчеобразовательной функции печени проявляется в увеличении или уменьшении секреции желчи, как правило, с одновременным изменением ее состава.

Образование и выделение желчи — специфическая функция печени. В состав желчи входят холестерин, соли желчных кислот, желчные пигменты, а также фосфолипиды и незначительное коли­чество белка.

Холестерин — высокомолекулярный ненасыщенный спирт, про­изводное холестана, является обязательным компонентом желчи. Основное место его синтеза в организме — печень и кишечник, в которых образуется 90% эндогенного холестерина. Синтез происхо­дит на эндоплазматической сети гепатоцитов. Часть холестерина человек получает с пищей. Холестерин является исходным матери­алом для синтеза других стероидов, в частности желчных кислот.

Желчные кислоты — высокомолекулярные кристаллические со­единения, относящиеся к стеринам, образуются в печени. Желчные кислоты содержатся в желчи в парных соединениях с гликоколом и таурином. Связанные соединения менее токсичны и лучше раство­римы, чем свободные желчные кислоты, и это облегчает их секре­цию с желчью. Основными желчными кислотами в организме человека являются холевая, дезоксихолевая, хенодезоксихолевая и литохолевая.

 

Желчные кислоты играют важную роль в пищеварении:

o участвуют в переваривании и всасывании жиров;

o стимулируют моторную функцию кишечника;

o улучшают всасывание жирорастворимых витаминов.

 

Эти важные функции изменяются, если затрудняется отток желчи или нарушается синтез желчных кислот гепатоцитами.

 

Желчные пигменты — билирубин и биливердин — также образу­ются в печени. Основным источником билирубина у человека является гемоглобин, в состав которого входит молекула белка (глобин) и 4 молекулы гема. Билирубин, как и гем относится к тетрапиролловым производным.

Из биливердина, который в свою очередь представляет собой продукт окислительно-восстановительной трансформации гемогло­бина эритороцитов, образуется "непрямой" билирубин.

"Непрямым" билирубин называется в связи с тем, что нераство­римый в воде он находится в плазме в комплексном соединении с транспортным белком альбумином и не дает прямой реакции с диазореактивом Эрлиха. "Непрямой", или свободный билирубин является основным желчным пигментом, находящимся в норме в крови.

Превращение гемоглобина в желчный пигмент происходит глав­ным образом в РЭС печени и частично в клетках РЭС костного мозга селезенки и других органов. Следовательно, содержание непрямого билирубина зависит от интенсивности гемолиза эритроцитов.

 

В течение суток у человека разрушается около 1% циркулирующих эритроцитов и в результате образуется 100-250 мг непрямого билиру­бина. В норме его концентрация в крови не превышает 16 мкмоль/л. Клетки печени захватывают "непрямой" билирубин из крови и пре­вращают его в "прямой" или связанный посредством соединения первого с двумя молекулами глюкуроновой кислоты. Поскольку такой связанный с глюкуроновой кислотой билирубин не соединен с белком, он дает прямую реакцию с диазореактивом Эрлиха и может в небольшом количестве в норме содержаться в крови (до 5,0 мкмо-лей/л за счет обратного возвращения в кровеносные капилляры), но в целом прямой билирубин находится только в желчи.

В верхних отделах тонкого кишечника и в желчевыводящих путях под влиянием бактериальных дегидрогеназ прямой билирубин пре­вращается в бесцветные хромогены: уробилиноген и стеркобилиноген. Последние, окисляясь на воздухе в моче и кале, превращаются в оранжево-желтые пигменты — уробилин и стеркобилин, придавая моче соломенно-желтый, а калу — коричневый цвет. Если наруша­ется поступление желчи в кишечник, то уробилин в моче и стерко-билин в кале отсутствуют.

Биологическое значение процесса глюкуронизации билирубина заключается в повышении его растворимости, что способствует экскреции в желчь и снижении его токсичности. Нарушение обмена билирубина обычно приводит к повышению его содержания в крови — билирубинемии, а нарушение образования желчи в печени и синтеза ее составных частей, а также выделение желчи через желчные протоки в кровь проявляется в виде желтухи.

 

Причины нарушения желчеобразовательной функции печени:

o изменение нейрогуморалъной регуляции холепоэза (например, уве­личение холепоэза при усилении тонуса блуждающего нерва);

o алиментарные факторы (белковое голодание, чрезмерное упот­ребление жиров и яичных желтков);

o некоторые лекарственные препараты (сорбит, настои кукуруз­ных рылец);

o отравление цианидами, 2,4-динитрофенолом;

o заболевания печени, приводящие к нарушению секреторной функ­ции гепатоцитов (дистрофия и деструкция), снижению энерге­тического обмена в клетках и изменению реабсорбции компонен­тов желчи (гепатит, холангит, холецистит, гепатоз);

o гипоксия, гипо- и гипертермия, нарушающие энергетический обмен в организме, в том числе и в печени;

o снижение активности кишечной микрофлоры;

o нарушения образования и обмена билирубина и желчных кислот и изменения их содержания в желчи.

 

Главными звеньями патогенеза, обусловливающими количест­венные и качественные нарушения желчеобразования, являются изменения секреторной активности гепатоцитов, нарушение реаб-сорбции компонентов желчи в желчевыводящих путях и кишках, а также сдвиги в транс- и интерцеллюлярной фильтрации некоторых веществ из крови в печеночные капиллярные сосуды.

Общее

 

Портальная гипертензия сопровождается спленомегалией (увеличением селезенки), варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом, печеночной энцефалопатией (печеночной недостаточностью).

В норме давление в системе портальных вен составляет 5-10 мм рт.ст. Повышение давления в системе портальных вен выше 12 мм рт.ст. свидетельствует о развитии портальной гипертензии. Варикозное расширение вен возникает при давлении в портальной системе больше 12 мм рт. ст.

В большинстве случаев портальная гипертензия является следствием цирроза печени, шистосоматоза (в эндемичных районах), структурных аномалий печеночных сосудов.

Если при портальной гипертензии давление в малой печеночной вене больше или равно 12 мм рт. ст., между портальной системой и системной венозной сетью возникает коллатеральное кровообращение. По коллатералям (варикозам) отводится часть портального кровотока от печени, что способствует уменьшению портальной гипертензии, но никогда полностью не устраняет её. Коллатерали возникают в местах близкого расположения ветвей портальной и системной венозной сети: в слизистой оболочке пищевода, желудка, прямой кишки; на передней брюшной стенке (между пупочными и эпигастральными венами).

Диагноз портальной гипертензии устанавливается на основании данных клинической оценки, визуализирующих методов обследования и эндоскопии.

Лечение заключается в медикаментозных и эндоскопических мероприятиях, направленных на профилактику кровотечений из расширенных вен пищевода, желудка, кишечника. К хирургическим методам терапии относится портосистемное шунтирование.

 

 

============================================

Портальная гипертензия. Синдром портальной гипертензии возникает вследствие нарушения кровотока в воротной вене.

 

Выделяют 3 вида портальной гипертензии: подпеченочная, внутрипеченочная, надпеченочная:

Надпеченочная портальная гипертензия возникает вследствие компрессии или тромбоза печеночных вен, правожелудочковой недостаточности, перикардита и характеризуется затруднением венозного оттока от печени.

Внутрипеченочная портальная гипертензия развивается при циррозе, опухолях, эхинококкозе и других поражениях печени.

Подпеченочная портальная гипертензия связана с тромбозом или компрессией воротной вены (рубцы, сдавление асцитической жидкостью, опухолью) либо с аномалиями ее развития.

Основным звеном патогенеза портальной гипертензии является застой крови в системе воротной вены.

Портальная гипертензия сопровождается компенсаторным шунтированием крови через портокавальные анастомозы (нижняя треть пищевода и кардиальная часть желудка, передняя брюшная стенка в области пупка - «голова Медузы», система геморроидальных вен) с последующим варикозным расширением сосудов. Это делает стенки сосудов уязвимыми к механическим повреждениям, исходом которых могут быть желудочно-кишечные кровотечения, нередко заканчивающиеся летально.

В результате портальной гипертензии развиваются спленомегалия ( увеличение размеров селезенки), гиперспленизм (повышение функции селезенки), следствием чего являются панцитопения (тромбоцитопения, анемия, лейкопения) и асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

В механизме развития асцита играют роль следующие патогенетические факторы:

• повышение давления в воротной вене;

• снижение онкотического давления крови в связи с нарушением белок-синтезирующей функции печени;

• нарушение лимфообращения;

• вторичный альдостеронизм (вследствие снижения метаболизма в печени), что сопровождается гипернатриемией, гипокалиемией, гиперволемией.

Цирроз печени

Цирроз печени - хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации паренхимы с образованием псевдоклеток и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Встречается повсеместно, в том числе и в тропических странах.

 

Цирроз печени имеет четкие морфологические признаки:

o дистрофия и некроз гепатоцитов;

o извращенная регенерация;

o диффузный склероз;

o структурная перестройка;

o деформация печени.

 

Причинами цирроза печени являются исходы ряда заболеваний, в частности вирусного и алкогольного гепатита, холангита¹ и холангиолита¹, а также сердечная недостаточность, сопровождающаяся за­стоем крови в печени.

¹Холангит - неспецифическое воспаление внутрипеченочных и внепеченочных жёлчных протоков, возникающее вследствие нарушения проходимости желчевыводящих путей и инфицирования жёлчи.

¹ Холангиолит - воспаление мельчайших желчных протоков (холангиол (cholangioles))

 

Патогенез. В результате прямого действия этиологического фактора и развивающегося иммунного ответа наступает гибель гепатоцитов, могут возникать массивные некрозы паренхимы. На месте погибших клеток спадается ретикулиновый остов³ и образуется рубец. Сосуды портального тракта приближаются к центральной вене и создаются условия для перехода крови из печеночной артерии и воротной вены в центральную, минуя синусоиды. Ток крови в обход синусоидных сосудов неповрежденных участков приводит к их ишемии с последующим некрозом. В результате некроза выделяются вещества, стимулирующие регенерацию печени, образуются узлы регенерации, которые сдавливают сосуды и способствуют еще большему нарушению кровотока. Кроме того, продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительную реакцию, распространение воспалительных инфильтратов, в результате чего происходит интенсивное фиброзообразование. Формируются сосудистые анастомозы, благодаря которым кровь, минуя паренхиму долек, поступает сразу в систему печеночной вены, что приводит к развитию ишемии и некроза. Этому же способствует сдавление венозных сосудов печени соединительной тканью.

³Ретикулиновые волокна образуют остов (строму) многих внутренних органов, таких как печень, лимфатический узел, селезенка. Ретикулиновые волокна, состоящие из белка ретикулина, образуют сеть по всей соединительной ткани. Ретикулярные волокна или ретикулин — термин, обозначающий соединительную ткань, состоящую из коллагена III типа. Ретикулярные волокна формируют ретикулин, то есть сеть, которая составляет основу для ряда мягкотканных органов, таких как печень, костный мозг, органы и ткани лимфатической системы.

***********************

Ведущими звеньями патогенеза цирроза печени являются гипок­сия и некроз гепатоцитов, паренхиматозная (печеночно-клеточная) желтуха, геморрагический диатез, недостаточность печени с гепато-церебральным синдромом, патологическая регенерация паренхимы, заканчивающаяся деформацией органа.

Одним из главных проявлений цирроза печени являются пор­тальная гипертензия, развивающаяся в связи с дезорганизацией внутрипеченочного кровотока. Она получила название "голова ме­дузы" и влечет за собой варикозное расширение вен нижних двух третей пищевода, кардиального отдела желудка, передней брюшной стенки, а затем и варикозное расширение геморроидальных вен. Это объясняется компенсаторным развитием порто-кавальных и кава-кавальных анастомозов (В организме человека выделяют три системы вен: верхней полой, нижней полой и воротной, по которым оттекает венозная кровь от определенных областей. При затруднении кровооттока по одной из них за счет портокавальных, кава-кавальных и кава-портокавальных анастомозов формируются пути коллатерального кровооттока).

Цирроз печени сопровождается гепатомегалией⁴ и спленомегалией⁵ (гепатолиенальный синдром). Наряду с увеличением селезенки — результат затруднения оттока из нее крови — и местной гипоксией развивается анемия, лейкопения и тромбоцитопения, поскольку нарушается регуляция кроветворения, выведение из крови старых форменных элементов и т.д. Сочетание спленомегалии с этими изменениями в системе крови получило название гиперспленизма. При далеко зашедшем циррозе печени, почти всегда, наблюдается асцит, происхождение которого связывают с гемодинамическим (застойные явления в портальной системе), гормональным (депони­рование крови в брюшной полости ведет к активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и задержке Na и воды в организ­ме) и возможен дефицит натрий-уретического гормона, вырабаты­ваемого печенью.Погибают больные при циррозе печени, главным образом, от инфекционно-септических осложнений и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

⁴Гепатомега́лия (греч. hēpar, hēpat [os] печень + megas, megalu большой) увеличение печени. Наблюдается при многих заболеваниях, часто сочетается с увеличением селезенки (см. Гепатолиенальный синдром).

⁵ Спленомегали́я (splenomegalia; греч. splēn селезенка + megas, megalu большой) увеличение селезенки в результате вовлечения ее в патологический процесс.

****************************

Нарушение желчевыделения.

Причины нарушения прохождения желчи по желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку могут быть следующие:

1) механическое препятствие оттоку желчи при сдавлении желчевыводящих путей извне (опухолью головки поджелудочной железы, воспаленной тканью, рубцом) или их закупорке (камнем, гельминтами, густой желчью);

2) нарушение иннервации желчевыводящих путей - гипер- и гипокинетические дискинезии⁷ (например, уменьшение желчевыделения при спазме сфинктера шейки желчного пузыря);

3) изменение гуморальной регуляции желчевыделения (желчевыделение усиливается при гиперпродукции секретина, холецистокинина, мотилина).

⁷Дискинезии желчных путей — функциональные нарушения тонуса и моторики желчного пузыря и желчных путей.

Нарушения желчеобразования и желчевыделения проявляются в виде следующих синдромов: желтухи, холемии, ахолии, дисхолии. Желтуха (icterus) — синдром, возникающий при увеличении содержания в крови билирубина и характеризующийся желтой окраской кожи, слизистых оболочек, склер в результате отложения в них желчных пигментов при нарушении желчеобразования и желчевыделения. Холемический синдром,наблюдаемый при механической и печеночной желтухе (гепатоцеллюлярная и холестатическая желтуха), возникает при попадании желчных кислот в кровь. Он характеризуется брадикардией и снижением артериального давления при действии желчных кислот на рецепторы и центр блуждающего нерва, на синусовый узел сердца и кровеносные сосуды. Токсическое действие желчных кислот на центральную нервную систему проявляется в виде общей астении, раздражительности, сменяющейся депрессией, сонливости днем и бессонницы ночью, головной боли и повышенной утомляемости. Раздражение чувствительных нервных окончаний кожи желчными кислотами приводит к кожному зуду. Увеличение содержания желчных кислот в крови может вызвать гемолиз эритроцитов, лейкоцитолиз, снижение свертывания крови, повышение проницаемости мембран и развитие воспалительного процесса на месте контакта с тканями (печеночный некроз, перитонит, острый панкреатит). Ахолический синдром обусловлен непоступлением желчи в кишечник при обтурации желчевыводящих путей или нарушении экскреторной функции гепатоцита (при механической и печеночной желтухе). При этом наблюдается расстройство кишечного пищеварения. Вследствие отсутствия в кишках желчных кислот не активируется липаза, не эмульгируются жиры, не образуются растворимые комплексы желчных кислот с жирными кислотами, в связи с чем 60 — 70 % жиров не переваривается, не всасывается и удаляется из организма вместе с калом (стеаторея). Нарушение всасывания жирорастворимых витаминов (ретинола, токоферола, филлохинона) приводит к развитию авитаминозов. Без филлохинона (витамина K1) не образуется протромбин, снижается свертывание крови, что обусловливает повышенную кровоточивость. Отсутствие желчных кислот приводит к нарушению моторики кишечника: ослабляются тонус и перистальтика кишок, появляется запор. Однако последний нередко сменяется поносом в связи с усилением гнилостных и бродильных процессов в кишках и снижением бактерицидных свойств желчи. Кал обесцвечен, так как при ахолии не образуется стеркобилин, который исчезает и из мочи. Дисхолия,при которой желчь приобретает литогенные (камнеобразующие) свойства, обусловливает образование желчных камней в желчном пузыре и желчных протоках и развитие желчнокаменной болезни. Этиология дисхолии. Причины дисхолии разнообразны: воспалительные процессы, дискинезия желчного пузыря, желчных протоков, заболевания пищевого канала, избыточное содержание холестерина в пище, нарушение обмена веществ (особенно холестеринового, билирубинового). Патогенез. Одним из основных механизмов возникновения литогенной желчи является снижение холатохолестеринового и лецитинохолестеринового индексов (отношения желчных кислот и лецитина к холестерину желчи). Это может быть вызвано уменьшением печеночно-кишечного кругооборота желчных кислот при патологии кишок и изменении в них микрофлоры, угнетением синтеза желчных кислот в печени (при понижении активности 7α-гидроксилазы), ускорением их всасывания слизистой оболочкой воспаленного желчного пузыря, уменьшением содержания лецитина и увеличением синтеза холестерина. При уменьшении концентрации желчных кислот и лецитина, обеспечивающих взвешенное состояние холестерина, холестерин выпадает в осадок и дает начало образованию холестериновых камней. Инфекция, застой желчи также способствуют процессу камнеобразования, так как сопровождаются изменением свойств желчи — сдвигом рН в кислую сторону, снижением растворимости солей, выпадением их в осадок, коагуляцией белков из распадающихся клеток. Помимо холестериновых, образуются пигментные (при гемолизе эритроцитов), известковые и сложные камни (например, холестериново-пигментно-известковые). Камни обусловливают нарушение желчевыделения и развитие механической желтухи.

Патогенез

Болеют преимущественно женщины в молодом возрасте. Соотношение женщин и мужчин среди заболевших 8:1. Для аутоиммунного гепатита характерна тесная связь с рядом антигенов главного комплекса гистосовместимости (МНС; HLA у человека), участвующих в иммунорегуляторных процессах. В частности, ассоциированы аллели HLA DR3, Al, В8, DR4, DQ2, В14, C4AQ0. Имеются доказательства о значении дефекта транскрипционного фактора (AIRE-1) в развитии аутоиммунного гепатита (предполагается его роль в формировании и поддержании иммунологической толерантности). В связи с тем, что аутоиммунный гепатит развивается не у всех носителей указанных выше аллелей, обсуждается роль дополнительных триггерных (пусковых) факторов, запускающих аутоиммунный процесс, среди которых вирусы гепатита А, В, С, герпеса (HHV-6 и HSV-1), Эпштейна-Барр, реактивные метаболиты лекарственных препаратов и др. Сущность патологического процесса сводится к дефициту иммунорегуляции. У больных, как правило, наблюдается снижение Т-супрессорной субпопуляции лимфоцитов, позже в крови и тканях появляются антиядерные антитела к гладким мышцам, к специфическому липопротеиду печени. Частое обнаружение LE-клеточного феномена с наличием выраженных системных (внепеченочных) поражений, свойственных системной красной волчанке, дало основание J. Mackay назвать это заболевание " люпоидным гепатитом ".

Патогенетические механизмы развития аутоиммунного гепатита неизвестны, однако в настоящее время наиболее распространены две теории. По одной теории, в основе заболевания лежат антителозависимые клеточно-опосредованные цитотоксические реакции, по другой — клеточные цитотоксические реакции. Общим для обеих теорий является генетически обусловленная повышенная иммуноре-активность больного и отсутствие четкой информации, касающейся природы и необходимости присутствия "пусковых" (триггерных) факторов. В качестве триггерного механизма, запускающего заключительную патогенетическую реакцию, могут выступать вирусные инфекции, лекарственные препараты и факторы окружающей среды. Тем не менее, согласно теории развития аутоиммунных заболеваний, "триггер" для них не требуется, зато свойственно появление (или постоянное присутствие) "запретных клонов".

Согласно первой теории, нарушение функции Т-лимфоцитов приводит к неконтролируемой продукции IgG В-лимфоцитами. Действие данных аутоантител направлено против неизмененных белков, входящих в состав мембраны гепатоцитов. Образующийся на поверхности гепатоцита комплекс антиген-антитело является мишенью для лимфоцитов, имеющих Fc-рецепторы к Ig (естественных киллеров). Для активации этих лимфоцитов не требуется предварительного взаимодействия с антигеном-мишенью. Таким образом, антигены гепатоцитов при присоединении к ним аутоантител приобретают специфичность, а лимфоциты завершают разрушение клеток.

Согласно другой теории, на поверхности гепатоцитов имеются аутоантигены, специфические для данного заболевания и связанные с HLA-антигенами. При этом происходит сенсибилизация HLA-ограниченных иммуноцитов с последующим увеличением клона сенсибилизированных эффекторных клеток. Активированные иммуноциты (цитотоксические Т-лимфоциты) инфильтрируют ткань печени и разрушают гепатоциты, на поверхности которых представлены аутоантигены-мишени. Лимфокины облегчают клеточные взаимодействия, способствуют новой экспрессии антигенов HLA 2 класса, увеличивают количество аутоантигенов, расположенных на поверхности гепатоцитов, активируют иммуноциты и принимают непосредственное участие в разрушении клеток. Одновременно происходит внутриклеточная молекулярная адгезия, вызванная провоспалительными цитокинами, что способствует прикреплению эффекторных клеток к клеткам-мишеням и облегчает их разрушение.

Печёночная кома

 

Финалом прогрессирующей печёночной недостаточности является печеночная кома. Она характеризуется потерей сознания, подавлением или значительным снижением выраженности рефлексов и расстройствами жизнедеятельности организма (включая нарушения дыхания и кровообращения), чреватыми смертью.

Причины и виды печеночной комы:

Шунтовая кома («обходная»). Причина шунтовой (обходной) комы — интоксикация организма продуктами метаболизма, а также экзогенными веществами, в норме обезвреживающимися гепатоцитами. Это результат попадания их в общий кровоток, минуя печень, по портокавальным анастомозам. Последние развиваются в связи с портальной гипертензией.

Паренхиматозная кома. Причина печёночноклеточной (паренхиматозной) комы — интоксикация организма в связи с повреждением и гибелью значительной массы печени (например, при её травме, некрозе, удалении). В результате этого нарушаются все функции печени. Наибольшее патогенное значение имеет утрата дезинтоксикационной функции.

 

Патогенез печёночных ком

 

При нарушении антитоксической функции гепатоцитов или вслед­ствие наличия коллатерального кровообращения между воротной и полыми венами (при портальной гипертензии) в крови накаплива­ются аммиак, фенолы, токсические полипептиды, продукты бакте­риального декарбоксилирования аминокислот (тирамин) и другие метаболиты, поступающие из кишок и обезвреживающиеся патоло­гически измененной печенью. Аммиак угнетает окислительные про­цессы в головном мозге, так как, соединяясь с а-кетоглутаровой кислотой (образуется глутаминовая кислота), освобождает ее от участия в цикле трикарбоновых кислот. Кроме того, в патогенезе печеночной комы большое значение имеет повышенная циркуляция в крови церебротоксических веществ (ацетона, бутиленгликоля).

К основным механизмам печеночной комы относятся сдвиги водно-электролитного обмена (гипокалиемия как следствие вторич­ного гиперальдостеронизма, возникающего при снижении участия пораженной печени в метаболизме альдостерона) и нарушение кислотно-основного равновесия (метаболический ацидоз) при уве­личении в крови кислых метаболитов.

 

Основные факторы патогенеза печёночных ком представлены на рис. 18.1. К ним относят:

 гипогликемию; является результатом нарушения гликогенеза и гликогенолиза в гепатоцитах;

 ацидоз (метаболический; на финальных стадиях дополнительно развивается респираторный и выделительный ацидоз);

 дисбаланс ионов; выявляется в клетках, интерстициальной жидкости,крови (в крови нарастает [K⁺], в клетках — [Na⁺], [Ca²⁺], [H⁺]);

 интоксикацию организма; эндотоксинемия (особенно продуктами белкового и липидного метаболизма, непрямым билирубином) обусловлена нарушением трансформации билирубина и конъюгации с глюкуроновой кислотой;

 нарушения центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции как следствие сердечной недостаточности, нарушения тонуса артериол, развития феномена сладжа;

 полиорганную недостаточность. Ранее всего и наиболее выражено нарушается функции сердца, дыхательного и кардиовазомоторного центров. Последнее приводит к смешанной гипоксии, прекращению сердечной деятельности, дыхания и смерти пациента.

Ы ВЁРСТКА Вставить файл «ПФ_Рис.26.5» МС Ы

Основные факторы патогенеза печёночных коматозных состояний – Смотри схемы «Печень».

Общие принципы патогенетической терапии печеночной комы: 1) глюкокортикоиды; 2) липотропные средства; 3) витаминотерапия; 4) коррекция нарушения кислотно-щелочного равновесия; 5) средства, поддерживающие нормальный уровень сахара в крови; 6) дезинтоксикационная терапия; 7) анти­биотики; 8) обменная гемотрансфузия; 9) гемодиализ; 10) из рацио­на больного исключается белковая пища.

Во время приступа для устранения спазма желчного пузыря и желчевыводящих протоков показаны наркотические анальгетики (морфин, атропин и др.).

=====================================================

Печеночная кома

Виды по патогенезу:

1. печеночно-клеточная

2. шунтовая (портокавальная)

3. смешанная

Печеночно-клеточная кома:

массивный некроз паренхимы печени

¯

нарушение всех функций печени

¯

1) увеличение в крови церебротоксических веществ (аммиак, фенолы,

скатол, амины, низкомолекулярные жирные кислоты (масляная,

капроновая, валериановая), непрямой билирубин, токсические

вещества из поврежденных гепатоцитов и др.);

2) гипогликемия;

3) гипокалиемия (вторичный альдостеронизм);

4) ацидоз.

Шунтовая печеночная кома

портальная гипертензия ® развитие порто-кавальных анастомозов (через геморроидальные, пищеводные, пупочную вены) ® сброс части крови, минуя печень, в общий кровоток ® интоксикация кишечными ядами и продуктами обмена.

Гематологический, эндокринологический, гепатолиенальный синдромы. Самостоятельно

 

 

Гепатолиенальный синдром (от греч. - печень и лат. lien — селезёнка) — осложнение острых и хронических диффузных поражений печени; наблюдается также при системных заболеваниях крови (лейкозы, лимфогранулематоз, гемолитическая анемия), врождённых и приобретённых дефектах портальной венозной системы, при ряде острых и хронических инфекционных и паразитарных заболеваниях (сепсис, тифы и паратифы, эхинококкоз, мононуклеоз, бруцеллёз, висцеральный туберкулёз и др.), при некоторых нарушениях обмена веществ и т. д.

Наиболее часто гепатолиенальный синдром наблюдается у больных с циррозом печени, хроническим агрессивным гепатитом, опухолями печени, острым и хронич. лейкозом. Возникает также при некоторых инфекциях (туберкулёз, малярия, калаазар), анемиях (эритро-бластоз, талассемия), портальной гипертензии — симптом Боткина, лейкозах, тромбостениях, лимфогранулематозе, болезнях накопления. Характеризуется укорочением жизни эритроцитов и спленогепа-томегалией (увеличением селезёнки и печени).

Сочетанность поражения печени и селезёнки объясняется тесной связью обоих органов с системой воротной вены, богатством их паренхимы элементами ретикулогистиоцитарной системы, а также общностью иннервации и лимфооттока.

Особенно часто гепатолиенальный синдром возникает в детском возрасте. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями растущего организма, а также с функциональной лабильностью ретикулоэндотелиальной системы на повреждающие факторы, возможностью возврата к эмбриональному типу кроветворения под влиянием инфекции и интоксикации. Кроме того, в тканях растущего детского организма отмечается большое содержание недифференцированных мезенхимных клеток и значительно более частое и лёгкое формирование аутоантител к аутоантигенам селезёнки и печени. Благоприятным моментом, предохраняющим от значительных интерстициальных поражений, является слабое развитие соединительной ткани в печени и селезёнке в детском возрасте.

Патогенез гепатолиенального синдрома в каждом отдельном случае определяется основным заболеванием, с которым связаны и основные клинические проявления. Но степень гепато и спленомегалии не всегда отражает тяжесть патологеского процесса.

При заболеваниях печени гепатолиенальный синдром сочетается с признаками её недостаточности (сосудистые звёздочки, зуд, желтуха, диспротеинемия — нарушение соотношения между фракциями белков) или с симптомами портальной гипертензии — болезнь Киари, тромбофлебитическая спленомегалия.

Лечение направлено на ликвидацию основного заболевания.

===============================================================

Гепатолиенальный синдром связан с развитием сочетанного увеличения печени и селезенки (гепатоспленомегалия) в результате вовлечения в патологический процесс обоих органов.

Причина совместного участия печени и селезенки в последнем связывается с рядом факторов: онтогенетическим единством (принадлежность к системе мононуклеарных фагоцитов), общностью путей иннервации и лимфотока, а также тесной взаимосвязью с системой воротной вены.

Гепатолиенальный синдром наиболее часто встречается при хронических заболеваниях гепатобилиарной системы и нарушениях циркуляции крови в системе воротная вена - селезеночная вена. К ним относят хронический активный гепатит, циррозы, альвеококкоз и эхинококкоз печени и ряд других, а также тромбофлебит, тромбоз или облитерация сосудов портальной системы, ангиэктазии, болезнь Бадда-Киари. Множество острых и хронических инфекционных заболеваний и паразитарных инвазий сопровождается развитием гепатолиенального синдрома.

В числе прочих можно назвать малярию, висцеральный лейшманиоз, инфекционый мононуклеоз, септический эндокардит, сифилис, бруцеллез, абдоминальный туберкулез.

Гепатолиенальный синдром является характерным проявлением ряда заболеваний системы кроветворения и лимфоидных гиперплазии: гемолитические анемии, различные лейкозы, гемобластоз, парапротеинемия, лимфогранулематоз.

И наконец, заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся хроническими нарушениями кровообращения как в малом, так и в большом круге, нередко приводят к развитию гепатолиенального синдрома. Наиболее часто его вызывают врожденные и приобретенные пороки сердца, слипчивый перикардит, длительнотекущая ИБС и постинфарктный кардиосклероз.

====================================================

ГЕПАТОЛИЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ — сочетанное увеличение печени и селезенки различного происхождения. Встречается при циррозах печени, портальной гипертензии, гемобластозах (лейкозы, лимфогранулематоз и др.), инфекционных и паразитарных заболеваниях (сепсис, малярия, инфекционный мононуклеоз и т. д.) и др.

Развитие синдрома связ