Патогенез печеночной энцефалопатии и комы.

1. Теория токсического действия аммиака – и сточником аммиака в кишечнике служат в-ва, содержащие азот: распадающиеся белки пищи, некоторые полипептиды, а/к и мочевина, поступившие из крови. Высвобождение аммиака происходит с помощью ферментов - уреаз и аминоацидооксидаз киш. микрофлоры и слизистой киш-ка. 80% аммиака, поступающего из кишечника через портальную вену в печень, превращается в мочевину. Из аммиака, не включенного в орнитиновый цикл, и различных амино- и кетокислот (глутамат, α-кетоглутарат) образуется глутамин. Оба механизма предотвращают попадание токсичного аммиака в общий кровоток. Но при печеночной недостаточности наблюдается ↑аммиака не только в крови, но и в мозговой жидкости. Поступление катионов аммония через ГЭБ в нейроны головного мозга вызывает их энергетическое голодание (аммиак соединяется с α-кетоглутаровой кислотой с образованием глутамина, вследствие этого наблюдается отток α-кетоглутарата из ЦТК, что приводит к ↓ синтеза АТФ) и нарушению f клеток ЦНС.

2.Теория ложных нейротрансмиттеров (transmitto -передаю)–нарушение f печени способствует ↓ а/к с разветвленной цепью - валина, лейцина, изолейцина, к-рые используются как источник энергии, и ↑ ароматических а/к - фенилаланина, тирозина, триптофана (метаболизм их в норме осуществляется в печени, при заболеваниях печени концентрация возрастает в крови и в моче - аминоацидурия). Для перечисленных а/к существует единая транспортная система, и ароматические кислоты используют освободившуюся транспортную систему для проникновения через ГЭБ в мозг, где тормозят ферментную систему, участвующую в синтезе нормальных медиаторов. Снижается синтез дофамина и норадреналина и образуются ложные нейтротрансмиттеры (октопамин, β-фенилэтиламин и др.).

3. Теория усиленной ГАМКергической передачи- при патологии нарушается клиренс ГАМК в печени (ГАМК образуется в реакции декарбоксилирования глутаминовой к-ты). ГАМК накапливается в ткани мозга, оказывая ингибирующий эффект на нейроны, нарушая их f, приводит к печеночной энцефалопатии.

 

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ – хрон. полиэтиологическое прогрессирующее заб-е печени, хар-ся значительным ↓ кол-ва функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой с-мы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Патогенез. В результате прямого действия этиологического фактора и развивающегося иммунного ответа наступает гибель гепатоцитов, могут возникать массивные некрозы паренхимы. На месте погибших клеток спадается ретикулиновый остов и образуется рубец. Сосуды портального тракта приближаются к центральной вене и создаются усл. для перехода крови из печеночной артерии и воротной вены в центральную, минуя синусоиды. Ток крови в обход синусоидных сосудов неповрежденных участков приводит к их ишемии с последующим некрозом. В результате некроза выделяются в-ва, стимулирующие регенерацию печени, образуются узлы регенерации, которые сдавливают сосуды и способствуют еще большему нарушению кровотока. Кроме того, продукты распада гепатоцитов стимулируют восп. р-цию, распространение восп. инфильтратов, в результате чего происходит интенсивное фиброзообразование. Формируются сосудистые анастомозы, благодаря которым кровь, минуя паренхиму долек, поступает сразу в с-му печеночной вены, что приводит к развитию ишемии и

Классификация циррозов печени (по А.С. Логинову):

по этиологии: вирусный, алкогольный, аутоиммунный, токсический, генетически обусловленный, кардиальный, вследствие внутрипеченочного холестаза, криптогенный;

по морфологии: микронодулярный, макронодулярный, смешанный, неполный септальный, билиарный;

в зависимости от стадии печеночной нед-сти: компенсированный, субкомп., декомпенсированный.

ГЕПАТИТЫ -обычно возникают в результате вирусной инф. или интоксикации. Причиной вирусного гепатита м. б. различные вирусы (герпесвирусы, вирусы гепатита, возбудитель желтой лихорадки). Однако развитие тяжелого поражения печени при этих инф. либо непостоянно, либо возникает у пациентов с сопутствующими иммунодефицитами.

Пути передачи вирусов гепатитов B, C, D, G – трансплацентарный, парентеральный, инфицирование (при гемотрансфузиях, гемодиализе, инъекциях, оперативном или стом. лечении в течение последних 6 мес.), половые и тесные бытовые контакты.

Пути передачи вирусов гепатитов A и E – энтеральный (фекально-оральный). Заболевают те, кто контактировал с больным за 15–60 дн. до начала заб-я, проживал в эпидемически неблагополучном районе или там, где наблюдалась групповая заболеваемость с формированием эпидемических очагов.

Хронический гепатит — клинический и патоморфологический синдром, который характеризуется полиэтиологией, а также различной степенью воспаления и гепатоцеллюлярного некроза длительностью более 6 мес. Хр. гепатит проявляется продолжительным ↑ АСТ, АЛТ в сыворотке крови и характерными гистологическими изменениями при биопсии печени.

Основные этиологические ф-ры: вирусы гепатита B,C,D, ауто-АТ, ЦИК, алкоголь, гепатотоксичные лек.

ЭНЗИМОПАТИЧЕСКИЕ ЖЕЛТУХИ

Первичные энзимопатии– при генных дефектах ферментов и белков, обеспечив. метаболизм пигмент. обмена в гепатоцитах.

Синдром Жильбера: Длительное повышение неконьюгированного билирубина в крови. Снижение уровня стеркобилиногена в крови, моче, кале (у отдельных пациентов) Увеличение содержания моноглюкуронида билирубина в желчи.

Синдром Криглера-Найяра: Повышение содержания неконьюгированного билирубина в крови (при типе I).Снижение уровня стеркобилиногена в крови, моче, кале. Значительное увеличение содержания моноглюкуронида билирубина в желчи. Билирубиновая энцефалопатия (при типе I у детей).

Синдром Дабина-Джонсона: ↑ уровня коньюгированного билирубина в крови; ↑ неконьюгированного билирубина в крови (за счет деглюкуронизации в гепатобилиарной с-ме) Желудочно-киш. расстройства.

Синдром Ротора: ↑ коньюгированного билирубина (моноглюкуронид), общих копропорфиринов в моче.

Синдром Ариаса

Приобретенные (вторичные) -нарушения св-в ферментов, участвующих в метаболизме желчных пигментов и синтезе компонентов мембран гепатоцитов. Развиваются вследствие: интоксикации, особенно гепатотропными ядами (этанолом или четыреххлористым углеродом), ЛС (парацетамолом, левомицетином), в-ми для холецистографии; инф. поражений печени (вирусами, бактериями, их эндо- и экзотоксинами); повреждений гепатоцитов АТ, ЦТЛ, макрофагами.

 

ЖЕЛЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. По хим. составу выделяют 3 типа желчных камней: холестериновые, черные пигментные и коричневые пигментные. ХС и черные -формируются гл. обр. в желчном пузыре, коричневые - в желчных протоках.

 

ФАКТОРЫ, ПРИНИМАЮЩИЕ УЧАСТИЕ В ОБРАЗОВАНИИ ХОЛЕСТЕРИНОВЫХ КАМНЕЙ:

Факторы, способствующие насыщению желчи холестерином:

• возраст (с возрастом повышается содержание ХС в желчи);

• пол (женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины). Половые различия связывают с гормональным фоном. Холелитиаз нередко встречается у повторно рожавших. Во время беременности страдает эвакуаторная f желчного пузыря, что в последующем приводит к образованию желчных камней;

• наследственность (риск образ. желчных камней в 2-4 раза >у лиц, родственники к-рых страдают ЖКБ);

• ожирение (увеличивается синтез и экскреция ХС); питание (пища с ↑ ХС, рафинированные у/в);

• лекарства (эстрогены, оральные контрацептивы и др.); болезни печени.

 

Факторы, способствующие осаждению холестерина:

• белки желчи (муцин-гликопротеиновый гель - N-аминопептидаза, иммуноглобулины, фосфолипаза С)

• билирубинаткальция- в центре холестериновых камней находится билирубин, и, по-видимому, кристаллы ХС осаждаются в желчном пузыре на белково-пигментные комплексы.

 

Факторы, приводящие к нарушению основных f желчного пузыря (сокращение, всасывание, секреция). Нарушение опорожнения желчного пузыря наблюдается при метеоризме, беременности, уменьшении чувствительности и числа рецепторов к холецистокинину, метионину=>являются стимуляторами двигательной активности. С возрастом ↓ чувств. рецепторов желчн. пузыря к стимуляторам (холецистокинину). Сократительную f желчн. пузыря ↓ -соматостатин, атропин, желчные к-ты.

 

Факторы, приводящие к нарушению энтерогепатической циркуляции желчных кислот:

заб-я терминального отдела тонкой кишки; тонкой кишки с тяжелым нарушением всасывания (глютеновая энтеропатия), резекция подвздошной кишки; тонкой кишки с нарушением всех основных видов обмена и всасыв. желчных к-т; желчные свищи (способствуют массивной потере желчных кислот).

 

Патогенез формирования холестериновых камней– основные патогенетические факторы: перенасыщение желчи ХС; нарушение коллоидных свойств желчи, повышение образования слизи, осаждение кристаллов холестерина; снижение эвакуаторной f желчного пузыря.

Патогенез формирования пигментных камней:

Черные с оставляют 20-30%, чаще в пожилом возрасте. Состоят в основном из билирубината кальция, фосфата и карбоната кальция без примеси ХС. Образование характерно для хр. гемолиза (насл. сфероцитарная анемия, СКА), имплантации искусственных сердечных клапанов, циррозов печени.

Коричневы е локализуются преимущественно в желчных протоках, содержат билирубинат кальция, пальмитат и стеорат кальция и ХС. Образование связано с инф. (киш.палочка, описторхоз, лямблиоз). Под влиянием глюкуронидазы бактерий происходит деконъюгация прямого билирубина, что приводит к осаждению нерастворимого неконъюгированного билирубина. Коричневые камни обычно образуются выше стриктур или в местах расширения желчных путей.

 

ЖКБ не имеет специф. симптомов. Исключение -желчная колика, приступы связаны с погрешностью в диете, развиваются после обильного приема жареной, острой пищи. Причина- мех. раздражение стенки желчного пузыря и желчных протоков камнем, их перерастяжение. Основной метод DS- УЗИ.
Метаболизм билирубина