Общая этиология пат. Процессов в печени

ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ ПАТ. ПРОЦЕССОВ В ПЕЧЕНИ

вирусы гепатита А, В, С, D, G, вирусы желтой лихорадки, герпеса; аутоиммунный гепатит;

микроорганизмы (пневмококки, стрептококки, риккетсии и спирохеты);

паразитарные поражения (шистосомоз, клонорхоз, описторхоз, фасциолез и др.);

токсические поражения; алкоголь; лек-ва (АБ, СА, наркотич. анальгетики, цитостатики, противотуб.)

промышленными ядами (четыреххлористый углерод, бензол, толуол, фосфорорганические соединения, хлороформ, нитрокраски, кислоты, щелочи, свинец, мышьяк);

грибные яды (афлатоксины плесневых грибов, фаллоин и фаллоидин бледной поганки);

метаболические рас-ва (гемохроматоз, болезнь Вильсона–Коновалова, дефицит a₁-антитрипсина, гликогенозы, галактоземия, врожденный тирозиноз);

гипоксия (циркуляторная, тканевая, субстратная); неоплазмы;

холестаз; обструкция печеночных вен (веноокклюзионная болезнь, синдром Бадда–Киари);

эндокринопатии (гипокортицизм, патология паращитовидных желез); гипо- и дисвитаминозы (Е, D, А).

 

ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЕПАТОЦИТОВ

Ø повреждение мембран гепатоцитов;

Ø активация свободнорадикальных реакций и ПОЛ;

Ø индукция ферментных систем мембран и лизосомальных гидролаз;

Ø активация иммунопатологических процессов; развитие воспаления.

!!! Эти механизмы индуцируют разрушение клеток печени, способствуют выходу их содержимого в интерстиций, в т. ч. различных гидролитических ферментов=>потенцирует воспалительные, иммунопатологические и свободнорадикальные р-и.

При массивном поражении клеток печени развивается печеночная недостаточность.

 

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ

Наложение фистулы Экка -приме­нен в 1877 г. русским исследователем Экком в лаборатории Н.В. Тарханова. Между нижней полой и во­ротной венами у собак создается анастомоз. Во­ротная вена выше соустья перевязывается и вся кровь, оттекающая из органов бр. полос­ти, поступает непосредственно в нижнюю полую вену, минуя печень. Этот эксперимент позволил изучить обезвреживающую, а также мочевинообразовательную f печени.

После операции Экка у животных уже через 3-4 дн при кормлении мясной пищей или че­рез 10-12 дн. при молочно-растительной диете появлялись атаксия, манеж­ные движения, периодически клонические и тонические судороги. В крови –↑ аммиак, уменьшался синтез белков, нару­шался обмен холестерина и образование желчи.

Обратная фистула Экка - Павлова. И.П. Павлов (1893) предложил после наложения со­устья на воротную и нижнюю полую вены пере­вязывать выше соустья не воротную, а нижнюю полую вену. При этом в печень устремляется кровь не только из пищеварительного тракта по воротной вене, но и из задней половины тулови­ща. Животные с такой фистулой живут годами. На модели изучается функциональное состояние печени в разных ус­л. пищевой нагрузки.

Полное удаление печени. Производится в два приема. Вначале воспроизводится обратная фи­стула Экка - Павлова. Последствием является развитие коллатерального крово­обращения. В результате часть венозной крови из задней части тела через v. azygos и внутрен­ние грудные вены отводится в верхнюю полую вену, минуя печень. Через 3-4 нед. после пер­вой операции проводят вторую: воротная вена перевязывается и печень удаляется. В ближай­шие часы после удаления печени у собак появ­ляется мышечная слабость, адинамия, резко ↓↓↓ глюкозы в крови и при ↓ ниже 2,3 ммоль/л возможно раз­витие гипогликемической комы с последующей гибелью животного. Введением глюкозы можно несколько продлить жизнь. Одно­временно в крови ↑ кол-во аммиач­ных соединений и ↓ мо­чевина. Собаки после операции живут не >12-15 час. Удаление печени явл моделью пече­ночной комы.

А нгиостомический метод Е. С. Лондона ( 1919).- изучение функциональной роли печени в N и при патологии. К стенкам крупных крове­носных сосудов (воротная и печеночная вены) пришиваются металлические канюли, свободные концы выводятся ч/з покровы бр. стенки наружу. Канюли позволяют брать кровь из сосудов и вводить в них разл. в-ва. Метод дал много ценного в изучении роли печени в билирубинобразовании, у/в, белковом, жировом и солевом обменах.

Ме­тод перфузии изолированной печени. Доноры- крысы, кролики, кошки. печень крупных животных: собак, свиней и те­лят. Эта модель применима для изучения роли печени в процессах метабо­лизма, трансплан­тации органа.

Введение в организм инфекционных и токсических агентов -воспроизведения заболеваний печени. Сильный гепатотропный яд– СС1₄ (четыреххлористый углерод)-парентеральное введение 0,2 мл/100 г 80% масляного р-ра вызывает альтерацию и некроби­оз гепатоцитов в центральных зонах печеночных долек. Для указанных целей используют также хлороформ, семена гелиотропа. Жировой гепа­тит воспроизводится путем введения сернокис­лого гидразина и алкоголя. Токсическое д-е алкоголя на печень-сосудистые рас-ва и очаговые дистрофически-дест­руктивные изменения паренхимы.

 

Верхняя — в обл. кардии пищевода

ЖЕЛТУХА

НАДПЕЧЕНОЧНАЯ - возникает в связи с повышенным гемолизом эритроцитов и нарушением метаболизма билирубина (не связана с поражением печени).

Этиология:

-наследственные энзимопатии (синдромы Жильбера, Криглера–Найяра);

-гемоглобинопатии (СКА); аутоиммунное повреждение эритроцитов;

-инфекции, сопровождающиеся гемолизом (сепсис); интоксикации (отравления As, Pb); змеиный яд;

-побочные эффекты лек. преп. (новобиоцин, йодсодержащие контрасты для провед. холецистограф.)

-нарушение конъюгации и экскреции билирубина в печени (желтуха новорожденных).

Патогенез. При усиленном разрушении эритроцитов отмечается повышенная выработка непрямого билирубина. При этом печень не справляется ни с процессом конъюгации, ни с транспортом образующегося в избытке билирубина, что может привести к увеличению его концентрации в крови.

!!! Речь идет также и об увеличении содержания и конъюгированной фракции в крови, т. к. при повышенном поступлении непрямого билирубина компенсаторно усиливается конъюгация его в клетках печени, увеличивается транспорт связанного билирубина в кровь. Накопление в крови желчных кислот и пигментов не происходит, т. к. отток желчи свободен. В нек. случаях (цирроз, опухоли, инф.) одновременно могут определяться как ↑ гемолиз Er, так и нарушения f печени.

ПЕЧЕНОЧНАЯ (паренхиматозная, гепатоцеллюлярная) -в рез-те поражения гепатоцитов.

Этиология:

-острые и хр. заб-я печени любой этиологии (вирусной, алкогольной, аутоиммунной)

-тяжело протекающие инфекции (тифы, малярия, острая пневмония),

-сепсис, отравления грибами, фосфором, хлороформом и др. ядами.

Патогенез. При этом клетки печени выделяют желчь в кровеносные и лимфатические сосуды. Возможно и обратное всасывание в кровь желчи из желчных протоков. В крови -гипербилирубинемия за счет как связанного, так и несвязанного билирубина, что обусловлено снижением активности глюкуронилтрансферазы в поврежденных клетках и нарушением образования глюкуронидов билирубина. Моча темного цвета, что связано с билирубинемией (за счет прямого билирубина) и уробилирубинурией (нарушено превращение уробилирубиногена, всасывающегося в кровь из тонкой кишки и поступающего в печень). В моче - следы стеркобилина и желчные кислоты.

В результате лек. поражений печени, развития вир. или алкогольного гепатитов может возникнуть холестатический гепатит. Также способствует возникновению внутрипеченочного холестаза прием аллопуринола, СА, гиперэстрогенемия (при беременности или приеме оральных контрацептивов).

Для синдрома внутрипеченочного холестаза характерны: желтуха, потемнение мочи, светлый кал, кожный зуд. Изредка -гепато-, спленомегалия. В крови: ↑ активности щелочной фосфатазы, ↓ конъюгированного Б, ХС, ФЛ, α-, β- и γ-глобулинов.

!!! Прием стероидных гормонов (преднизолона) в течение 5 дн. приводит к выраженному ↓ билирубинемии и улучшению состояния пациентов, чего не бывает при подпеченочной желтухе.

 

ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ (механическая, обструктивная) -при возникновении препятствия току желчи по внепеченочным ЖП.

Этиология:

-нарушение желчевыделения в результате расстройств нервной и гуморальной регуляции;

-обтурация либо печеночного, либо общего желчного протоков, большого дуоденального сосочка камнями, паразитами, экзофитной опухолью; сдавление протоков опухолью или спайками;

-сдавление желчных протоков опухолями др. органов, кистами, увеличенными лимфоузлами; атрезия (гипоплазия) ЖП

Патогенез. Механическое препятствие оттоку желчи приводит к ее застою, разрыву желчных капилляров и поступлению желчи в кровь, что обусловливает гипербилирубинемию (>20,5 мкмоль/л за счет прямого билирубина, м. б. 850 мкмоль/л и >), желтушность кожи и слизистых оболочек, ↑ в крови желчных к-т, обладающих токсическими св-ми (холалемия), выделение значительных кол-в желчных к-т и билирубина с мочой (холалурия и билирубинурия), нарастающую гиперХСемию с отложениями ХС в коже (ксантомы, ксантелазмы). Моча - темного цвета (цвета пива).

!!! симптомы сходны с таковыми при внутрипеченочном холестазе, Но!!! доминирует триада: боль, желтуха и лихорадка.

Холемический синдром. В его основележит холалемия. Проявления: брадикардия и гипотензия (вследствие ваготонии), астения, раздражительность, депрессии, кожный зуд, лизис Er, Le, ↓ свертываемости крови, воспалительные изменения в тканях.

Ахолический синдром. Приводит полная обтурация просвета ЖВП (ахолия — непоступление желчи в кишечник). Из-за отсутствия в составе кишечного сока желчных к-т нар-ся активация липазы, не эмульгируются жиры, не образуются растворимые комплексы желчных к-т с жирными к-ми=> 2/3 всех жиров не переваривается, не всасывается и удаляется из организма с калом - стеаторея. Параллельно развиваются авитаминозы из-за нарушения всасывания Vit: К, ретинола, токоферола. Без Vit К не образуется протромбин (удлиняется протромбиновое время-ПВ и индекс-ПТИ и снижается свертываемость крови, что ведет к кровоточивости. В усл. ухудшения поступления желчи в киш-к нар-ся моторная f=> сначала запоры, а после поносы, когда из-за ↓ бактерицидных св-в киш. сока ↑ пр-сы гниения и брожения. Кал обесцвечен, т. к. желчные пигменты не поступают в кишечник.

!!! При прогрессировании обтурационной желтухи к ней может присоединиться и печеночная вследствие повреждения гепатоцитов при регургитации желчи, развиваются цирроз и печеночная недостаточность.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ ПЕЧЕНИ

Индикаторы цитолитического синдрома (ЦС) — повреждение клеток печени в первую очередь цитоплазмы, но также и органоидов клетки с выраженным нарушением проницаемости мембран. ЦС относится к основным показателям активности пат. процесса в печени. Индикаторы ЦС представлены в основном рядом ферментов сыворотки крови:

1. Аспартатаминотрансфераза (AcAT)

2. Апанинаминотрансфераза (АлАТ)

3. Гаммаглутамилтранфераза (ГГТФ)

4. Глутаматдегидрогеназа (ГДГ).

5. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ).

Индикаторы гепатодепрессивного (гепатопривного) синдрома- индикаторы малой недостаточности печени, позволяют установить степень нарушения метаболических f и уточнить тяжесть заболевания, выявить начальные формы печеночно-клеточной недостаточности.

Нагрузочные пробы:

1. Бромсульфалеиновая проба (БСФ) по Розенталю и Уайту.

2. Индоциановая проба (ИЦС).

3. Антипириновая проба.

Холинэстераза сыворотки крови: используется в основном в оценке хронических заболеваний печени, а прокоагулянты применяются также и при острых повреждениях печени.

Индикаторы повышенной активности мезенхимы или мезенхимально-воспалительного синдрома (МВС). Развитие синдрома связано с повышенной активностью мезенхимально-стромальных (неэпителиальных) элементов печени, а также включает часть «системных проявлений», связанных с нарушением гуморального иммунитета. Эти пробы неспецифичны, тем не менее, играют важную роль в оценке острого вирусного гепатита, хронического активного гепатита и цирроза печени:

1. Тимоловая проба.

2. Сулемовая проба.

3. Гамма-глобулин сыворотки крови. Иммуноглобулины сыворотки крови.

Индикаторы холестатического синдрома (ХС). ХС связан с нарушением секреции и циркуляции желчи. Нарушение секреции часто наблюдается при гормональных сдвигах. Нарушение секреции и циркуляции желчи в мельчайших желчных протоках отмечается при ряде острых гепатитов. В этих случаях говорят о внутрипеченочном холестазе.

ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ — состояние, хар-ся стойким ↓или полным выпадением одной, нескольких или всех f печени, что приводит к нарушению жизнедеятельности организма в целом.

ЭНЗИМОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛТУХИ

Первичные энзимопатии– при генных дефектах ферментов и белков, обеспечив. метаболизм пигмент. обмена в гепатоцитах.

Синдром Жильбера: Длительное повышение неконьюгированного билирубина в крови. Снижение уровня стеркобилиногена в крови, моче, кале (у отдельных пациентов) Увеличение содержания моноглюкуронида билирубина в желчи.

Синдром Криглера-Найяра: Повышение содержания неконьюгированного билирубина в крови (при типе I).Снижение уровня стеркобилиногена в крови, моче, кале. Значительное увеличение содержания моноглюкуронида билирубина в желчи. Билирубиновая энцефалопатия (при типе I у детей).

Синдром Дабина-Джонсона: ↑ уровня коньюгированного билирубина в крови; ↑ неконьюгированного билирубина в крови (за счет деглюкуронизации в гепатобилиарной с-ме) Желудочно-киш. расстройства.

Синдром Ротора: ↑ коньюгированного билирубина (моноглюкуронид), общих копропорфиринов в моче.

Синдром Ариаса

Приобретенные (вторичные) -нарушения св-в ферментов, участвующих в метаболизме желчных пигментов и синтезе компонентов мембран гепатоцитов. Развиваются вследствие: интоксикации, особенно гепатотропными ядами (этанолом или четыреххлористым углеродом), ЛС (парацетамолом, левомицетином), в-ми для холецистографии; инф. поражений печени (вирусами, бактериями, их эндо- и экзотоксинами); повреждений гепатоцитов АТ, ЦТЛ, макрофагами.

 

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. По хим. составу выделяют 3 типа желчных камней: холестериновые, черные пигментные и коричневые пигментные. ХС и черные -формируются гл. обр. в желчном пузыре, коричневые - в желчных протоках.

 

ФАКТОРЫ, ПРИНИМАЮЩИЕ УЧАСТИЕ В ОБРАЗОВАНИИ ХОЛЕСТЕРИНОВЫХ КАМНЕЙ:

Факторы, способствующие насыщению желчи холестерином:

• возраст (с возрастом повышается содержание ХС в желчи);

• пол (женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины). Половые различия связывают с гормональным фоном. Холелитиаз нередко встречается у повторно рожавших. Во время беременности страдает эвакуаторная f желчного пузыря, что в последующем приводит к образованию желчных камней;

• наследственность (риск образ. желчных камней в 2-4 раза >у лиц, родственники к-рых страдают ЖКБ);

• ожирение (увеличивается синтез и экскреция ХС); питание (пища с ↑ ХС, рафинированные у/в);

• лекарства (эстрогены, оральные контрацептивы и др.); болезни печени.

 

Факторы, способствующие осаждению холестерина:

• белки желчи (муцин-гликопротеиновый гель - N-аминопептидаза, иммуноглобулины, фосфолипаза С)

• билирубинаткальция- в центре холестериновых камней находится билирубин, и, по-видимому, кристаллы ХС осаждаются в желчном пузыре на белково-пигментные комплексы.

 

Факторы, приводящие к нарушению основных f желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция). Нарушение опорожнения желчного пузыря наблюдается при метеоризме, беременности, уменьшении чувствительности и числа рецепторов к холецистокинину, метионину=>являются стимуляторами двигательной активности. С возрастом ↓ чувств. рецепторов желчн. пузыря к стимуляторам (холецистокинину). Сократительную f желчн. пузыря ↓ -соматостатин, атропин, желчные к-ты.

 

Факторы, приводящие к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот:

заб-я терминального отдела тонкой кишки; тонкой кишки с тяжелым нарушением всасывания (глютеновая энтеропатия), резекция подвздошной кишки; тонкой кишки с нарушением всех основных видов обмена и всасыв. желчных к-т; желчные свищи (способствуют массивной потере желчных кислот).

 

Патогенез формирования холестериновых камней– основные патогенетические факторы: перенасыщение желчи ХС; нарушение коллоидных свойств желчи, повышение образования слизи, осаждение кристаллов холестерина; снижение эвакуаторной f желчного пузыря.

Патогенез формирования пигментных камней:

Черные с оставляют 20-30%, чаще в пожилом возрасте. Состоят в основном из билирубината кальция, фосфата и карбоната кальция без примеси ХС. Образование характерно для хр. гемолиза (насл. сфероцитарная анемия, СКА), имплантации искусственных сердечных клапанов, циррозов печени.

Коричневы е локализуются преимущественно в желчных протоках, содержат билирубинат кальция, пальмитат и стеорат кальция и ХС. Образование связано с инф. (киш.палочка, описторхоз, лямблиоз). Под влиянием глюкуронидазы бактерий происходит деконъюгация прямого билирубина, что приводит к осаждению нерастворимого неконъюгированного билирубина. Коричневые камни обычно образуются выше стриктур или в местах расширения желчных путей.

 

ЖКБ не имеет специф. симптомов. Исключение -желчная колика, приступы связаны с погрешностью в диете, развиваются после обильного приема жареной, острой пищи. Причина- мех. раздражение стенки желчного пузыря и желчных протоков камнем, их перерастяжение. Основной метод DS- УЗИ.
Метаболизм билирубина

ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ ПАТ. ПРОЦЕССОВ В ПЕЧЕНИ

вирусы гепатита А, В, С, D, G, вирусы желтой лихорадки, герпеса; аутоиммунный гепатит;

микроорганизмы (пневмококки, стрептококки, риккетсии и спирохеты);

паразитарные поражения (шистосомоз, клонорхоз, описторхоз, фасциолез и др.);

токсические поражения; алкоголь; лек-ва (АБ, СА, наркотич. анальгетики, цитостатики, противотуб.)

промышленными ядами (четыреххлористый углерод, бензол, толуол, фосфорорганические соединения, хлороформ, нитрокраски, кислоты, щелочи, свинец, мышьяк);

грибные яды (афлатоксины плесневых грибов, фаллоин и фаллоидин бледной поганки);

метаболические рас-ва (гемохроматоз, болезнь Вильсона–Коновалова, дефицит a₁-антитрипсина, гликогенозы, галактоземия, врожденный тирозиноз);

гипоксия (циркуляторная, тканевая, субстратная); неоплазмы;

холестаз; обструкция печеночных вен (веноокклюзионная болезнь, синдром Бадда–Киари);

эндокринопатии (гипокортицизм, патология паращитовидных желез); гипо- и дисвитаминозы (Е, D, А).